Савка І.Г. Встановлення судово-медичних критеріїв переломів коротких трубчастих кісток кисті при травмах тупими предметами за даними клінічних, морфологічних, експериментальних та експертних досліджень : Савка И.Г. Установка судебно-медицинских критериев переломов коротких трубчатых костей кисти при травмах тупыми предметами по данным клинических, морфологических, экспериментальных и экспертных исследований

summary

Основний зміст роботи

У першому розділі наведено огляд сучасної вітчизняної та закордонної літератури з  питань поширеності переломів кісток кисті в клінічній практиці, новітніх методів діагностики цих ушкоджень, їх причин виникнення та наслідків. Описано сучасні дані про структурну організацію кісткової тканини, її типи та біомеханічні властивості. Зазначено, що у зв’язку з труднощами при вилученні біоматеріалу, кістки кисті є одними з небагатьох у скелеті людини, для яких об’єктивні критерії встановлення механізмів їх руйнації залишаються ще не розробленими. Вказано на перевагу комплексних методів дослідження кісткової тканини, які дозволяють дослідити широке коло показників, що об’єктивно характеризують анатомо-структурні особливості кісток.

Другий розділ містить відомості про використаний у роботі матеріал та застосовані методи дослідження.

            Клінічний аналіз умов виникнення та морфологічних особливостей переломів був проведений при вивченні 339 переломів коротких трубчастих  кісток кисті за випадками звернень громадян у  травмпункт Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги впродовж 2000–2001 років. При цьому використовували аналіз анамнезу, вивчення рентгенограм (візуально та за допомогою негатоскопа і лупи), статистичну обробку отриманих результатів.

            Проводячи аналіз, визначали відсоток ушкоджень кісток кисті серед всіх травм опорно-рухового апарату, залежність переломів коротких трубчастих кісток кисті від статі, віку, руки, фаланг кисті та окремих її відділів, діючої сили, лінії перелому, видів зміщень. Таким чином, вивченню та аналізу підлягало 9 показників.

            Зважаючи на те, що виникнення переломів тісно пов’язано з анатомо-структурними особливостями кісток, нами проведено вивчення цих особливостей.

            Так, нами було досліджено 10 правих кистей, вилучених від трупів чоловічої статі віком від 30 до 60 років без кісткової патології. Дослідження анатомо-структурних особливостей проведено на зразках з різних ділянок коротких трубчастих кісток різних відділів кисті.

            Зразки кісток отримували за допомогою розробленого нами пристрою, який запатентовано (деклараційний патент на винахід “Пристрій для отримання зразків кісток” за №62117 А від 15.12.2003р.).            Також під час його розробки отримано два посвідчення на раціоналізаторські пропозиції: “Пристрій для розпилювання коротких трубчастих кісток” за №14/2000 від 28.12.2000р. та “Пристрій для підготовки зразків кісток методом здвоєних фрез” за №9/2001 від 01.11.2001р.

Розроблений нами пристрій складається із станин двох мікротомів, які використовують для виготовлення гістологічних зразків. З них зняті супорти (деталі, що дозволяють плавно ковзати закріпленим на них об’єктам по станині мікротома). Супорти з’єднані один з одним шляхом вбивання металевого штифта в їх пази та розміщені на станині одного мікротома. Електродвигун, що закріплений на них, має можливість плавно рухатися вздовж станини цього мікротома.

            На валику електродвигуна, що обертається, закріплена насадка, на іншому кінці  якої фіксують циркулярну фрезу.

            Другий мікротом ставлять перпендикулярно до першого. Він містить тільки власний гістологічний столик з оснащенням для фіксації об’єкта та зміни його положення.

На цьому пристрої отримують зразки кісток, для чого послідовно виконують наступні операції.  Після очищення свіжих коротких трубчастих кісток кисті механічним способом від м’яких тканин, одну з них вставляють у стисний пристрій столика другого мікротома; об’єкт фіксують затискачем і за допомогою регулювальних гвинтів положення столика задають висоту розташування кістки на рівні фрези й одночасно встановлюють рівень та площину перерізу кістки відносно її поздовжньої осі; взявши ручки супортів, плавним рухом переміщують увімкнутий електродвигун по станині першого мікротома в напрямку обертів фрези (зліва направо), розпилюючи коротку трубчасту кістку. Потім на кістці через необхідний інтервал роблять помітку і процедуру повторюють, отримуючи таким чином зразок короткої трубчастої кістки для подальших морфологічних досліджень.

Таким чином, із 190 трубчастих кісток кисті нами було отримано 570 кісткових зразків, які в подальшому були досліджені за допомогою розробленого нами та запатентованого способу комплексного дослідження кісток (деклараційний патент на винахід “Спосіб комплексного дослідження кісток” за №42489 А від 15.10.2001р., посвідчення на раціоналізаторську пропозицію “Спосіб комплексного дослідження фізичних властивостей кісток” за №27/03 від 10.04.2003р.), суть якого полягала в наступному.

            З очищених свіжих коротких трубчастих кісток кисті за допомогою штангенциркуля знімали серію метричних вимірів,  реєструючи найбільшу довжину кістки, висоту і ширину голівки, висоту та ширину тіла в середній третині, висоту і ширину основи, довжину голівки, основи та тіла. Після зняття з них метричних характеристик та окістя, за допомогою вищеописаного пристрою проводили розпили різних відділів кісток (від голівки до основи). Кісткові зразки після цього маркували із зазначенням поверхонь і сторін. Зразки з однієї кістки укладали в ряд на білому папері протилежними  поверхнями доверху і за допомогою штангенциркуля вимірювали товщину компактної речовини (Т_к) на різних рівнях досліджуваних кісток та вираховували медулярний показник (МП). Потім ці ж зразки досліджували  в чотирьох станах, що послідовно змінюються: нативному, з видаленими залишками рідких фракцій, зневодненому і з видаленою органікою, і шляхом співвідношення та комбінації отримуваних у процесі даних за допомогою формул вираховували ще сім об’ємно-масових показників кісткової тканини: об’єм пор твердого матриксу, об’єм органічної частини, об’єм мінеральної частини, густину мінеральної частини, густину органічної частини, відносний за масою вміст мінеральної речовини і значення загальної густини  кістки.

            Взагалі отримували 19 параметрів, що складалися із 12 метричних та 7 об’ємно-масових показників.

            Під час виконання цього розділу вимірювали штангенциркулем метричні показники, зважували кісткові зразки на аналітичних вагах ВЛР-200, центрифугували їх, спалювали в муфельній печі СНОЛ-1100, висушували на спиртовій горілці, а також використовували такі реактиви: спирт, ефір, ортоксилол.

            Вивчення умов і закономірностей виникнення переломів трубчастих кісток кисті в експерименті було проведено на 24 кистях біоманекенів із подальшим їх описом. Для цього було створено умови, які б максимально наближалися до зажиттєвих під час отримання травми. Відтворенню підлягали два основних типи виникнення переломів п’ясткових кісток та основних фаланг: прямий (у місці прикладання сили) та конструкційний (на віддалі від місця прикладання сили). При відтворенні прямого механізму удари наносили під прямим кутом у середню частину діафізів, поперечно до поздовжньої осі кісток, а при відтворенні конструкційних переломів - по голівках п’ясткових кісток при зібраній у кулак кисті в напрямку, паралельному їх поздовжній осі. Як травмуючий засіб використовували найбільш поширені в побуті предмети, від яких виникали такі переломи – тупий предмет (ТП) із циліндричною поверхнею, тупі предмети з обмеженою та необмеженою плоскими поверхнями. При цьому було виділено та досліджено такі ознаки ділянок переломів, як рівність та зіставлення країв, наявність додаткових тріщин, викришувань компактної речовини,  додаткових кісткових осколків і фрагментів, скошеності країв, зубоподібних виступів. Загальна кількість кісток, що підлягали моделюванню, склала 120, з них із переломами – 30, а виділених ознак - 6. 

            З метою вивчення морфологічних особливостей площини переломів кісток кисті було проведено дослідження 38 судово-медичних експертних випадків із переломами кісток кисті з детальним їх описом та статистичною обробкою.

            При цьому, до вищеописаних морфологічних ознак переломів додатково включали такі 4 стереомікроскопічні ознаки, як рівність, хвилястість, зазубреність та наявність гребінців по ходу лінії перелому.

            При виконанні цих розділів використовували макроскопічні візуальні методи дослідження, а також стереомікроскопічні за допомогою стереомікроскопа МБС-1.

            Таким чином, загальна кількість вивчених показників склала 38. Із них 9 показників характеризують клінічні випадки з переломами кісток кисті, 19 параметрів висвітлюють анатомо-структурні особливості основних відділів коротких трубчастих кісток кисті, 6 ознак розкривають морфологічні особливості ділянки їх переломів, а 4 ознаки доповнюють стереомікроскопічну картину площини даних переломів.

            Всі отримані результати обробляли за допомогою статистичних програм “Exel-2000”, “Quattro Pro”, “Statistica-6” з використанням методів вирахування середньо-арифметичної, середньо-арифметичної похибки, максимальних та мінімальних значень за результатами вимірювань, довірчого інтервалу, величини кореляційних зв’язків.

            Третій розділ присвячено клінічному аналізу 339 випадків переломів коротких трубчастих кісток кисті в судово-медичному аспекті. При цьому встановлено,  що переломи кісток кисті становлять від 13,8 до 15,7% усіх травм кістково-суглобового апарату та відмічено зростання кількості переломів кісток кисті за останні роки.

Проведене дослідження клінічних даних вказує на наявність залежності між умовами виникнення переломів коротких трубчастих кісток кисті та їх локалізацією, морфологією і характером.

            Так, переломи кісток кисті частіше всього трапляються в осіб віком 16-30 років чоловічої статі, при цьому права кисть ушкоджується частіше за ліву з переважним травмуванням кінцевих фаланг та п’ясткових кісток. Зони руйнації при цьому охоплюють ділянку тіла, основи та шийки п’ясткових кісток, тіла, основи та голівки основних і середніх фаланг, тіла та голівки кінцевих фаланг.