Буздуган Я.М. Правові та організаційні основи фінансового забезпечення охорони здоров\'я в Україні

summary

У вступі обґрунтовано вибір теми, її актуальність та ступінь дослідження; наголошено на зв’язку роботи з науковими планами та програмами; окреслено мету та основні завдання, об’єкт, предмет дослідження; вказано на його наукову новизну, теоретичне та практичне значення; визначено основні методологічні засади роботи, наведено інформацію про апробацію її результатів, а також висвітлено положення, що виносяться на захист.

Розділ І. «Теоретико-правові основи фінансового забезпечення охорони здоров’я» містить чотири підрозділи, які присвячені загально теоретичним питанням визначення понять та окреслення специфічних ознак, досліджено правові та організаційні основи фінансового забезпечення охорони здоров’я в історичному та міжнародному аспектах.

У підрозділі 1.1. «До питання історії дослідження правових та організаційних основ фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні» автором проведено аналіз архівних документів, наукових праць присвячених дослідженню правових та організаційних основ фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні на різних етапах еволюції. Окреслено 3 періоди: дорадянський, радянський і пострадянський, на основі чого зроблено висновок, що у дорадянський період фактично було створено багатоканальний механізм фінансування галузі. Автором з’ясовано, що прийнятий у 1912 році Державною Думою Закон «Про соціальне страхування на випадок хвороби» поклав початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні. Цей закон надав поняттю «лікарняні каси» нормативну основу і затвердив їх статут. Дисертант акцентує на тому, що інтереси народного здоров’я мали суттєве значення в діяльності громадських організацій, де провідне місце належало благодійним медичним товариствам, а добродійність спрямована на підтримку груп підвищеного ризику була одним з першочергових і найважливіших завдань суспільства. Кожний медичний заклад дореволюційної України отримував благодійні кошти, які спрямовував на безкоштовну медичну допомогу.

За роки перебування України у складі Союзу РСР було встановлено абсолютну державну монополію та бюджетне фінансування охорони здоров’я, досвід багатоканального фінансування не використовувався і був, по суті, втраченим, що привело до негативних наслідків в галузі охорони здоров’я сьогодні.

У підрозділі 1.2. «Охорона здоров’я та медичні послуги в системі суспільних благ» автором  показано місце охорони здоров’я і медичних послуг в системі суспільних благ. Наголошено, що людське здоров’я є незаперечним  благом, яке забезпечує цінність життя, його повнокровність і тривалість.

Здоров’я не можна розглядати лише як нормальну функцію організму при відсутності проявів захворювання. Це категорія не лише біологічна, але й соціальна. Важливим показником здоров’я є здатність людини найбільш ефективно використати свої біологічні можливості для реалізації соціальних функцій, а суспільне здоров’я – це не просто сумарний показник, який відображає статистичну картину розподілу населення за різними групами здоров’я, і навіть не просто медичне поняття. Суспільне здоров’я значною мірою є соціально-політичною та економічною категорією, об’єктом соціальної політики.

Автор дійшов висновку, що медична послуга не є чистим суспільним благом і не може бути забезпечена лише за рахунок держави, в зв’язку з цим, автор обґрунтовує думку щодо необхідності багатоканального фінансування з позиції сучасних наукових теорій: теорії суспільних благ; теорії людського капіталу та інвестицій у людину.

Охорону здоров’я визначено як галузь невиробничої сфери, що надає медичні послуги, які виступають нематеріальними благами, як структурний підрозділ суспільного виробництва, функціональна роль якого полягає у наданні суспільству споживчої вартості у вигляді як індивідуального здоров’я так і здоров’я суспільства в цілому.

У підрозділі 1.3. «Поняття, принципи, правові форми фінансового  забезпечення охорони здоров’я в Україні» проаналізовано поняття фінансового забезпечення з погляду вчених, юристів-фінансистів та економістів-фінансистів. Автор поділяє позицію науковців і робить висновок, що фінансове забезпечення - це метод фінансового механізму, з допомогою якого формують, розподіляють та використовують фонди грошових коштів і який характеризує зміст впливу фінансів на різні аспекти розвитку суспільства. А фінансове забезпечення охорони здоров'я – це  метод фінансового механізму, що визначає принципи, джерела і форми фінансування суб'єктів господарювання, діяльність яких спрямована на охорону, збереження, зміцнення та відновлення здоров'я громадян.

Підтвердженням обґрунтованості такого висновку є те, що в міжнародно-правовому контексті кроки у напрямі реалізації права на медико-санітарну допомогу повинні передбачати як «охоронні» (профілактичні) елементи (зменшення рівня мертвонароджуваності, профілактика, лікування та контроль епідемічних, ендемічних, професійних та інших захворювань), так і «елементи допомоги» (створення умов, які б гарантували повне медичне обслуговування та догляд у випадку загострення хвороби або нещасного випадку). Завданням сучасної медицини є не лише лікування хворих, а запобігання хворобам і збереження здоров’я населення.

Автором зазначається, що фінансове забезпечення охорони здоров’я не може бути реалізоване без відповідного правового механізму і визначає його поняття та розробляє модель правового механізму фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні. Обґрунтовує позицію, що основними правовими формами фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні є: бюджетне фінансування, добровільне медичне страхування, самофінансування, благодійництво, інвестування і кредитування.

У процесі наукового дослідження автором вивчено систему  принципів бюджетного фінансування і дано їм детальну характеристику. Дисертант наголошує, що недотримання принципів бюджетного фінансування призводить до ускладнень функціонування досліджуваної галузі і впливає на якість медичного обслуговування населення.

У підрозділі 1.4. «Зарубіжний досвід фінансового забезпечення охорони здоров’я: правові та організаційні основи» автором детально проаналізовано стан фінансового забезпечення охорони здоров’я у США, країнах ЄС (Франція, Німеччина, Великобританія) і колишнього радянського табору (Росія, Латвія), зроблено відповідні висновки щодо можливості використання досвіду цих країн в Україні.

Досліджено, що світова практика виробила три основні моделі фінансування медицини: бюджетна (державна), згідно якої на державний сектор припадає переважна частина витрат на утримання установ охорони здоров’я. Платна (приватна) модель фінансування створює елементи конкуренції на ринку медичних послуг. Страхова (змішана) модель фінансування (модель Бісмарка), що забезпечує підтримку сфери охорони здоров'я за рахунок трьох джерел: внесків підприємницьких структур, працівників і держави.

Дисертант дійшов висновку, що ідеальних моделей фінансового забезпечення охорони здоров’я не існує, кожному варіантові притаманні свої переваги і недоліки. Як правило, в одній системі використовується кілька підходів, що дозволяє компенсувати недоліки окремих моделей і поєднати їх переваги.

Розділ ІІ. «Правовий механізм фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні» складається з трьох підрозділі, в яких досліджено   правовий режим кошторисно-бюджетного фінансування та акцентовано увагу на альтернативних джерелах фінансового забезпечення галузі.

У підрозділі 2.1. «Правовий режим кошторисно-бюджетного фінансування охорони здоров’я» досліджується кошторисно-бюджетне фінансування, кошторис розглядається як основний фінансовий план бюджетної установи, як акт управлінської діяльності, як правовий акт.

Аналізуючи динаміку видатків Державного бюджету України на охорону здоров’я у розрізі кодів економічної класифікації за 2001-2008 рр., автор вказує на  те, що за даний період майже на 50% зменшились обсяги витрат на закупівлю медикаментів і перев’язувальних матеріалів, скоротились видатки на харчування.

Аналіз структури видатків Державного бюджету України на охорону здоров’я за функціональною ознакою в 2001-2008 рр. дав змогу зробити висновок, що за цей період особливо помітним є зростання видатків державного бюджету на фінансування санітарно-профілактичних та протиепідемічних заходів.

Аналізуючи видатки Державного бюджету України на охорону здоров’я за відомчою класифікацією, автором встановлено, що  фінансування відомчих закладів охорони здоров’я з державного бюджету займає відчутну частку його відповідних витрат. Значні обсяги фінансових ресурсів для формування основних засобів відомчих медичних закладів часто використовуються для придбання високотехнологічного обладнання, що призначене для надання вузькоспеціалізованої медичної допомоги. Дисертант вважає, що ефективність використання такого обладнання є низькою, так як кількість громадян, яким надано право користуватися послугами цих установ обмежена.

Аналіз видатків на охорону здоров'я у розрізі бюджетів  різних рівнів дає підстави автору зробити висновок, що виділені асигнування не повністю відповідають потребам галузі, використовуються з низькою економічною ефективністю, тому не дозволяють підвищити якість та доступність медичної допомоги населенню.

Дисертант зауважує, що суттєвою проблемою в галузі охорони здоров'я залишається низький рівень заробітної плати працівників медичних закладів. Спостерігається негативна тенденція зниження рівня середньої заробітної плати працівників закладів охорони здоров'я щодо відповідного показника в промисловості. Крім того, система заробітної плати працівників закладів охорони здоров'я характеризується відсутністю оптимальних міжпосадових співвідношень, що не дозволяє зняти напругу у колективах галузі. У процесі дослідження автором з’ясовано, що запровадження умов оплати праці на основі Єдиної тарифної сітки з 1 вересня 2005 р. дозволило лише частково врегулювати міжпосадові співвідношення в оплаті праці деяких категорій працівників, а пропозиції Міністерства охорони здоров’я України щодо покращення соціального стану медичних кадрів залишаються без уваги.

У підрозділі 2.2. «Альтернативні джерела фінансового забезпечення охорони здоров’я та їх правове регулювання»  автор розглядає сутність платних послуг в охороні здоров’я, обґрунтовує необхідність законодавчого врегулювання надання платних послуг в державних і комунальних закладах охорони здоров’я. На думку дисертанта, платні медичні послуги – це один із засобів реформування галузі. При цьому автор наголошує, що основною метою надання платних послуг має бути не одержання прибутку, а подальший розвиток національної охорони здоров’я.

На думку автора, Конституційний Суд України підійшов до тлумачення частини третьої ст. 49 Основного Закону, не врахував­ши інших статей, особливо ст. 95, де йдеться про те, що виключно Законом про Держав­ний бюджет України визначаються будь-які видат­ки держави на загальносуспільні потреби, розмір і цільове спрямування цих видатків. Тобто вже в самому Основному Законі України між статтями 49 і 95 існують протиріччя.

Дисертант вважає, що прийняте рішення Конституційним Судом України тягне за собою низку нега­тивних наслідків, а саме:

— створює значні перешкоди на шляху ре­формування системи охорони здоров'я, основні напрями якого визначені в Концепції розвитку охорони здоров'я населення України;

— робить недоступними для громадян багато видів медичної допомоги через існуючу не­відповідність між потребою населення в основних видах медичної допомоги та її ресурсним забезпе­ченням;

— заподіює моральні збитки працівникам охо­рони здоров'я, зумовлені низьким рівнем оплати праці та відсутністю умов для надання хворим гро­мадянам медичної допомоги на належному рівні:

— вилучення з доходної частини кошторисів бюджетних закладів охорони здоров'я власних надходжень вимагає перегляду обсягів асигнувань на охорону здоров'я із бюджетів у бік їх збільшення;

— стає перешкодою в розвитку ринкових принципів у галузі охорони здоров'я;

в умовах обмеженого бюджетного фінансу­вання і заборони залучення коштів населення, різко зменшується доступність медичної допомоги та її якість, що загрожує безпеці нації.

Автор наголошує, що одним із результатів усвідомлення необхідності фінансової підтримки галузі стало збільшення кількості благодійних об’єднань медичного спрямування. У багатьох регіонах України вже є досвід створення лікарняних кас та певні результати їх діяльності. За даними Міністерства охорони здоров'я України, за період з 2001 по 2007 рік кількість лікарняних кас зросла більш ніж у два рази.

На основі аналізу діяльності функціонуючих лікарняних кас встановлено, що вони створюються не при закладах охорони здоров'я, а як самостійні структури. Щодо організаційно-правової форми, то лікарняні каси створені як членські благодійні організації, або як громадські об'єднання, відповідно до Законів України «Про благодійництво та благодійні організації» та «Про об'єднання громадян». Водночас перед ними постають проблеми найбільш ефективної організації власної діяльності з надання відчутної, постійної фінансової допомоги закладам охорони здоров’я та особам, які найбільше її потребують, контролю за використанням благодійних коштів.

Дисертант вважає, що діяльність вищезазначених інституцій сприятиме ефективному використанню фінансових ресурсів, оскільки до контролю залучаються члени лікарняних кас, що підвищує його результативність та забезпечує цільове спрямування наявних коштів. Ухвалення Закону України «Про лікарняні каси» може удосконалити їх діяльність.

У підрозділі 2.3. «Правове забезпечення медичного страхування і його місце в системі фінансового забезпечення охорони здоров’я» автор аналізує стан добровільного медичного страхування, визначає перспективи та шляхи його розвитку, також обґрунтовує необхідність запровадження обов’язкового медичного страхування. Дисертант вважає, що добровільне медичне страхування доступне не для кожного українця через високу вартість страхових послуг. Саме цей фактор пояснює непопулярність і недостатній розвиток добровільного медичного страхування в більшості регіонів України. На думку дисертанта, добровільне медичне страхування потрібно розвивати як доповнення до обов’язкової його форми.

Враховуючи переваги та недоліки різних моделей медичного страхування та національні особливості України, погоджуючись з думкою багатьох науковців, автор констатує, що для нашої держави неприйнятною  є модель за концепцією цивільно-правового  обов’язкового медичного страхування, яка передбачає наявність конкурентного страхового ринку, стабільної економічної ситуації, налагодженого державного механізму, незалежної судової системи.

Дисертант надає перевагу законопроектам «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» від 27.11.2007р., від 18.12.2007р. та «Про внесення змін до деяких законів України (щодо запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування)» від 8.01.2008 року.

Розділ ІІІ. «Шляхи удосконалення правових та організаційний основ фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні» складається з трьох підрозділів, які присвячено вивченню чинників, що впливають на ефективність фінансового забезпечення охорони здоров’я та розробці пропозицій щодо вдосконалення норм законодавства, які регулюють фінансове забезпечення охорони здоров’я в Україні. Автором запропоновано концепцію оптимізації джерел фінансового забезпечення охорони здоров’я через створення «Фонду народного здоров’я», а також визначено стратегію поступового впровадження системи обов’язкового медичного страхування.

У підрозділі 3.1. «Характеристика чинників ефективності фінансового забезпечення охорони здоров’я  в Україні» розглянуто і охарактеризовано чинники, які мають вагомий вплив на ефективність фінансового забезпечення охорони здоров’я. Мова йде про організаційні, економічні, політичні, соціально-психологічні та морально-ідеологічні чинники, які у своїй взаємодії різнопланово впливають на рівень ефективності фінансового забезпечення охорони здоров’я.

На основі узагальнення матеріалів практичної діяльності закладів охорони здоров’я, спеціальної літератури та інших офіційних даних, автор дійшов висновку, що негативними чинниками, які впливають на стан фінансового забезпечення охорони здоров’я є недосконале законодавство, неефективний механізм його реалізації, неефективне управління бюджетними коштами, корупція, недостатня юридична відповідальність, низькі доходи більшості населення України, невиправдано високі ціни на медикаменти, невиконання норм законодавства щодо працевлаштування інвалідів, відсутність стимулюючих факторів для розвитку жіночого підприємництва, стан навколишнього середовища, байдужість громадян до власного здоров’я та якість надання медичних послуг.

Закінчується підрозділ обґрунтуванням висновку про те, що з метою усунення або ж  мінімізації негативних чинників необхідно вдосконалити норми законодавства, які регулюють фінансове забезпечення охорони здоров’я, посилити відповідальність за порушення норм законодавства, які безпосередньо чи опосередковано стосуються охорони здоров’я, розширити асортимент та покращити якість медичних препаратів вітчизняного виробництва і якість медичного обслуговування, створити умови для розвитку підприємництва, покращення стану навколишнього середовища.     

У підрозділі 3.2. «Удосконалення норм законодавства, що регулюють фінансове забезпечення охорони здоров’я в Україні» автором проведено аналіз норм галузевого законодавства, на основі чого зроблено висновок, що для покращення фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні необхідно створити цілий ряд додаткових правових та організаційних умов, сприятливе політичне та правове середовище.

У підрозділі сформульовано пропозиції щодо створення «Фонду народного здоров’я», окреслено джерела його наповнення та напрями використання коштів.

Джерелами формування доходів «Фонду народного здоров’я» можуть бути :

податок з доходів фізичних осіб, які займаються приватною медичною практикою;

податок на прибуток підприємств, установ, організацій, які виготовляють медичну, фармацевтичну продукцію, устаткування, надають платні медичні послуги;

25% від акцизного збору на алкогольні напої і тютюнові вироби;

25% податку з власників транспортних засобів та інших самохідних машин і механізмів;

плата за послуги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, в т. ч. освітні послуги;

плата за видачу ліцензій на заняття приватною медичною і фармацевтичною практикою;

плата за використання земель оздоровчого призначення;

курортний збір;

штраф за забруднення навколишнього середовища;

штрафи, які накладає санітарно-епідеміологічна служба;

штраф за керування автомобілем у нетверезому стані;

штраф за порушення правової норми, що забезпечує працевлаштування інвалідів;

штраф за куріння в громадських місцях;

благодійні внески;

збір у «Фонд народного здоров’я» у розмірі 1% від доходів фізичних осіб та 1% від прибутку юридичних осіб.

За рахунок «Фонду народного здоров’я» забезпечити гарантований обсяг медичної допомоги, в тому числі медикаментозне забезпечення і харчування.

Автором запропоновано ряд заходів щодо реформування бюджетного фінансування закладів охорони здоров'я, надання платних медичних послуг, розвитку медичного страхування, приватної медицини і благодійної діяльності.

Обґрунтовано висновок, що формування проектів більшості цільових програм медичного спрямування здійснюється  на безальтернативних засадах без проведення державної  експертизи.

 У підрозділі 3.3. «Фінансовий контроль за використанням коштів в галузі охорони здоров’я та правові шляхи його реалізації» автор зауважує, що для впорядкування процесу формування та використання фінансових  ресурсів в галузі охорони здоров’я  необхідно удосконалити фінансовий контроль, що здійснюється як на рівні держави, так і на рівні окремих регіонів, та врегулювати його нормативно-правове забезпечення.

Автор вважає, що для     підвищення     ефективності     фінансового     контролю     за формуванням  та  використанням  фінансових ресурсів  закладів     охорони здоров'я необхідно:

прийняти Закон України  "Про фінансовий контроль в Україні";

встановити системний обмін інформацією між контролюючими органами;

забезпечити проведення аналізу ефективності використання фінансових ресурсів охорони здоров'я , виявляти порушення та фактори, що їх спричиняють;

розвивати внутрішній фінансовий контроль, який проявляється через діяльність спеціально створених комісій з представників установ охорони здоров'я.

розвивати громадський фінансовий контроль в галузі охорони здоров’я.