МОЖЛИВОСТІ КОНТРОЛЮ ЗА ПЕРЕБІГОМ ТА ЕФЕКТИВНІСТЮ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С ЗА ДОПОМОГОЮ НЕІНВАЗИВНИХ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ : ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ ЗА течения и эффективность лечения хронического гепатита С ПОМОЩЬЮ неинвазивных методов диагностики

summary

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. Дисертаційна робота виконана протягом 2003-2008 років на кафедрі інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва (клінічні бази – Центральна міська клінічна лікарня м. Києва, інфекційне відділення; клінічна міська лікарня №15, інфекційне відділення; клінічна міська лікарня №9, інфекційне відділення та відділення інфекційної реанімації).

Обстежено 3458 хворих на різні ураження печінки. В результаті проведеного клініко-лабораторного обстеження вірусна природа уражень печінки підтвердилась у 2892 (83,6%) хворих. Гепатит С  зустрічався у 669 (23,2%) пацієнтів. Діагноз гострого гепатиту С підтверджений у 5 (0,7%) хворих. Основними критеріями цього діагнозу були: циклічність захворювання (інкубаційний, переджовтяничний, жовтяничний період), лабораторні зміни (підвищення рівня трансаміназ більш ніж в 10 разів, гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції),  наявність в крові РНК HCV при відсутності будь-яких антитіл до вірусу гепатиту С, характерних даних УЗД («розмитість» паренхіми печінки, значне потовщення стінок жовчного міхура, значне зменшення його об’єму, нормальні показники СЛШПК).

У наше дослідження було відібрано 283 хворих на ХГС на різних стадіях процесу в печінці. Всім цим хворим проводилось повне клініко-лабораторне дослідження з проведенням пункційної біопсії печінки для визначення стадії ФП, окрім хворих на ЦП, що мали в анамнезі чи на момент поступлення в стаціонар ознаки декомпенсації (асцит). Таким чином, в дослідження увійшло 155 (54,7%) хворих на ХГС (F1-F3 за METAVIR) та 128 (45,3%) хворих на ЦП (F4 за METAVIR). Серед хворих на ЦП підгрупу 1 склали 22 хворих із компенсованим ЦП, у яких діагноз встановлювався лише на підставі її пункційної біопсії. Інших безперечних ознак ЦП у цих хворих не було. Підгрупу 2 склали 106 хворих із ЦП, що мали в анамнезі епізоди декомпенсації, або при УЗД були виявлені безперечні ознаки ЦП – реканалізація параумбілікальної вени, венозні анастомози в воротах селезінки, бугристість контуру печінки та ін.

Серед обстежених хворих в обох групах переважали чоловіки – 66,5% та 55,9% відповідно; середній вік хворих склав 39,6±5,4 років.

Діагноз та стадія патологічного процесу в печінці встанов­лювались на підставі епідеміологічних, клінічних, біохімічних даних, а також УЗД; 177 хворим було проведено пункційну біопсію печінки.

Гематологічні тести проводилися на аналізаторі «Hemorіder», біохімічні дослідження виконані на аналізаторах «Humalіzer» й «Vitalab Flexor E».

Серологічні дослідження були проведені за допомогою ІФА з діагностикумами ELІSA ІІІ покоління на автоматичному аналізаторі «Tecan» ІХГ із тест-наборами «Гепатит С HCV» (ACON Labs.) і «Hexagon HCV».

Молекулярно-біологічні методи дослідження починали з якісного визначення РНК HCV в крові, при позитивному результаті призначали кількісне визначення цього показника тим хворим, яким планувалось проведення специфічної ПВТ. Якісне визначення РНК вірусу ГС нашим хворим проведено за допомогою тест-системи «Амплісенс HCV-240/ВКО-440» на основі методу зворотної транскрипції й ПЛР із використанням внутрішнього контрольного зразка РНК на базі ампліфікатора й відеосистеми «BіoRad».

Для кількісного визначення вірусної РНК використовували 2 методи – засновані на ампліфікації нуклеїнових кислот (ПЦР або ТАМ), або ампліфікація сигналу (метод розгалуженої ДНК). Концентрацію вірусної РНК для стандартизації виражали у МО/мл. Критична кількість вірусу, що визначалась цими системами, була 50 МО/мл. Кількісне визначення РНК вірусу ГС здійснено за допомогою тест-системи «Амплісенс HCV-монітор-FRT» на основі ПЛР із гібридизаційно-флуоресцентною детекцією у режимі «реального часу» на аналізаторі ІQіCycler «BіoRad».

Генотипування вірусу ГС в нашому дослідженні проведено тест-набором «Іnno LіPA HCV ІІ Іnnogenеtіcs», основаному на гібридизації продукту ПЛР із генотипоспецифічними олігонуклеотидними зондами.

177 (62,5%) хворим проводилася черезшкірна трепанобіопсія печінки в різних клініках хірургічного профілю під УЗ-контролем за допомогою апарата SDU-600А «Shіmadzu», «Aloka 3300», що були оснащені конвексними датчиками із частотою 3,5 МГц та боковою пункційною насадкою. Трепанобіопсія проводилася методом «вільної руки». Одержання стовпчика тканини для гістологічного дослідження здійснювалось за допомогою голок «Tru-Сut» 16G. Біопсія під місцевою анестезією.

Фарбування біоптатів зроблене гематоксилін-еозином і пікрофуксином за методом Ван Гізона, для дослідження біоптатів використовувався мікроскоп «OLYMPUS ВН-2» із збільшенням від 100 до 400 разів.

Напівкількісно оцінювалися активність і стадія патологічного процесу в печінці, для чого використовувався ІГА, запропонований R.G. Knodell (1981). Стадія ФП визначалась згідно міжнародної системи METAVIR.

При оцінці за R.G. Knodel мінімальна активність процесу відповідала 1-4 балам, невелика – 5-8 балів, помірна – 9-12 балам та значна – 13-18 балам. Оцінювалися наступні показники: питомий обсяг портальних трактів; питомий обсяг лімфоцитів; питомий обсяг гепатоцитів; ядерно-цитоплазматичне співвідношення (відношення питомого обсягу ядер до питомого обсягу цитоплазми гепатоцитів); питомі обсяги жовчних проток і судин у портальних трактах.

Співставлення отриманих морфологічних даних проводилось із даними комплексного УЗД.

УЗД хворим проводилось на апараті Voluson 730 Expert (Німеччина) з дотриманням принципів ALARA (ALARP) (as low as reasonably applicable/practicable), що були сформульовані Американським інститутом ультразвуку в медицині (AIUM, 1994). Застосовувались лінійний та конвексний датчики із частотою 3,5 – 10 МГц.

Всім хворим проводилось УЗД в режимах 2D-візуалізації («сіра шкала»), із визначенням розмірів печінки, селезінки, їх акустичної щільності, структури, діаметру основних судин гепатобіліарної зони
(v. porta, v. lienalis). Також хворим визначались показники СЛШПК (см/сек.) за допомогою доплерівського дуплексного картування (ДДК), а також направлення кровоплину у v. porta: гепатопетальний – в сторону печінки, у зворотньому напрямку – гепатофугальний. Оцінка проводилась за допомогою кольору спектру доплерівської кривої – червоний відповідав гепатопетальному кровоплину, синій – гепатофугальному. Відсутність кольорового сигналу свідчила про наднизький кровоплин у v. porta, який не може бути визначений за допомогою цього методу.

Наступним етапом УЗД було застосування 3D+PD-візуалізації із визначенням показників об’ємної гістограми (щільності тканини за «сірою шкалою» (MG – Mean Gray Value); індексу васкуляризації (VI – Vascularization Index, %), який відбиває відсотковий вміст судинних елементів в печінковій паренхімі, що підлягає дослідженню; індексу кровотоку (FI – Flow Index) який відбиває кількість клітин, що транспортуються на момент дослідження; індексу кровопостачання (FVI – Flow Vascularization Index), що відбиває кількість крові, що проходить через даний об’єм. Для визначення цих показників застосовувалась функція VOCAL (Virtual Organ Computer Aided anaLysis – програма обчислення обсягів структур складної форми в тривимірному режимі), що дозволяє виділяти ділянку, яка найбільш інформативна з погляду лікаря в плані діагностичної цінності. При цьому оператором дотримувалися наступні умови: зображення ділянки печінки повинне бути без артефактів, у виділеній ділянці печінки повинні попадатися судини, що не перевищують у діаметрі 0,5 см. Середній виділений об’єм печінкової паренхіми склав 78±9,2 см³, що в сотні разів перевищує обсяг тканини печінки, яка отримується при пункційній біопсії.

Комплексну терапію із застосуванням препаратів ІФН та рибавірину, а також МНФК «Гринізація», сеансів плазмаферезу отримували 82 (52,9%) хворих із стадією ФП F1-F3 за METAVIR, та 22 (17,2%) із ФП F4 за METAVIR. Інші 104 (63,3%) хворих отримували неспецифічну терапію препаратами індукторів ІФН, гепатопротекторами та симптоматичними засобами.

Пегильований ІФН-a уводився підшкірно 1 раз у тиждень, рибавірин дозувався залежно від генотипу ХГС: при 3а та 2 генотипі – 800 мг у добу, при 1 генотипі та масі тіла менше 75 кг – 1000 мг у добу, якщо маса тіла більше 75 кг – 1200 мг на добу. Загальна тривалість ПВТ склала 24-72 тижнів також залежно від генотипу HCV: при 1 генотипі – 48 тижнів та 24 тижня при 2 і 3 генотипах. У хворих з уповільненою вірусологічною відповіддю та 1 генотипом вірусу терапія продовжувалась до 72 тижнів. Хворі з мікст-генотипом (1b+3a) лікувалися за схемою 1 генотипу.

У хворих із метаболічним синдромом (МС) та для корекції тромбоцитопенії в комплексному лікуванні використовувалась мультинутрієнтна функціональна композиція МНФК, що розроблена фірмою World Grinization System (США).

До складу мультинутрієнтних функціональних композицій – Grinization тіх (G. т.) і Grinization рrо (G. р.) – включено біологічно активні комплекси білків і ліпідів, життєво важливі макро- та мікроелементи (кальцій, натрій, калій, магній, селен, кобальт, молібден, залізо, мідь, цинк, йод), джерелами яких є різні види натуральної сировини тваринного (40% із м’яса свиней, 40 – із перепелиних яєць) і рослинного походження (10% із розторопші та артишоку), а також екстракти із кобилячого молока (кумису), лецитин, лактулоза, пивні дріжджі, деякі гідробіонти (кукумарія, спіруліна, фукус, ламінарія), екстракт кісточок винограду, поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) родини омега-3 й омега-6 із морських риб тощо.

Серед задіяних методів лікування використано плазмаферез, який проводився щодня або через день, на апараті «BAXTER A-200» (США, 2005 р.), ПФ-0,5, лабораторній центрифузі ОС-6 з використанням скляних флаконів з розчином глюгіциру об’ємом 500 мл, подвійних пластикових гемоконових пакетів такого ж об’єму через підключичний катетер або через внутрішньовенні катетери 16-18 «ж». У перший сеанс об’єм ексфузії плазми складав в середньому до 30-35% об’єму всієї циркулюючої плазми, і до 20-25% у наступні.

Моніторинг ефективності та безпеки ПВТ проводився на підставі міжнародних рекомендацій по веденню хворих на ХГС (EASL, 2008; AASLD, 2008) на наступних етапах:

– 4 тиждень лікування – швидка вірусологічна відповідь (ШВВ);

– 12 тиждень – рання вірусологічна відповідь (РВВ);

– 12-24 тиждень – уповільнена вірусологічна відповідь (УВВ);

– 24-48 тиждень – безпосередня вірусологічна відповідь (БВВ);

– 24 тиждень після закінчення терапії – стабільна вірусологічна відповідь (СВВ).

Оцінювались показники загальноклінічного та біохімічного дослідження крові на 0, 2, 4, 8, 12, 24, 36 й 48 тижнях; аналізів крові на РНК ГС у ПЛР (якісної та кількісної). Також визначався рівень ТТГ на 0, 12, 24 й 48 тижнях, інші додаткові лабораторні та інструментальні дослідження проводились за показниками. УЗД здійснювалось на 0, 2, 4, 8, 9, 10, 12, 18, 24, 36 та 48 тижнях лікування, та на 4, 8, 10, 12, 24, 36 та 48 тижнях після завершення терапії.

Статистична обробка отриманих даних здійснювалась за допомо­гою Microsoft Excel 2007 (ліц. № RW2FR-7DFDD-TCF8j-9K9Bj-Mj678) згідно рекомендацій до статистичної обробки медико-біологічних даних.

Результати дослідження та їх обговорення. Групу 1 склали 155 хворих із фіброзом F1-F3, групу 2 – 128 хворих із фіброзом F4 (підгрупа 1: 22 (17,2%) хворих із компенсованим ЦП, підгрупа 2: 106 (82,8%) хворих, що мали епізоди декомпенсації ЦП, або його ускладнення).

Встановлено, що в групі 1 та 2 переважали чоловіки – 62,1% та 52,3% відповідно.

Розподіл хворих групи 1 в залежності від стадії ФП показано на рисунку 1.