| summary: | ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Проаналізовано 389 медичних справ хворих з наслідками травм верхньої кінцівки, які проходили огляд у Київській міській травматологічній МСЕК за період з 1999 по 2001 р. Вік хворих коливався від 7 до 75 років (середній вік – 45,1 ± 11,9 р.), 78,7 % з них були працездатного віку, від 20 до 50 років. Серед хворих чоловіків було 304 (78,1 %), жінок – 85(21,9 %). Травма правої верхньої кінцівки була в 178 (45,8 %) пацієнтів, лівої – 177 (45,5 %), травму обох верхніх кінцівок спостерігали в 34 (8,7 %) випадках. Встановлено, що в 236 (60,7 %) випадках травми були отримані на виробництві, у 127 (32,6 %) – у побуті, у 5 (1,3 %) – під час військової служби. Інші види травм (вулична, спортивна, шкільна) були визначені у 21 пацієнта (2,6 %). У 251 (64,5 %) випадку травми верхньої кінцівки були високоенергетичними (травми, завдані виробничими механізмами, вогнепальні поранення). Хворі мали таку локалізацію ушкоджень верхньої кінцівки: плече – 99 (25,4 %), передпліччя – 79 (20,3 %), кисть – 211 (54,2 %).
Аналіз клінічного матеріалу базується на вивченні результатів лікування 465 хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки (НПТВК), що лікувались у відділенні мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ „ІТО АМН України”. Серед пацієнтів було 369 (79,4 %) чоловіків та 96 (20,6 %) жінок, у віці 4–67 років. Більшість ушкоджень виникала в суб’єктів працездатного віку (від 21 до 60 років), що становить 364 хворих (78,3 %). Середній вік хворих – 31,4 ± 1,2 роки. Побутова травма становила – 66,9 %, виробнича – 21,3 %, дорожньо-транспортна – 6,5 %, вогнепальна – 2,2 %, інші види травм – 3,2 %. Хворі поступали через 11,6±1,9 міс після травми. Волярну локалізацію ушкоджень спостерігали у 308 (66,2 %) хворих, тильну – у 42 (9,0 %) і змішану – у 115 (24,7 %) пацієнтів.
За характером первинних поранень хворі були розподілені таким чином: з різаними ранами – 172 (37,0 %), з рваними ранами – 186 (40,0 %), з вогнепальними ранами – 41 (8,8 %), з ушкодженнями, які були пов’язані з переломами – 41 (8,8 %), з опіками – 25 (5,4 %).
Розподіл хворих за рівнем та тяжкістю ушкоджень представлений у таблиці 1. У більшої частини хворих (254 (54,6 %) була травмована кисть. Травми плеча та передпліччя мали відповідно 74 (15,9 %) і 137 (29,5 %) хворих. Тяжкість наслідків поліструктурних ушкоджень визначали за розробленою нами класифікацією.
Таблиця 1
Розподіл хворих у залежності від тяжкості та рівня травми
|
Тяжкість травми, ступінь
|
Усього
|
1
|
2
|
3
|
4
|
абс.
|
%
|
Плече та ліктьовий суглоб
|
20
|
13
|
22
|
19
|
74
|
15,9
|
Передпліччя та зап’ястковий суглоб
|
20
|
27
|
42
|
48
|
137
|
29,5
|
Кисть
|
74
|
68
|
85
|
27
|
254
|
54,6
|
Усього
|
абс.
|
114
|
108
|
149
|
94
|
465
|
|
%
|
24,5
|
23,2
|
32,0
|
20,2
|
|
100,0
|
Розподіл за ступенем тяжкості травми та рівнем ушкоджень був відносно рівномірний. Хоча при проксимальних ушкодженнях переважали пацієнти з 1, 3 та 4 ступенем тяжкості травми. На передпліччі численнішими були ушкодження 3 та 3 ступеня, а на кисті переважали пацієнти з 1–3 ступенем тяжкості травми.
Клінічне дослідження включало стандартне ортопедичне обстеження. Вимірювали обсяг активних та пасивних рухів у всіх суглобах верхньої кінцівки за 0-прохідною методикою. Для визначення розладів чутливості користувалися 5-ти бальною шкалою за H. Millesi. Силу м’язів визначали за 5-ти бальною шкалою. Координацію рухів оцінювали за результатами модифікованого тесту Моберга. На здоровій та травмованій кінцівках вимірювали силу щипкового, трипальцьового, ключового та циліндричного захватів (в кг). Вищенаведені дані клінічного обстеження хворих за допомогою спеціальної програми використовували для розрахунків кількісних показників функції, зокрема інтегрального показника функції верхньої кінцівки в цілому.
У 44 хворих з наслідками ушкоджень сухожилків згиначів пальців кисті провели 51 електронейроміографічне дослідження на електроміографі "Neuroscreen" фірми Tonnies (Німеччина). У випадку наслідків ушкоджень периферичних нервів, застосовували методику стимуляційної, голкової електроміографії (ЕМГ) та сумарну ЕМГ при довільному скороченні. Досліджуючи стан тенотомованих м’язів, вивчали амплітуду М-відповіді (мкВ) при стимуляції серединного нерва, активність м’язів (мс/с) та середню амплітуду (мкВ) глобальної електроміограми. Порівнювали результати досліджень травмованої та здорової кінцівок.
Активність ферментів ацетилхолінестерази (АХЕ), креатинінкінази (КК) та лактатдегідрогенази (ЛДГ) вивчали у 79 хворих з наслідками поліструктурних травм верхньої кінцівки та ушкодженням сухожилків згиначів пальців, у яких встановлено тенотомічний синдром. В якості контролю слугували результати досліджень 33 зразків умовно нормальних м’язів: у 33 випадках вивчено активність АХЕ і у 18 – КК і ЛДГ. Активність АХЕ в м’язовій тканині визначали за методом Елмана. Для визначення загальної активності ферментів ЛДГ та КК за допомогою тест-системи фірми "RANDOX" використовували кінетичні методи.
Проведено ультразвукове (сонографічне) дослідження 93 хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки з ушкодженням сухожилків або м’язів згиначів пальців. Використовували апарат HDI 3500 (Simens, Німеччина) з мультичастотними датчиками та кольоровим доплерівським нормуванням. Для візуалізації структур передпліччя застосовували режим Muskuloskeletal, Superficial. При дослідженні УЗ-датчик розташовували на межі верхньої та середньої третини волярної поверхні передпліччя за 6–8 см від медіального виростка плечової кістки. Записували УЗ-картину м’язів ушкодженої та здорової кінцівок у спокої та при максимальному скороченні. Товщину м’язів згиначів вимірювали у мм. Досліджували магістральні судини травмованої кінцівки. Проводили якісне та кількісне оцінювання: оцінювали хід, діаметр, форму судин, їх прохідність, форму спектра. За формою допплерівської кривої розрізняли кровотік: магістральний, перехідний, магістральний змінений та колатеральний.
Гістоморфологічні зміни в м’язах при НПТВК нами вивчено у 48 хворих. Під час відновно-реконструктивних втручань брали ділянки м’язової тканини згиначів пальців проксимальніше місця ушкодження сухожилка або м’яза. Операційний матеріал фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну, зневоднювали та знежирювали в ацетонах та спиртах наростаючої міцності і після спирт-ефіру заливали в целоїдин. Виготовлювали поперечні та поздовжні гістологічні зрізи, які зафарбовували гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за ван Гізоном.
При аналізі результатів лікування визначали кількісні показники функції верхньої кінцівки за розробленою нами методикою [Курінний І.М., 1999]. Зазначена методика передбачає розрахунок відносних показників функції травмованої кінцівки по відношенню до здорової, тому на результати оцінки практично не впливає фактор віку, статі хворого та його фізичних особливостей.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ
У дисертації для визначення травми, яка характеризується ушкодженням кількох різнорідних стуктур застосовується поняття поліструктурна травма верхньої кінцівки (ПТВК) – ушкодження двох та більшої кількості різнотипних анатомічних структур у межах травмованого сегмента або кінцівки, які мають суттєве функціональне значення, та травмування яких призводить до незворотних анатомо-функціональних порушень. До наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (НПТВК) віднесено такі стани, які виникають у процесі лікування цих хворих: контрактури, анкілози суглобів, гнійні запалення, рубцеві дефекти тканин, рубцювання сухожилків та м'язів, ”ефект тенотомії” м'язів, денервацію м'язів, незрощення та деформації кісток, нейро-дистрофічні синдроми. Визначаємо 7 типів анатомо-функціональних структур: сухожилки, м’язи, нерви, судини, кістки, суглоби (у тому числі і структури, які формують суглоб: суглобовий хрящ, зв’язки, капсула), шкіра. Окремо включено ампутаційні дефекти пальців або сегментів кінцівки, оскільки даний вид ушкоджень супроводжується втратою всіх вищеперелічених структур.
Для розподілу хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки розроблена класифікація в який виділено три сегменти: плече та ліктьовий суглоб, передпліччя та зап’ястковий суглоб, кисть. Класифікація затверджена на пленумі ортопедів травматологів України від 17 жовтня 2008 р. Для кожного сегмента тяжкість ушкоджень визначена за чотириступеневою шкалою. Для визначення ступеня тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (ст_НПТВК) враховуємо кількість ушкоджених структур та кількість типів ушкоджень (нерви, сухожилки, м’язи та інші) (табл. 2). Представлена в таблиці 2. класифікація застосовується для будь якого рівня ушкодження, але для більш точного визначення групи тяжкості розраховували інтегральний показник функції верхньої кінцівки (ІПФВК).
Система кількісного оцінювання ступеня анатомічної втрати при поліструктурних ушкодженнях верхньої кінцівки дає можливість у кількісних показниках визначити ступінь анатомічних втрат внаслідок ушкоджень різних структур. Оцінювали 7 вищезазначених типів анатомічних ушкоджень та ампутацію сегмента кінцівки. Визначена анатомо-функціональна значущість кожної анатомічної структури (у межах від 0,1 до 100), а відповідні дані занесені у таблицю. Встановлені критерії оцінювання анатомічної втрати, які враховували фактично всі можливі типи ушкоджень різних типів анатомічних структур. Кожен із цих критеріїв має значення менше одиниці і збільшується із зростанням тяжкості анатомічних порушень. Шляхом перемноження показника анатомічної вартості структури з кожним з критеріальних значень та за спеціальними формулами підсумовували анатомічну втрату кожної ушкодженої структури. Наступним кроком визначали анатомічну втрату усіх структур кожного типу. Останнім етапом розрахунків було визначення загального показника анатомічної втрати кінцівки. Усі розрахунки проводили автоматично в середовищі FoxPro, шляхом застосування розроблених нами програмних модулів. |
