«Комбінована імунофармакотерапія та ентеросорбція в лікуванні хворих цілорічним алергічним ринітом»

summary

Матеріали і методи дослідження. Матеріали, представлені у даній роботі, були отримані при обстеженні та лікуванні 102 хворих на цілорічний алергічний риніт, які отримували курс лікування у поліклінічному відділенні та у відділі запальних захворювань верхніх дихальних шляхів Державної установи “Інститут отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України”. Експериментальні дослідження були проведені на 49 лабораторних тваринах (щурах).

Всі хворі були мешканцями м. Києва та Київської області. Вік хворих коливався від 18 до 55 років. Серед пацієнтів було 37 (36,3%) осіб чоловічої та 65 (63,7%) жіночої статі. Розподіл хворих за віком та статтю представлений в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на алергічний цілорічний риніт за статтю та віком

Вік	18-25		26-35		36-45		46-55		Всього
Стать	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж
Число хворих	19	25	15	31	3	7	0	2	37	65
Всього	44		46		10		2		102
Відсоток	43,2		45,1		9,8		1,9		36,3	63,7

Крім того, до дослідження було залучено 30 практично здорових волонтерів, які склали групу порівняння.

Всім обстеженим було проведено комплексне обстеження, яке включало:

1)     клінічні дослідження (вивчення скарг, збір анамнезу, отоларин­гологічне інструментальне обстеження, ендоскопічне обстеження порож­нини носа, акустична ринометрія, ультразвукове обстеження біляносових пазух, рентгенографія біляносових пазух, вивчення транспортної функції миготливого епітелію слизової оболонки носа, вивчення рН носового секрету);

2)     алергологічне обстеження (шкірні скарифікаційні тести, імуно­термістометрія, визначення кількості еозинофілів в носовому секреті);

3)     імунологічні дослідження (визначення кількості формених елементів периферичної крові, з урахуванням вмісту ВГЛ (великі грануловмістні лімфоцити), визначення числа Т-лімфоцитів методом
Е-розеткоутворення, дослідження рівня імуноглобулінів у сироватці крові та секреторного і мономерного Ig A в секреті ротоглотки, визначення циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові, визначення функціо­нальної активності NK крові, визначення функціональної активності лімфоцитів крові в ІВЛ (індекс взаємодії лімфоцитів), визначення чутливості Т-лімфоцитів та ПЦК (природні цитотоксичні клітини) до імуномодуляторів in vitro, дослідження IgE-гіперчутливості до антигенів різноманітного походження, визначення загального імуноглобуліну Е в сироватці крові, дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів крові, визначення кількості імунокомпетентних і нелімфоїдних клітин, визначення клітинного складу ротоглоткового секрету).

Діагноз встановлювався на підставі характерних скарг (утруднене носове дихання, приступи чхання, свербіж у носі, виділення з носу). Визначались інші можливі варіанти перебігу алергічного стану, а також попереднє лікування алергічного риніту. Під час збору алергологічного анамнезу визначали у пацієнтів спадковий фактор хвороби (наявність алергологічної патології у найближчих родичів), відомості щодо наявності ексудативно-катарального діатезу, аденоїдних вегетацій, тонзилектомії, апендектомії, синдромів обструкції нижніх дихальних шляхів, перебування на штучному годуванні у дитинстві, можливий етіологічний чинник захворювання – фактор, що був пусковим у початку хвороби, визначалась супутня патологія ШКТ в стадії ремісії (хронічний холецистит, жовче-кам’яна хвороба, наявність у минулому хвороби Боткіна), наявність професійних шкідливостей.

Якщо виявлялась супутня алергічна патологія (атопічний дерматит, бронхіальна астма і т.д.), а також при умові, що у хворого відмічалася підвищена чутливість до інших видів алергенів, таких як пилкові, харчові, медикаментозні, такі пацієнти не включалися в обстеження. Зверталася увага на ефективність елімінації алергену та фармакотерапії у пацієнтів усіх груп обстеження.

Перед початком проведення роботи були розроблені критерії залучення, виключення та вибування пацієнтів із досліджень. Така робота була проведена з метою полегшення рандомізації груп пацієнтів та зменшення ризику виникнення помилок під час статистичної обробки та аналізу даних, які були отримані при дослідженнях.

Обстеження проводилось до початку та протягом курсу лікування. Всі отримані дані обстеження заносились до амбулаторних та стаціонарних карт хворих, а також до індивідуальних карт спостереження.

Обстежені хворі були умовно поділені на дві однорідні за статтю, віком, соматичним станом і стажем захворювання групи.

Результати дослідження та їх обговорення. В експерименті та лабораторних тваринах (щури) було досліджено вплив різних імуномодуляторів на формування алергічних реакцій. Застосовували наступні препарати: поліоксидоній, тімалін, тіотріазолін та дібазол. Згідно сучасних вимог проведення детоксикації, імуномодулятори застосовували у комплексі із сорбентом “Сілікс” (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003).

Основу експериментального методу складав спосіб моделювання алергічної реакції, який був запропонований Л.А. Дюговською та співавторами (1990) із застосуванням алергену пилку амброзії (ПА). Розчин ПА наносили на слизову оболонку порожнини носа інтактних щурів на фоні попереднього введення 0,1% розчину поліглюкіна. Далі через 3 доби визначали реагінові антитіла.

З метою вивчення впливу імуномодуляторів на процеси сенсибілізації була запропонована модифікація методу, суть якої полягала у тому, що визначення реагінів в гомогенатах тканин трахеї та бронхів проводилось на 3-ю та 5-у добу. Продовження терміну дослідження обумовлено тим, що після введення ПА необхідно було через певний проміжок часу вводити імуномодулятори та з’ясовувати характер їх впливу на процеси сенсибілізації. Крім того, нами проводилось виявлення наявності системної клітинної сенсибілізації.

Було встановлено, що наявність реагінових антитіл в гомогенатах із органів дихання (суміш тканин трахеї, бронхів та слизової оболонки порожнини носоглотки) на 3-ю та 5-у добу від початку моделювання не мають достовірної різниці, хоча існує тенденція до зниження рівня реагінів на 5-у добу. Обидва результати виявились достовірно підвищеними по відношенню до рівня реагінів у контрольних тварин. Ці дослідження вказують на той факт, що формування алергії в органах дихання продовжується і у віддаленішому періоді порівняно із строком, який вказаний у базової моделі. Отже, дані дослідження можуть бути застосовані для вивчення ефективності застосування імуномодуляторів та визначення їх десенсибілізуючої дії.

Дослідження системної клітинної сенсибілізації проводили по продукції клітинами крові щурів фактора гальмування міграції макрофагів (ФГММ), який визначали у супернатантах після 24-годинного культивування лімфоцитів крові з антигеном амброзії. Застосовували непрямий капілярний тест гальмування перітонеальних макрофагів інтактних тварин, як це описано Е.В. Гюллінгом та О.Ф. Мельниковим (1974). Було встановлено, що через 48 годин від початку сенсибілізації у периферичній крові щурів були відсутні сенсибілізовані лімфоцити, які здатні утворювати ФГММ при контакті з алергеном in vitro. Але через 96 годин такі клітини були знайдені в крові, що дозволяє використовувати модифіковану модель як для вивчення локального утворення Ig E-антитіл, так і для визначення системної клітинної сенсибілізації.

Таким чином, в результаті експериментальних досліджень була модифікована модель відтворення негайної алергії в органах дихання. Це дозволило збільшити термін сенсибілізації і дало змогу провести імунофармакотерапію з метою визначення десенсибілізуючої дії того чи іншого препарату. Крім того, на тій самій моделі вдалося виявити наявність клітинної сенсибілізації системного типу, що також дозволяє з’ясувати вплив препаратів на рівень сенсибілізації клітинного типу.

В результаті проведення експериментальної десенсибілізуючої терапії (ЕДТ) було встановлено, що кількість еозинофілів нормалізувалась при застосуванні ентеросорбенту в комбінації з місцевим введенням дібазолу та системним – поліоксідонія, а також при спільному використанні “Сілікса” та тіотріазоліну. Остання комбінація препаратів, крім того, сприяла достовірній нормалізації кількості лімфоцитів у визначенні терміни спостереження.

У відношенні гематологічних показників, найефективнішими були комбінації ентеросорбенту з дібазолом (місцево) та системним введенням поліоксідонію або тіотріазоліну. По сумі позитивних впливів на гема­тологічні показники оптималь­ними виявились комбінації ентеросорбенту «Сілікс» з поліоксідониєм або тіотріазоліном.

Таким чином, в результаті проведення експериментальних досліджень отримано нову універсальну модель алергії в органах дихання по гуморальному та клітинному типу. Розроблено алгоритм застосування імуномодуляторів, завдяки якому можна досліджувати десенсибілізуючі характеристики препаратів, тобто створена модель для імунофармакологічного відбору найбільш ефективних дезалергізуючих засобів. Відібрані найбільш ефективні комбінації ентеросорбентів та імуномодуляторів, які мають дезалергізуючий вплив на гуморальну локальну IgE-відповідь, так і на системну відповідь по продукції клітинами-ефекторами цитокіна типу ФТММ. В першому випадку ефективними були комбінації ентеросорбенту “Сілікса” з поліоксідонієм або тіотріазоліном. При клітинній десенсибілізації ефективною була комбінація поліоксідонія з ентеросорбентом. Можна вважати, що за сумою позитивних впливів найефективнішою є комбінація ентеросорбенту “Сілікс” та імуномодулятору “Поліоксідоній”.

З метою виявлення механізмів імуномодулюючої та протизапальної дії препаратів на структурні компоненти слизової оболонки носа щурів з індукованою алергічною реакцією було проведено серію морфологічних досліджень, спрямованих на вивчення характеристики поверхневого війчастого епітелію, популяційного складу клітинного інфільтрату, а також характеристики продукції залоз та келихоподібних клітин та особливості мікроциркуляції і тучноклітинної реакції.

Матеріалом для проведення вказаних морфогістохімічних досліджень була слизова оболонка носової порожнини, видалена у 35 сенсибілізованих щурів після проведення у них експериментальної терапії препаратами протизапальної та імуностимулюючої дії (сілікс, дібазол, тімалін, тіотріазолін, поліоксідоній), а також слизова оболонка порожнини носа 5 сенсибілізованих щурів, яким лікування не проводилось, і 3 інтактних (контрольних) тварин.

Встановлено, застосування комплексів сілікса з препаратами тімаліном, тіотріазоліном та поліоксідонієм в схемах лікування позитивно впливало на розвиток репаративно-відновлювальних процесів структур війчастого епітелію, нормалізувало продуктивну функцію залозистих структур та сприяло інактивації тучноклітинної реакції, що супроводжу­ва­лось зниженням дифузного набряку і відновленням функцій основних структурних компонентів слизової оболонки носа сенсибілізованих щурів.

Хворим на ЦАР, які увійшли до дослідження, після комплексного обстеження та встановлення діагнозу проводився курс специфічної іму­но­терапії ін’єкціями розчинів алергенів чи прийомом драже суміші побу­тових алергенів, з імунокорекцією та без неї. Пацієнти першої групи до початку проведення СІТ приймали препарат сілікс у добовій дозі 100 мг/кг маси тіла протягом 10 днів та поліоксідоній по 6 мг внутрішньом’язево через добу №5. Пацієнти другої групи отримували тільки курс СІТ.