профілактика ранньої асептичної нестабільності ніжки ендопротеза кульшового суглоба : профилактика ранней асептической нестабильности ножки эндопротеза тазобедренного сустава

summary

         У вступі обгрунтована актуальність та наукова новизна теми дисертаційної роботи, її практичне значення, сформульовано мету і завдання досліджень.

         У першому розділі наведені причини та сучасні підходи до  профілактики ранньої асептичної нестабільності ніжки ендопротеза кульшового суглоба.

За даними літератури вона виникає, як правило, в перші 5 років після оперативного втручання внаслідок менш природньої життєдіяльності стегнової кистки після імплантації. Ніжка вважається  нестабільною у випадках, коли збільшується ії варусне положення у фронтальній площині, навколо неї з¢являється зона лізісу, а також ніжка мігрує дистальніше.  Тільки у США через ранню асептичну нестабільність проводиться до 2000 операцій ревізійного ендопротезування за рік. У відділенні патології суглобів  Інституту патології хребта та суглобів імені проф. М.І.Ситенка (ІПХС) рання асептична нестабільність стала причиною близько 40% ревізійних операцій.

         Стабільність імплантата залежить від дотримання техніки оперативного втручання, адекватності реабілітації, матеріалу, з якого виготовлено ендопротез, стану кісткової тканини, правильного підбору типорозміру ендопротеза та площи контакту між ніжкою та каналом стегнової кістки.

         Причинами розвитку ранньої асептичної нестабільності ніжки імплантата є остеопороз, неправильна орієнтація ніжки в каналі стегнової кістки у фронтальній та сагітальній площинах, підвищена вага пацієнта, неправильний підбір ніжки за формою і розміром, недостатня площа контакту між нею та стінками каналу і т. ін. На теперішній час вірогідно не відомо, що відбувається після імплантації між ніжкою та кістковою тканиною. Існують різні теорії, які мають більш або менш обгрунтовані докази процесів, що відбуваються в цьому сполученні. Тому, якщо інші ускладнення ендопротезування знижуються до мінімуму, то в профілактиці ранньої нестабільності ніжки значних досягнень майже не визначається. Застосування різних безцементних конструкцій ніжки з дистальною та проксимальною фіксацією суттєво не впливає на результат оперативного втручання.

В теперешній час постійно сдійснюється вдосконалення та розробка нових засобів профілактики ранньої асептичної нестабільності ніжки ендопротеза. До цих засобів можна віднести оцінку стану кісткової тканини перед операцією та при необхідності проведення відповідної фармакологічої корекції, забезпечення правильної просторової орієнтації ніжки в каналі, що сприяє равномірній передачі навантажень на кістку, проведення адекватних реабілітаційних заходів (правильний режим  навантаження прооперованої кінцівки, зниження маси пацієнта, проведення лікувальної фізкультури   т. ін.). Не менш важливими факторами, які впливають на профілактику ранньої асептичної нестабільності, є матеріал, з якого виготовлено імплантат, форма ніжки, конструкція ендопротеза, його високі антифрикційні властивості і т. ін. Крім того, з літературних даних невідомо, яка необхідна мінімально допустима площа контакту, що забезпечує равномірну передачу наватажень і як наслідок, досягнення надійної первинної стабілізації ніжки в каналі.

В теперішній час підбір ендопротеза здійснюється прикладанням спеціальної плівки з зображенням ніжки (шаблона) до рентгенограм. Але цей метод підбору має недоліки (невідповідність масштабів на шаблоні та рентгенограмі, важкість підбору на двовимірному зображенні, що викликає труднощі прогнозування площі контакту, відсутність об’єктивного критерію підбору і т. ін.). Саме тому ведуться пошуки нових засобів підбору з використанням сучасних комп’ютерних технологій, але на жаль, ці засоби мають певні недоліки, у тому числі ті, що вони носять суб’єктивний характер у зв’язку з відсутністю відповідного критерію підбору. Крім того, вони не знайшли широкого розповсюдження на Україні у зв’язку з їх високою вартістю та складнощами технічного забезпечення. Так наприклад, в Росії у науково-дослідному інституті травматології та ортопедії ім. проф. Р.Р.Вредена розроблено спосіб підбору типорозміру тотального ендопротеза кульшового суглоба, суть якого полягає в наступному: спочатку виконуються рентгенограми кульшового суглоба в прямій та аксіальній проекціях з рентгенконтрастною лінійкою. Рентгенівське зображення вводиться у комп`ютер та на екрані монітора підбирається відповідний типорозмір стегнового та вертлюгового компонентів  імплантата з урахуванням фактичних розмірів суглобової западини та діафізу стегнової кістки (за допомогою графічного макета).

Спосіб дозволяє не тільки враховувати невідповідність масштабу рентгенівського зображення, але й дозволяє здійснити визначення необхідного просторового встановлення  компонентів ендопротеза в каналі стегнової кістки у фронтальній та сагітальній площинах.

 На жаль,  даний спосіб також є суб`єктивним, тому що  не має відповідного критерію підбору. Крім того, при використанні цього способу  об`ємний макет прикладається до площинного зображення, внаслідок чого також неможливо отримати об`ємне зображення проксимальної частини стегнової кістки.

Протягом останніх десятиліть ортопедія інтегрується з такими науками, як математика, трибологія, інформатика, опір матеріалів, теорія пружньості та ін. Досягнення цих наук використовуються для розробки нових пристроїв, дослідження нових матеріалів та ін.  Наслідком цієї інтеграції є те, що в останні роки для вирішення  задач ендопротезування широко використовується метод кінцевих елементів для обґрунтування реконструктивно-відновлювальної хірургії кульшового суглоба. Цей метод також успішно застосовується при розробці нових моделей ендопротезів кульшових суглобів, дослідженні нових матеріалів, плануванні оперативних втручань та ін. Завдяки цьому створені тривимірні комп’ютерні моделі кульшового суглоба, що дозволяють планувати оперативне втручання на кульшовому суглобі та оцінити реакцію різних груп м’язів, яка виникає після введення ніжки ендопротеза. Крім того, з виникненням і поширенням комп’ютерних технологій у медицині використовуються математичні моделі стегнової кістки і ніжки, але ці моделі не задовольнили в повній мірі інтерес дослідників у зв’язку з низькою вірогідністю вирішення поставленої задачи. Була розроблена також тримірна модель стегнової кістки, але в ній ніжка представлена у виді прямокутника, що зіпсувало точність розрахунків.

У другому розділі наведені матеріали та методи дослідження.

Для проведення  досліджень були обрані пацієнти, що хворіють на різноманітну  патологію кульшового суглоба, в тому числі після ендопротезування. Пацієнти були розбиті на три групи. В першу групу входило 26 пацієнтів зі вже розвинутою нестабільністю одного або двох компонентів імплантата, яка виникла в різний термін після оперативного втручання. Цим пацієнтам було потрібно проведення ревізійного ендопротезування кульшового суглоба. Більшість пацієнтів першої групи були жінками (22 чол.), у тому числі, у віці більше 50 років (13 чол.) чи молодше 40 років (4 чол). Така картина мала місце і серед чоловіків: 2 з них були молодше 40 років, а 2 – більше 50 років