Матеріали та методи дослідження. В основу даної роботи покладено аналіз результатів оперативного лікування 199 пацієнтів з переломами та несправжніми суглобами ЧПК кисті, які протягом шестирічного періоду з 1999 по 2005 роки знаходилися на лікуванні у відділі мікрохірургії і реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ "Інституту травматології та ортопедії Академії медичних наук України" (м. Київ), а також у відділі мікрохірургії кисті Інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.
В процесі роботи був розроблений диференційований алгоритмічний підхід до вибору тактики хірургічного лікування хворих із переломами та псевдоартрозами ЧПК, який був застосований в лікуванні 78 хворих, що склали основну групу. Ретроспективно були проаналізовані результати лікування 121 хворого, яким проводилось оперативне лікування за традиційними методиками – контрольна група. Вік пацієнтів знаходився в діапазоні від 14 до 60 років, в середньому 28+8 років. Чоловіки травмувалися достовірно частіше (p<0,001), ніж жінки – 180 (90,5%) і 19 (9,5%) випадків відповідно.
Ушкодження ЧПК на правій кисті мали 123 (61,8%) хворих, на лівій – 76 (38,2%). Нещасні випадки у побуті – 165 (82,9%), на виробництві – 16 (8,0%), спортивні травми – 17 (8,5%), дорожньо-транспортні події – 1 випадок.
За давністю травми пацієнти були поділені на п’ять груп. Групу свіжих переломів (до 3 днів з моменту травми) становило 5 (2,5%) хворих, несвіжих (від 3 днів до 3 тижнів) – 10 (5%), застарілих (від 3 тижнів до 3 місяців) – 17 (8,5%), переломів зі сповільненою консолідацією (від 3 до 6 місяців) – 28 (14,1%) і найбільшу групу становили пацієнти з несправжніми суглобами (більше 6 місяців після травми) – 139 хворих (69,8%). Дегенеративні ураження супроводжували псевдоартрози ЧПК у 13,5 % випадків.
За даними анамнезу оцінювались вид, механізм і давність травми, проведене лікування та його адекватність.
Під час аналізу результатів клінічної діагностики було кількісно оцінено ступінь і локалізацію болю, обсяг рухів, силу циліндричного захвату, втомлюваність кисті та вплив ураження на професійну або спортивну придатність. Для виявлення нестабільності тих чи інших ланок кистьового суглоба застосовували провокаційні тести.
За результатами рентгенологічного обстеження виявляли наявність перелому чи псевдоартрозу ЧПК, визначали локалізацію, напрямок лінії перелому, наявність зміщень, дистрофічних змін уламків, виду та ступеню нестабільності кистьового суглоба.
Магнітно-резонансні дослідження (МРТ) проведені у 21 пацієнта на томографі “MAGNETOM VISION plus H-RP VB33G” науково-практичного центру “Здоров’я літніх людей” МОЗ України (м. Київ), потужністю в 1,0 тесла. Томографічні послідовності виконувались в коронарних, сагітальних та аксіальних проекціях в режимах Т1, Т2 та STIR.
Для оцінки інформативності ультрасонографічного дослідження (УСГ) був обстежений 41 пацієнт із псевдоартрозами ЧПК. Дослідження проводили на апараті “Siemens-Sonoline 3500” з мультичастотним лінійним датчиком у режимі “кисть-зап’ясток”. Кількісно оцінено такі ознаки як порушення цілості кортикального шару долонної поверхні ЧПК, наявність ділянки між фрагментами, прозорої для ультразвукових хвиль, наявність характерної “сходинки” по долонній поверхні кортикального шару ЧПК при переломі зі зміщенням, а по тильній – дегенеративні кістково-хрящеві розростання.
З метою дослідження варіантів кровопостачання ЧПК проведені експериментальні анатомічні дослідження на 18 трупах (20 кистей). Виконували ангіографію зап’ястка та препарування контрастованих судин зап’ястку. Методика ангіографії судин на анатомічних препаратах верхніх кінцівок людини полягала в наступному. Променева та ліктьова артерії виділялися в нижній третині передпліччя. В променеву артерію вводилася товста голка, на рівні якої на артерію накладалася лігатура. Після цього кисть перфузувалася сумішшю свинцевого сурику з клеєм БФ-6 в об’ємному співвідношенні 1:10, доки контрастна речовина не з’являлася в ліктьовій артерії і остання перев’язувалася. Після припинення ретроградного току по ліктьовій артерії, в променеву додавалося ще декілька мілілітрів суміші до появи відчутного опору. Лігатура накладалася дещо дистальніше голки і остання видалялася з артерії. Після ушивання ран проводилася рентгенографія в тильно-волярній напівкосій та боковій проекціях.
Для візуального відстеження ходу судин виконувався циркулярний розтин шкіри в нижній третині передпліччя, контрастувалися судини за вищеописаною методикою, панчохоподібно сепарувалася шкіра до зап’ястка та виділяли судини в ділянці ЧПК. Об’ємний кровотік розраховувався за формулою Пуазейля.
де Q – об‘ємний тік рідини, K – густина рідини, P – градієнт тиску, r – радіус судини, l – довжина судини
Дані оброблені з використанням методів варіаційної статистики. Оцінку достовірності відмінностей проводилась за критеріями Стьюдента (t) і Хи-квадрат (χ2).
Результати дослідження. Аналіз клінічної симптоматики дозволив виявити патологію ЧПК в усіх випадках, і хоч клінічно деталізувати локалізацію перелому або псевдоартрозу ЧПК не вдається, перехід симптоматики від локалізованої (“човноподібної”) до розповсюдженої (загальносуглобової) може достовірно свідчити про наявність зміщення між уламками, аваскулярного некрозу, нестабільності та дегенеративно-дистрофічних змін у кистьовому суглобі. Значну ефективність у виявленні патології ЧПК продемонстрував тест Watson, інші проаналізовані тести виявляли порівняну низьку чутливість. Обмеження об’єму рухів, сили кисті та її втомлюваність достовірно співвідносилися зі збільшенням терміну з моменту травми та приєднанні дегенеративно-дистрофічних уражень.
За даними анамнезу встановлено, що в більшості випадків пацієнти травмувалися при падінні, з упором кисті та її перерозгинанням, причому кисть перебувала у положенні крайньої пронації (44,7% хворих). Після отримання травми 72 (36,2%) хворих по медичну допомогу не звертались. Основна частина (127 – 63,8%) хворих звернулась по первинну медичну допомогу в травматологічні заклади, проте лише у 80 з них (63,0%) був констатований перелом ЧПК.
Проаналізовані основні діагностичні та лікувальні помилки, серед яких переважали: відсутність рентгенологічного обстеження (19,6%), його неадекватність або недооцінка (17,1%), неадекватна гіпсова пов’язка як за формою (13,6%), так і за термінами іммобілізації (9,5%).
За допомогою рентгенологічного обстеження було виявлено перелом чи псевдоартроз у 195 (98,0%) хворих. Рентгенограми решти 4 хворих не містили переконливих ознак патології, а порушення цілості ЧПК було підтверджено при МРТ-дослідженні та інтраопераційно.
Співставлення даних рентгенографій у різних проекціях дозволило розподілити переломи та псевдоартрози ЧПК відповідно до найбільш вживаних класифікацій. За частотою переважали переломи тіла ЧПК (85,4%) та поперечний характер лінії перелому чи псевдоартрозу (76,4%). Зміщення по ширині до 1,5-2 мм з утворенням характерної сходинки було одним із абсолютних показань до оперативного лікування і відмічалось у 72 (36,2%) пацієнтів. Згинальна установка дистального відділу ЧПК відмічалась нерідко і супроводжувала переломи та псевдоартрози у 93 (46,7%) пацієнтів. Ознаки артрозних змін різного ступеня виразності супроводжували псевдоартрози ЧПК у 47 (23,6%) пацієнтів. На основі рентгенологічного методу діагностики, діагноз асептичного некрозу проксимального фрагмента ЧПК було встановлено 43 (21,6%) пацієнтам.
При ретельному обстеженні 41 хворого з псевдоартрозами ЧПК методом УСГ–діагностики зміни контуру долонної поверхні ЧПК виявлено в усіх пацієнтів (100%), проте інші ознаки проявлялися рідше і не були постійними.
Діагностична цінність МРТ-дослідження була досить високою. При всіх 21 магнітно-резонансних обстеженнях було виявлено достовірні ознаки псевдоартрозів ЧПК, до того ж у 4 хворих вони були візуалізовані вперше. Щодо чутливості різних режимів МРТ, то саме для виявлення факту псевдоартрозу більш інформативними виявились Т2 зважені томографічні послідовності (у всіх 21 пацієнтів). Водночас, Т1 зважений режим представляв місце перелому більш структурно, з певними особливостями конфігурації міжфрагментарної лінії (площини). Одна з важливих особливостей МРТ-дослідження є здатність виявлення аваскулярного некрозу кістки (АВН) фрагментів ЧПК. За даними МРТ, у 8 хворих підтверджено попередньо виявлені рентгенологічним методом ознаки АВН ЧПК, а у 3 пацієнтів вони відмічені вперше.
Запропоновано робочу класифікацію АВН фрагментів ЧПК, яка базується на поєднанні рентгенологічних та МРТ даних про особливості АВН та ступінь дезорганізації кистьового суглобу, яка дозволяє диференційовано підходити до лікування хворих. Важливою інформацією, яку надає МРТ-дослідження, є можливість відстежити зміну взаєморозташувань кісток зап’ястка в умовах псевдоартрозу та нестабільності ЧПК.
Експериментальна частина. Дотепер кровопостачання ЧПК неодноразово вивчалося в експериментах. У колі хірургів кисті продовжуються дискусії навколо долонного та дорзального оперативних підходів. Каменем зіткнення стають особливості кровопостачання кістки. Загальноприйнятими є стереотипи неминучості ятрогенного порушення кровопостачання при підході з дорзального боку внаслідок деваскуляризації ЧПК.
Нами проведені експериментальні дослідження на анатомічних препаратах: Виконували рентгеноангіографію кисті та препарування контрастованих судин зап’ястку. Було здійснено рентгенометричний аналіз, який дозволив опосередковано простежити рівень об’ємного кровотоку по групах власних судин ЧПК. Виходячи з середнього діаметру груп судин, відповідно закону Пуазейля, оцінено об’ємний кровотік по судинах ЧПК.
В результаті досліджень виявлено, що до ЧПК сходяться артерії декількох груп. Судини, які безпосередньо кровопостачають ЧПК, утворювалися в зоні, яка розповсюджувалася на 1,5-2 см у дистальному напрямку від місця відгалуження поверхневої долонної гілки променевої артерії.
Враховуючи термінологічну невизначеність дрібних судин, які кровопостачають ЧПК, в існуючих анатомічних класифікаціях, ми називали групу судин за місцем їх прямування. При цьому ми виділяли: 1) дорзальну групу судин – судини, що підходили до ЧПК з тилу в середній третині (в проксимальній та дистальній третинах з тилу судини до кістки не підходили); 2) бічно-долонну групу судин – гілки, що підходили до середньої бічно-долонної ділянки кістки; 3) проксимальні та 4) дистальні долонні групи судин – термінологічно відповідають ділянкам входження в ЧПК.
У результаті досліджень було встановлено, що судинні гілки, які підходять до ЧПК кисті, мають різний ступінь варіабельності анатомічного розташування та частоти їх виявлення.
Найбільшою за середнім сумарним діаметром, а також найчисельнішою з усіх чотирьох груп виявилася бічно-долонна група артерій (65%). Ці гілки досить непостійні за місцем відгалуження від основних стовбурів. Для судин цієї групи однаковим було лише місце входження в ЧПК, однак місце відгалуження від основних стовбурів і пов’язані з ними варіанти розгалуження кінцевих гілочок дещо різнилися і визначалися двома варіантами.У 8 (40%) випадках ця група судин брала початок безпосередньо від променевої артерії, у 5 (25%) – від поверхневої долонної гілки променевої артерії. В обох випадках судини відходили від основної артерії через 1,5-2 см після точки розгалуження поверхневої долонної гілки від променевої артерії.
Варіанти розгалуження судин бічно-долонної групи полягали в тому, що у випадках, коли вони починалися від поверхневої долонної гілки променевої артерії, безпосередньо від цієї артерії впорядковано відходили дуже дрібні й короткі гілочки, які прямували до місця входження на ЧПК, де й пенетрували її. У другому варіанті, коли ця група судин брала початок безпосередньо від променевої артерії, вони починалися єдиним відносно довгим стовбуром, завдовжки в 0,5-1,5 см, який відгалужувався в долонному напрямку і підходив до тієї ж бічно-долонної ділянки кістки. Від цього стовбура радіально розходилися дрібні і короткі судинні гілочки, що пенетрували кістку. Ця група судин була наявна у 65% випадків, а сумарний діаметр дорівнював 0,50+0,07 мм, що забезпечувало за розрахунками до 75% об'ємного кровотоку кістки.
Другою за значимістю групою артеріальних судин, які кровопостачають ЧПК, є дорзальна група. На відміну від попередньої групи, судини, які підходять до ЧПК з тилу, є достатньо стабільними у розташуванні. Спрогнозувати їх початок і напрямок проходження можна без особливих утруднень. Судини цієї групи наявні в 95% досліджуваного матеріалу. У всіх випадках вони починалися єдиним стовбуром від променевої артерії на 1-1,5 см дистальніше за точку відгалуження поверхневої долонної гілки променевої артерії.
По ходу дорзальна артерія давала гілочки, які пенетрували дорзальну поверхню ЧПК в місці кріплення дорзальної променево-карпальної зв’язки. Дорзальна артерія була відсутня в одному з 20 досліджуваних препаратів. Сумарний діаметр становить 0,34+0,10 мм, що забезпечувало за розрахунками до 16% об’ємного кровотоку кістки.
Третя – дистальна долонна група судин відгалужувалася від поверхневої долонної гілки променевої артерії. Це найбільш постійні судини ЧПК, як за частотою спостережень (виявлені у 100% досліджуваного матеріалу), так і за місцем розташування. Ці гілки входять в кістку через долонну поверхню та горбкуватість ЧПК. Для цієї групи сумарний діаметр дорівнює 0,29+0,07 мм, що забезпечувало за розрахунками до 8% об’ємного кровотоку кістки. Четверта – проксимальна група судин зустрілася в одному випадку (5%). Діаметр судин проксимальної групи був найменшим з усіх судин ЧПК (0,18 мм).
Таким чином, за результатами експерименту встановлено, що найбільшим постачальником крові є бічно-долонна група артерій. Водночас, дорзальна поверхня ЧПК – найбільш прогнозована щодо входження артерій до кістки. Тому вірно виконаний дорзальний доступ не порушує кровотоку ЧПК, якщо не сепарується місце перелому, а канал свердлується через проксимальну суглобову поверхню. На нашу думку, волярний доступ є доцільнішим при переломах дистального полюсу кістки зі зміщенням, коли з дорзального боку неможливо досягти репозиції уламків. При долонному доступі існує більша небезпека порушення кровопостачання кістки, оскільки варіанти відгалуження судин набагато різноманітніші за дорзальні. Доступ до кістки з виділенням місця перелому є небезпечним в плані деваскуляризації кістки.
Оперативне лікування було застосоване у всіх 199 (100%) досліджуваних хворих в термін від однієї доби до 31 року з моменту травми. У більшості пацієнтів цей термін дорівнював 25+3 міс.
Кількісний розподіл методик лікування та їх поєднання представлений в таблиці 1.
Застосовувалися наступні методики: аутопластика кістковим стрижнем, остеосинтез (ОС) гвинтом, шпицями, імплантація судинного пучка, позавогнищевий компресійний остеосинтез в АЗФ, міжзап’ястковий артродез, видалення фрагмента ЧПК та кістки в цілому та їх комбінації. Крім того, з метою поліпшення суглобових взаємовідношень, операції доповнювалися стилоїдектомією та корекційною остеотомією шилоподібного відростка. Результати оцінювалися за методикою Cooney and Mitarb (1987), яка враховує як ступінь больового синдрому та професійну придатність хворого, так і відповідні об’єктивні амплітудно-силові характеристики.
Аутотрансплантація вільного кісткового стрижня. Показаннями до використання цієї методики були несправжні суглоби ЧПК та переломи зі сповільненою консолідацією, малі розміри, а також ознаки порушення кровопостачання проксимального фрагменту ЧПК.
При застосуванні цього методу використовували два види доступи до ЧПК – дорзальний та долонний. Взяття пластичного матеріалу здійснювалося з дорзальної поверхні променевої кістки.
Аутотрансплантація кісткового стрижня на судинній ніжці. Основним показанням до використання даної методики була наявність ознак порушення кровопостачання проксимального фрагменту ЧПК. Кістковий аутотрансплантат на антеградному кровотоці брали з другої п’ясної кістки. | 
