ПОРУШЕННЯ МІКРОБІОЦЕНОЗІВ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ (ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ) : Нарушение микробиоценоза У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ (Прогнозирование, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

summary

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених задач обстежено 675 дітей віком від 7–10 днів до одного року, які спостерігались в консультативній поліклініці ДУ «Інституту ПАГ АМНУ», м. Київ. На основі власних спостережень з використанням анкето-опитувального методу проведено вивчення стану здоров’я, захворюваності, фізичного розвитку 460 дітей, які досягли одного року. Індивідуальними критеріями включення дітей до бази дослідження виступали доношенність, маса тіла при народженні більше 2500,0 г, відсутність вроджених вад розвитку, спадкових або хронічних захворювань.

Однорічним дітям, яким надавалась консультативна допомога у зв’язку з наявністю «кишкового» синдрому, частого застосування в анамнезі антимікробних засобів, наявністю уражень шкіри, ротоглотки, дихальних, сечовивідних шляхів або за плановими щепленнями, за згодою батьків в період ремісії основного захворювання проводились дослідження мікробних симбіозів кишечнику, ротоглотки, шкіри.

В роботі використовувались клініко-мікробіологічні класифікації КД у дітей (Куваєва І. Б., Ладодо К. С., 1991, Бережний В. В., 2002).

Мікробіологічну діагностику проводили за методами та вимогами наказу № 535 МОЗ СРСР від 22.04.1985 р. та наказу № 59 МОЗ України від 16.04.2003 р. За допомогою бактеріологічних методів аналізували кількісний та видовий склад мікрофлори кишечнику, ротоглотки та шкіри. Ступінь порушень біоценозу кишечнику оцінювали за методичними рекомендаціями «Діагностика і лікування дисбактеріозів кишечнику» (Москва, 1991). Використовували спектр селективних бактеріологічних середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів.

Досліджували мікрофлору слизу, який збирали з поверхні мигдаликів. Засів проводили за секторним методом на щільні живильні середовища і визначали спектр аеробної та факультативно-анаеробної мікрофлори, ступінь мікробного обсіменіння. Підраховували кількість мікроорганізмів кожного виду окремо після підрахунку колоній та перерахунку даних у десяткові логарифми.

В залежності від результатів бактеріологічного дослідження фекальної мікрофлори визначено 3 групи: 120 дітей, результати яких відповідали віковим нормативам, склали 1-у (контрольну) групу, 160 – з ознаками порушень мікробного пейзажу кишечнику І–ІІ ст. увійшли до 2-ої гр., а 180– з КД ІІІ–ІV ст. – до 3-ої,
з них 257 (75,5 %) немовлят мали прояви дисбіозу шкіри або ротоглотки.

У переважної більшості дітей 2-ої та 3-ої гр. дисбіотичні порушення були обумовлені стафілококами (золотистим – 58,2 %, епідермальним з гемолізом – 40,0 %) та ентеробактеріями (кишкова паличка гемолітична – 29,1 %, кишкова паличка зі зміненими ферментативними властивостями – 26,2 %, кишкова паличка лактозонегативна – 31,1 %, клебсієла – 35,8 %, протей – 28,2 %, ентеробактерії – 27,6 % дітей). Значимою була контамінація кишечнику грибами роду Кандіда – 39,7 % дітей. У 93,8 % дітей 3-ої гр. встановлена асоціація декількох видів мікроорганізмів у різних комбінаціях. До складу асоціацій входили різні види кокової флори (золотистий стафілокок, стафілокок епідермальний із гемолізом, стафілокок сапрофітний) та представники ентеробактерій (клебсієла, ентеробактер, протей). Двовидові асоціації були у 26,7 % дітей, трьох- та чотирьохвидові –
у 73,3 %. Спектр та частота різних видів у дітей 2-ої та 3-ої гр. не відрізнялись, однак абсолютна кількість бактерій на 1,0 г випорожнень мала вірогідну різницю. Присутність представників анаеробної мікрофлори зареєстровано у більшості дітей 2-ої гр.: біфідумбактерії – 81,5 %, лактобацили – 85,0 %. Разом з тим, і кількісний вміст у дітей 2-ої гр. був вірогідно вищим, ніж в 3-ій: біфідобактерії –
[lg (7,5±0,4) КУО/г], лактобацили – [lg (6,2±0,7) КУО/г], а майже у половини дітей 3-ої гр. виявлено зниження абсолютної кількості біфідо- [lg (5,2±0,1) КУО/г] та лактофлори [lg (5,3±0,6) КУО/г] відносно дітей 1-ої та 2-ої гр., Р <0,05.

Аналіз кількісного рівня ППБ свідчив про активну контамінацію кишечнику дітей 3-ої гр. стафілококом золотистим – [lg (7,7±0,2) КУО/г], грибами роду Кандіда – [lg (6,8±0,4) КУО/г] та різними видами ентеробактерій: ентеробактер –
[lg (7,4±0,2) КУО/г], кишкова паличка зі слабкими ферментативними властивостями – [lg (7,3±0,5) КУО/г], гемолітична кишкова паличка – [lg (6,3±0,4) КУО/г], клебсієла – [lg (7,6±0,3) КУО/г], протей – [lg (8,4±0,1) КУО/г], що перевищували показники у дітей 1-ої та 2-ої гр., Р<0,05

Різноманітність видового спектру фекальної мікрофлори, наявність значної кількості асоціативних симбіозів ППБ та зміна їх концентрацій в динаміці спостереження значно ускладнювали статистичний аналіз отриманих даних, визначення кореляційних зв’язків між концентраціями фекальної мікрофлори, слизу, імуноглобулінів та доведення ефективності проведеної терапії. В зв’язку з цим визначали середньостатистичні показники абсолютної кількості виділених
на момент дослідження основних асоціативних симбіозів ППБ: в 1-ій гр. концентрація ППБ в 1 г випорожнень склала [lg (2,37±0,12) КУО/г], в 2-й ­­–
[lg (5,41±0,085) КУО/г], а в 3-й – [lg (14,13±0,27) КУО/г], Р_1-2<0,05; Р_1-3<0,05;
Р_2-3 <0,05.

Інфекційну захворюваність у групах визначали шляхом підрахунку частоти епізодів гострих респіраторних інфекцій (ГРІ), захворювань дихальних (фарінготонзиліти, бронхіти, пневмонії), сечовивідних шляхів, гострих ентероколітів, піодермій протягом року. Отримані результати представляли в балах: «0» балів – частота гострих захворювань та/або їх рецидиви не більше 1–3 разів на рік, «1» бал – від 4 до 6 разів, «2» бали – більше шести разів.

Фізичний розвиток дітей оцінювали згідно наказу МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. «Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років». Дослідження показників розвитку включало лонгітудинальне дослідження дітей, вимір маси тіла. Точність виміру довжини тіла складала 1,0 мм, а маси тіла – 0,1 кг. Для статистичного аналізу показників фізичного розвитку однорічних дітей провели оцінку розподілення індексів маси тіла (кг) / довжина (см), маса тіла (кг) / вік (міс.). За відповідними графіками визначали стандартні відхилення (–1, –2 і т.д. SD або +1, +2 і т.д. SD) від нормативних показників.

Для визначення біохімічного та імунологічного статусу в групах ідентичних за віком та характером вигодовування дітей проведені дослідження сироватки крові, копрофільтратів, слини. У дітей, яким при народженні було розраховано високий прогностичний ризик розвитку мікроекологічних порушень кишечнику, проведені порівняльні клініко-бактеріологічні, біохімічні та імунологічні дослідження в динаміці першого року життя.

Для оцінки стану слизового бар’єру кишечнику в копрофільтратах визначенні концентрації ГАГ, гексоз, пов’язаних з білками (БЗГ), вільної та зв’язаної фукози (ВФ і ЗФ) і рівня білка, на 1мг якого розраховували концентрацію вищеназваних показників. Копрофільтрати (10,0 %) виготовляли шляхом гомогенізації калу на фізіологічному розчині не пізніше 2–3 годин після акту дефекації. Отриманий гомогенат центрифугували 20 хв. (8000 об./хв.) в холодовій центрифузі К-24, а потім фільтрували. В отриманих копрофільтратах визначали:

а) значення рН на апараті Acidimetr – А-333 (ЧНР);

б) концентрацію білка (мг/мл) за методом Лоурі (1987);

в) ГАГ (мкмоль/мг білка) за методом Філіповського Г. К. (1995);

г) БЗГ (мкмоль/мг білка) за Меншиковим В. В.(1987);

д) ВФ та ЗФ (мкмоль/мг білка) за методом Шараєва П. Н. (1997).

Імунологічний статус дітей оцінювали на підставі визначення концентрацій цитокінів в сироватці крові (IL-1β, ІL-6, ІL-8, sIL-6r, ІL-10, ІL-4, TNF), SIgA в слині та лізоцим в калі методом імуноферментного аналізу Enzyme-Immuno-Sorbent-Assay (ELISA) за рекомендованими протоколами до відповідних тест-систем:

а) інтерлейкіни в сироватці крові та лізоцим в копрофільтратах – тест-системи Biosource, Netherlands;

б) SIgA в слині – тест-системи ООО «Hema-Medica», Германія.

Імуноглобуліни (IgG, IgM, IgA, SIgA) в копрофільтратах визначали методом радіальної імунодифузії в гелі по Манчіні (1965).

Дані клінічних та лабораторних досліджень оброблені методами математичної статистики, що прийняті в бiологiї та медицині. Зв’язок між показниками вивчали шляхом вимірювання кореляції рангів за допомогою коефіцієнту Спірмана. Вірогідності вiдмiнностей між порівняльними показниками визначалися за критеріями (t) Ст’юдента та методом кутового перетворення Фішера. Цифрові дані оброблялись за допомогою варіабельної статистики, результати вважались вірогідними при Р<0,05. Формування бази даних проводили за програмами «SPSS for DOS». При значній кількості змінних, що брали участь в аналізі, для оптимального поділу об’єктів на групи використовували метод покрокового дискримінантного аналізу. Обчислювальні операції на ЕОМ ЕС 1060 здійснювали за допомогою пакета програм Microsoft Excel (SAS та SPSS).

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі захворюваності обстежених дітей встановлено, що 69,1 % дітей 1-ої гр. протягом першого року життя практично не хворіли, у 9,1 % – в анамнезі діагностовано фарінготрахеіти вірусної етіології, у 13,3 % – гострі алергічні реакції (медикаментозна алергія), у 6,6 % – гастроезофагальнорефлюксі хвороби.

У 60,6 % дітей з КД І–ІІ ст. діагностувались функціональні захворювання ШКТ (закреп, діарея, ГЕР), у 33,7 % – інфекції верхніх дихальних шляхів, у 31,8 % – інфекційно-алергічні захворювання шкіри (піодермія, атопічний дерматит, гастроінтестінальна алергія, кропив’янка), які мали необтяжений перебіг, легкий або середній ступінь тяжкості, відповідали на коректну медикаментозну терапію, не потребували інтенсивної терапії (Р_1-2 < 0,05).

При ІІІ–ІV ст. КД практично у всіх дітей (94,4 %) виявлені функціональні та органічні (постінфекційні ентероколіти – 25,5 %) захворювання ШКТ, шкіри (51,1 %), респіраторного тракту (81,1 %), у 34,4 % цих дітей до процесу залучались нижні відділи бронхолегеневої системи (бронхіти, пневмонії), Р_2-3<0,05. У 40,5 % дітей цієї групи захворювання мали середньоважкий або важкий перебіг та потребували лікування в умовах стаціонару, а майже 26,1 % з них були резистентні до проведеної терапії, що часто призводило до рецидивів основного захворювання та ранньої хронізації, (Р_2-3<0,05).

У всіх дітей з порушенням мікробіоти кишечнику клінічно значимими були інтоксикаційний, абдомінальний больовий, астеноневротичний, дермоінтестинальний, диспепсичний та дискінетичний синдроми. Частота та інтенсивність їх проявів залежали від ступеня КД: субфебрілітет встановлено у 5,5 % дітей 2-ої та 15,0 %
3-ої гр.; зниження апетиту – у 16,2 % та 47,2 % дітей (Р_2-3<0,05); регургітація – 21,8 % та 57,6 % (Р_2-3<0,05); абдомінальний больовий синдром – у 18,1 % та 40,5 % (Р_2-3<0,05); моторно-евакуаторні дисфункції ШКТ – 15,7 % та 64,9 % (Р_2-3<0,05); функціональні порушення травлення – у 22,5 % та 94,4 % (Р_2-3<0,05) дітей, відповідно. У дітей з фізіологічними мікробіотами подібні симптоми майже не виявлялись або їх клінічна значимість була мінімальною (Р_1-3<0,05; Р_1-2<0,05).

У 95,5 % дітей з КД діагностовано дефіцитні анемії, рахіт, гіпотрофії, лактазна недостатність, незносність білка коров’ячого молока, частота яких збільшувалась пропорційно зростанню тяжкості мікроекологічних порушень: анемії встановлені у 4,1 % дітей 1-ої, 23,7 % – 2-ої та 30,5 % – 3-ої груп (Р_1-2<0,05, Р_1-3<0,05); рахіт
І–ІІ ст. – у 13,3 %, 17,5 %, 86,6 % дітей (Р_2-3<0,05, Р_1-3<0,05); гіповітамінози (В, А, С) – 2,5 %, 5,0 %, 36,6 %, відповідно, (Р_2-3<0,05, Р_1-3<0,05). Подібні аліментарнозалежні стани обумовлювались розвитком симптомів мальабсорбції та мальдигесції, недостатністю мікро-, макронутрієнтного складу в умовах дефіциту аутофлори кишечнику і розцінювались як фактори ризику зниження рівня адаптаційних можливостей організму та часто обтяжували перебіг основного захворювання.

Наявність дермоінтестінальних алергічних реакцій встановлено у 13,3 % дітей 1-ої гр., 22,5 % – 2-ої гр. та майже у 51,5 % – 3-ої гр. (Р_1-3<0,05; Р_2-3<0,05). Маніфестація клінічних проявів атопії частіше відбувалась в перші місяці життя у вигляді дерматиту, гастроінтестінальної алергії (у 75,0 % дітей у віці до 6 місяців та у 25,0 % – до одного року), що супроводжувалось функціональними розладами травлення, зміною кінетики ШКТ, жовчовивідних шляхів, розвитком інтоксикації та комплексу трофологічної недостатності.

При визначенні фізичного стану однорічних дітей встановлено, що більша частина дітей 1-ої (88,3 %) та 2-ої (81,8 %) груп мали нормофізичний розвиток, а у дітей 3-ої гр. відхилення індексів основних антропометричних показників (маса, зріст) більше ±2SD зустрічались у 69,9 % дітей (Р_2-3<0,05, Р_1-3<0,05). Тобто у них майже з однаковою частотою виявлялись гіпо- та паратрофічні стани, які обумовлювались глибокими порушення трофічних та метаболічних процесів на конституційно несприятливому фоні з частими рецидивами тяжкого, схильного до затяжного перебігу основного захворювання, наявністю супутніх захворювань, нераціональним вигодовуванням та тривалим призначенням елімінаційних дієт. Така дисгармонійність фізичного розвитку при тяжкому ступені розгальмування фекального мікробіоценозу була суттєвою ознакою, яка характеризувала зниження загального стану здоров’я та низьку оцінку якості заходів, спрямованих на зниження захворюваності у цього контингенту дітей.

При аналізі частоти інфекційних захворювань протягом першого року життя залежно від ступеня КД встановлено, що у 90,8 % дітей 1-ої гр. їх частота не перевищувала 1–3 разів на рік [середній бал (0,09±0,006)], у 68,1 % з КД І–ІІ ст. – [(0,78±0,07) балів], а 90,0 % дітей з КД ІІІ–ІV ст. хворіли більше 4 разів на рік – [(1,16±0,04) балів], (Р_1-2<0,05; Р_1-3<0,05; Р_2-3<0,05), що вказувало на залежність між високим рівнем захворюваності дітей та ступенем зниження колонізаційної резистентності організму. Провідне місце у структурі захворюваності займали ГРІ, які діагностовано у 9,1 % дітей 1-ої гр. та 73,5 % дітей в 2-ій та 3-ій гр., з яких 55,8 % протягом року хворіли 1–2 рази, а 17,7 % – три рази і більше (Р_1-2<0,05,
Р_1-3<0,05).

Нами не виявлено достовірної різниці в кількості епізодів інфекційних захворювань протягом року на одну дитину при грудному вигодовуванні (2,21) та ранньому штучному вигодовуванні (2,98), Р>0,05. Отримані дані пояснюються низьким рівнем здоров’я матерів – годувальниць з високим ризиком перинатального інфікування, що поєднувалось з існуючою в популяції мультитрофологічною недостатністю, контамінацією грудного молока вірусно-бактеріальною флорою при низькому рівні місцевих факторів імунного захисту (Е. Е. Шунько, 2003, Л. І. Тутченко, 2003, С. В. Мальцев, 2002).

На основі аналізу анамнестичних даних встановлені основні соціально-біологічні, соціально-гігієнічні та медико-біологічні фактори, які впливали на організм дитини в анте-, пери- та постнатальному періодах, визначали його вихідну протиінфекційну та імунологічну компетентність та могли стати значимою причиною порушень основних мікробних симбіозів.

Вагомими були екологічно несприятливі фактори зовнішнього середовища, нестабільність соціально-економічних умов життя, що часто асоціювались з погіршенням стану здоров’я жінок репродуктивного періоду. Так, 76,6 % сімей дітей з КД ІІІ–ІV ст. складалися більш ніж з трьох членів, один з яких часто хворів або мав часті загострення хронічних захворювань (Р_1-3<0,05); в 84,4 % випадках до догляду за дитиною в цій групі допускались інші люди (Р_1-3<0,05); 35,0 % сімей мали незадовільні умови життя, мешкали в гуртожитках або комунальних квартирах (Р_1-3<0,05). Хронічні запальні захворювання (ШКТ, ротоглотки, сечовивідної системи, шкіри, ЛОР-органів та ін.) встановлені у 105,1 % матерів дітей 2-ої гр. та майже у 176,4 % – 3-ої гр., що достовірно перевищує дані (14,1 %) у матерів дітей без порушень мікробіоти (Р_1-3<0,05; Р_1-2<0,05). Клінічні ознаки харчової алергії, екземи, нейродерміту, алергічного рініту визначено у 35,8 % батьків дітей з КД І–ІІ ст., 36,1 % – з КД ІІІ–ІV ст. та лише у 10,0 % – без порушень мікробіоти кишечнику (Р_1-3<0,05; Р_1-2<0,05).

Обтяжений акушерський анамнез мали 84,4 % матерів дітей з ІІІ–ІV ст. КД, 55,6 % – з І–ІІ ст. КД та лише 4,6 % матерів здорових дітей (Р_1-2<0,05; Р_1-3<0,05). Серед антенатальних предикторів з найбільшою частотою зустрічались: запальні гінекологічні процеси, фетоплацентарна недостатність, самочинні чи медичні аборти, безпліддя, патологічний перебіг вагітності (загроза переривання, гестоз
ІІ половини, анемія).

Встановлено високий інфекційний індекс (кількість гострих та/або загострень хронічних інфекційних захворювань у однієї жінки під час вагітності) в анамнезі дітей, який зростав відповідно ступеню тяжкості виявленого дисбіозу: 2-а гр. – 1,5, 3-я гр. – 1,8, тобто відповідно в 1,7 та 2,1 раза вищим, ніж в 1-й гр. (0,84). Майже у половини дітей з дисбіозом матері під час вагітності хворіли на гострі інфекційні захворювання (респіраторного тракту, сечовивідних шляхів, ШКТ), мали загострення хронічних вірусних або бактеріальних інфекцій більше двох разів (герпес І або ІІ типу, ЦМВ, токсоплазмоз, хламідіоз, мікоплазмоз, стафілокок та ін.). Розповсюдження перинатальних інфекцій, наявність хронічних запальних екстрагенітальних захворювань призводило до тривалої персістенції у таких жінок вірулентних та резистентних до лікування бактеріальних штамів, які могли передаватись при контакті від матері до дитини та ще на ранніх етапах філогенезу порушувати формування аутохтонних симбіозів (P. E. Perez, 2007). У цього контингенту жінок вірогідне існування генетичнодетермінованого недосконалого місцевого імунітету чи морфофункціональних дефектів основних складових приепітеліальних структур, що могло бути визначальним у формуванні цитопротекторних механізмів та адгезивних властивостей анаеробної флори в парах «новонароджений – породілля». Особливо негативний вплив на формування патологічних мікробіоценозів у дітей мала маніфестація інфекційного процесу у внутрішньоутробному періоді, коли порушувались основні функції плаценти з накопиченням в ній живих клітин вірулентної флори, які пошкоджували як плаценту, так і тканини плоду. Внутрішньоутробні інфекції в анамнезі дітей 1-ої гр. були відсутні та виявлялись у 8,7 % дітей 2-ої гр. та 48,3 % – 3-ої гр. (Р_1-3<0,05;
Р_2-3<0,05).

В анамнезі у 92,2 % дітей з КД ІІІ–ІV ст., у 18,7 % – з КД І–ІІ ст. виявлені інфекційні процеси в постнатальному періоді: гнійно-септичні інфекції (омфаліт, кон’юнктивіт, отит, остеомієліт та ін.) або локальні форми гнійно-запальних захворювань (везикулопустульоз, параніхії, панариції), Р_1-3<0,05; Р_2-3<0,05. Всім дітям призначалась інтенсивна терапія з включенням антибактеріальних препаратів, вони вчасно не прикладалися до грудей та не отримували грудне молоко. Саме у цієї категорії дітей відмічені тяжкі резистентні до лікування дисбіози, які супроводжувались сенсибілізацією, ферментопатіями, імунодефіцитними станами. При цьому спотворювався мікробний склад та властивості аутобіоценозів, утворювались патологічні симбіози, які не тільки не виконували свою фізіологічну функцію, а й самі являлись вогнищем ендогенної інфекції.

Для створення математичної моделі прогнозування розвитку патологічних симбіозів здійснили ретроспективний аналіз предикторів, які могли бути визначальними для їх формування. Частотна їх характеристика вивчена за допомогою розробленої уніфікованої анкети з бальною оцінкою та аналізом факторів навколишнього середовища, медико-біологічних та соціально-економічних чинників. Вибір ознак для прогнозу був заснований на проведенні покрокового дискримінантного аналізу факторів ризику (О. М. Наследов, 2007, В. О. Медик, 2007).

При обробці даних на ЕОМ із 50 найбільш значимих факторів відповідно розробленій карті відібрано сім перемінних «Х», які вносять найбільший внесок до розподілу дітей на групи: групу дітей, у яких прогнозується виникнення мікробних дисбіозів та групу дітей, у яких виникнення дисбіозу не прогнозується. До них віднесені: X₆ – кількість членів родини, що проживають разом з дитиною; X₁₃ – обтяжений акушерський анамнез; X₁₆ – наявність інфекційних захворювань в постнатальному періоді; X₂₀ – характер вигодовування; X₃₅ – наявність абдомінального больового синдрому; X₃₆ – наявність функціональних дисфункцій ШКТ; X₄₁ – наявність патологічних домішок в копрограмі.