ПУХЛИНОПОДІБНІ УРАЖЕННЯ ЯЄЧНИКІВ (ДІАГНОСТИКА, АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ, ЛІКУВАННЯ)

summary

Матеріал та методи дослідження. Проведено клініко-статистичний аналіз 529 історій хвороб пацієнток з ППУЯ, які проходили лікування у відділенні планування сім’ї протягом 2000–2007 років.

В ході виконання роботи було проведено клініко-інструментальне та лабораторне обстеження 350 жінок з ППУЯ фертильного віку, а саме: з фолікулярними кістами (ФК) – 130 (37,2 %), з ендометріоїдними кістами (ЕК) – 84 (24,0 %), кістами жовтого тіла (КЖТ) – 82 (23,4 %), параоваріальними кістами (ПК) – 21 (6,0 %) та поєднаними формами (ПФ) ППУЯ – 33 (9,4 %) пацієнтки.

Групу порівняння склали 30 пацієнток з хронічним сальпінгітом (ХС), контрольну групу – 20 здорових жінок репродуктивного віку. Загальноклінічні методи дослідження проводили згідно з протоколами МОЗ України.

Ультразвукове скенування було проведено у всіх пацієнток з використанням апаратів «Medison SA-9900» (Корея) та SIEMENS (Німеччина) за допомогою абдомінального та вагінального трансдьюсерів.

Для якісного аналізу спектральних характеристик швидкості кровоплину визначали: пульсаційний індекс (РІ) та індекс резистентності (ІR). Для характеристики показників кольорового допплєрівського картування кровоплин аналізували у всіх локусах органа, що реєструвались.

Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового і кількісного складу мікрофлори. Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно з наказами МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року та № 620 від 29.12.2003 року.

Діагностику хламідіозу проводили люмінесцентним методом на мікроскопі МЛ-2 (набори «ХламиСкан») та методом бактеріоскопії (забарвлення препаратів за Романовським-Гімзе). Вірусологічне обстеження – шляхом визначення наявності герпетичного антигена в реакції імунофлуоресценції (РІФ).

Дослідження імунного статусу проводили в біологічних рідинах (сироватка крові, цервікальний слиз). Концентрацію імуноглобулінів класів G, A, M у сироватці крові та цервікальному слизі визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Manchini (1965). Додатково в цервікальному слизі визначали секреторний імуноглобулін А (sIgA) аналогічним методом з використанням відповідних антисироваток виробництва ЦНДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечникова (Росія).

Концентрації ФНП-α, рФНП-Р55, рФНП-Р75 та СЕФР в плазмі крові визначали імуноферментним методом. Використовували комерційні тест-системи для їх визначення ELISA (Diaclone, Франція). Методом імуноферментного аналізу визначали АФА до кардіоліпіну (СL), фосфатидилсерину (PS), фосфатидилетаноламіну (PE) з допомогою тест-системи ELISA (Orgentec, Німеччина).

Імуноаналіз з визначення вмісту онкомаркера СА-125 проводили відповідно  інструкції до наборів реактивів під назвою «СА-125 ИФА» з допомогою тест-системи СП «ДИА-плюс».

Гормональну забезпеченість менструального циклу визначали за вмістом гонадотропних гормонів гіпофізу: ЛГ, ФСГ та пролактину, а також статевих гормонів та їх прекурсорів: естрадіолу, прогестерону, тестостерону, дегідроепіандростерон-сульфату (ДЕАС), 17α-гідроксипрогестерону (17-ОНП),
С-пептиду. Вміст гормонів у сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням стандартних тест-систем фірми «Equipar» (Iталія). Концентрацію
17-ОНП в крові досліджували радіоімунним методом із використанням відповідної тест-системи «Immunotech» (Чехія). Обстеження проводили в динаміці менструального циклу, а також до та після лікування.

Проводили вивчення структурних та імуногістохімічних особливостей ППУЯ. Методи вирішення завдань включали: гістологічні – забарвлення гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон; імуногістохімічний (стрептавідин-пероксидазний та непрямий стрептавідин-пероксидазний) методи на парафінових зрізах тканин з використанням kit моноклональних антитіл проти ЕР і ПР (DAKO, Данія).

Ультраструктурні особливості клітин вивчали електронно-мікроскопічним методом за допомогою цифрової апаратури Olympus DP50. Стан рецепторного апарата яєчників та ендометрія оцінювали за інтенсивністю специфічної реакції забарвлення ядер і цитоплазми клітин епітелію та строми капсули кісти за ознаками: «-» – негативна реакція, «±» – слабовиражена експресія непостійного характеру;
«+» – слабовиражена експресія, «++» – помірна експресія, «+++» – добре виражена експресія. Розповсюдженість та інтенсивність реакції оцінювали напівкількісним методом в балах (0–3): розповсюдженість: 0 – немає забарвлення, 1 – менше 10 % позитивно забарвлених клітин, 2 – більше 10 % і менше 50 % позитивно забарвлених клітин, 3 – гомогенне забарвлення більше 50 % клітин; інтенсивність реакції:
0 балів – немає видимого забарвлення, 1 бал – слабке забарвлення, 2 бали – помірне забарвлення, 3 бали – виражене забарвлення.

Після проведеного клініко-лабораторного обстеження та встановлення діагнозу всім хворим з запальними процесами геніталій проводили комплексну протизапальну терапію. Наступним етапом лікування було призначення жінкам диференційованої гормональної корекції залежно від виду ППУЯ із використанням одного з гормональних препаратів (естроген-гестагенного ряду, прогестинів та АгРГ).

Ендоскопічні методи обстеження та лікування проводили за допомогою лапароскопа та гістероскопа «Karl Storz» (Німеччина).

Через три місяці від початку лікування проводили оцінку клінічного перебігу захворювання, стану мікробіоценозу, імунного та гормонального гомеостазу.

Аналіз та обробку статистичних даних клінічних досліджень проведено з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений клініко-статистич-ний аналіз історій хвороб показав, що питома вага ППУЯ у жінок репродуктивного віку серед гінекологічних хворих відділення склала 10,1 %.

Результати ретроспективного аналізу фактів звертання 529 пацієнток репродуктивного віку з ППУЯ за медичною допомогою свідчили: зі скаргами до лікаря звернулось 43,8 % жінок; під час ультразвукового дослідження вперше діагноз було встановлено у 35,2 % пацієнток; під час профілактичного огляду патологію виявлено у 23,1 % хворої. Ургентна ситуація (перекрут ніжки кісти, апоплексія яєчника) стала приводом для звертання за невідкладною медичною допомогою у 5,1 % випадків. У значної частини хворих (87,1 %) ППУЯ перебігали на тлі запальних процесів геніталій, що вказує на їх роль в розвитку патології. Безплідність спостерігалась у 62,6 % обстежених. Отримані дані переконливо вказують на те, що ППУЯ у жінок репродуктивного віку займають чільне місце серед факторів вагомого негативного впливу на репродуктивну функцію жінки.

Аналіз особливостей клінічного перебігу захворювання у 350 комплексно обстежених жінок репродуктивного віку з ППУЯ показав, що ниючий, здебільшого періодичний біль внизу живота непокоїв 32,0 % пацієнток, порушення менструального циклу – 44,0 %, дисфункція тазових органів – 6,0 % обстежених, тобто клінічні прояви ППУЯ не були специфічними.

За результатами ультразвукового моніторингу стану органів малого таза встановлено ультразвукові ознаки доброякісності ППУЯ: округла або овальна форма, тонка стінка капсули, однорідна внутрішня структура з високим рівнем звукопровідності, можлива наявність поодиноких перетинок в порожнині ураження.

До ехографічних діагностичних критеріїв визначення тривалості існування ураження яєчника відносили співвідношення розміру ППУЯ та здорової яєчникової тканини, структуру й товщину капсули. На ранніх стадіях існування ППУЯ візуалізувались в поверхневих відділах яєчників, мали невеликі розміри та незначну глибину пенетрації в яєчник. При прогресуванні процесу, збільшенні за розміром спостерігалось ущільнення капсули яєчникового ураження, менше диференціювалась ділянка незміненої яєчникової тканини. Рівномірне периферичне розміщення судинних елементів та відносно висока резистентність кровоплину в яєчникових артеріях вказували на доброякісний характер патологічного процесу. Рівень маркера СА-125 в жодної з обстежених не перевищував фізіологічних показників і в середньому склав 15,2±1,3 од. (за нормативного показника до 35 од.).

При вивченні особливостей мікробіоценозу в жінок з ППУЯ зареєстровано високу частоту інфекційних агентів нового покоління: хламідіоз – у 33,7 % випадків, мікоплазмоз – у 12,6 %, а уреаплазмоз – у 13,2 %. Кандидоз виявлявся у 26,3 % обстежених, гарднерельоз – у 32,6 % пацієнток з ППУЯ.

У пацієнток з ФК та КЖТ з найбільшою частотою до спектру виділеної з піхви мікрофлори входили коки (стафілокок епідермальний, стафілокок епідермальний з гемолізом, стафілокок золотистий). Частота їх висівання знаходилась в межах 18,3–26,6 %.

Представники нормальної мікрофлори – лактобацили в значних концентраціях висівались у 56,7 % пацієнток за наявності ФК та у 53,3 % випадках у пацієнток з КЖТ, але поряд з цим зареєстровано дефіцит кисломолочних бактерій –
lg 3,9 КУО/мл та lg 3,6 КУО/мл проти lg 6,5 КУО/мл у здорових жінок (р<0,05).

Кількісний аналіз мікрофлори статевих шляхів у пацієнток з ЕК та ПФ ППУЯ дозволив виявити відхилення від норми показників майже всіх видів умовно-патогенної мікрофлори: значне підвищення кількісних показників контамінації піхви стафілококом епідермальним з гемолізом, золотистим та гемолітичним стафілококами. Зареєстровано також значне перевищення діагностичного рівня висівання кишкової палички з гемолізом, клебсієли та ентерокока.

Лактобацили висівались у 46,0 % пацієнток з ЕК та 35,0 % обстежених з ПФ ППУЯ, однак їх концентрація знаходилась на низькому рівні – відповідно
lg 2,3 КУО/мл та lg 2,8 КУО/мл проти lg 6,5 КУО/мл у здорових жінок (р<0,05).

Отримані дані свідчать, що, в цілому, видовий склад виділеної мікрофлори в окремих групах обстежених не відрізнявся між собою, однак якісні та кількісні показники мікроекології у жінок з ФК та КЖТ меншою мірою відрізнялись від норми, ніж показники у пацієнток з ЕК та ПФ ППУЯ. Обстеження жінок з ЕК та ПФ ППУЯ дозволило виявити більш суттєві порушення мікроекології статевих шляхів, ніж у пацієнток з ФК та КЖТ.

Визначення антигена ВПГ-2 показало його накопичення в слизовій оболонці шийки матки та епітелії піхви: серед жінок з ЕК – у 56,7 % та 50,0 % випадках і з ПФ ППУЯ – у 70,0 % та 65,0 % випадках, що достовірно частіше, ніж у пацієнток з ФК та КЖТ – 40,0 % та 43,3 % і 30,0 % та 40,0 % випадків, відповідно (р<0,05).

Аналіз виявлення антигенів до ВПГ-2 у обстежених жінок в зіставленні з клінічними особливостями перебігу захворювання свідчив про те, що у жінок з ППУЯ встановлено наявність антигена ВПГ-2 у значної кількості хворих без ознак клінічної маніфестації.

За даними імунологічних досліджень встановлено, що концентрація рФНП-Р55 у пацієнток всіх груп не відрізнялась від такої в групі порівняння та групі контролю. Достовірно нижчі концентрації рФНП-Р75 було виявлено у пацієнток з ЕК (4,90±0,3 нг/мл) та КЖТ (5,07±0,2 нг/мл) та найвищі рівні концентрації СЕФР у цих же групах пацієнток – 173,67±15,3 пг/мл та 142,0±7,2 пг/мл відповідно (р<0,05). У жінок з ФК концентрації рФНП-Р75 та СЕФР були найнижчими – 5,90±1,4 нг/мл та 59,75±11,2 пг/мл (р<0,05) порівняно з іншими групами обстежених з ППУЯ. Серед пацієнток з ППУЯ АФА було діагностовано тільки у групі з ЕК. У них виявлено відносно високий відсоток позитивності до кардіоліпіну та фосфатидилсерину (CL – 40,0 %, PS – 30,0 %).

Аналіз показників системного імунітету в пацієнток з ППУЯ показав достовірно вищу концентрацію IgG, IgА та IgМ у жінок з ЕК (10,51±0,54, 1,86±0,24 та 1,40±0,16 г/л, відповідно), а також вищу концентрацію IgG у пацієнток з ФК (11,06±0,87 г/л) порівняно з групою ХЗЗОМТ (р<0,05).

Концентрація неспецифічного фактора захисту лізоциму у пацієнток з ЕК (0,014±0,002 г/л) була нижчою порівняно з показниками пацієнток з ФК (0,022±0,004 г/л) та КЖТ (0,043±0,013 г/л, р<0,05).

Найвищий рівень лізоциму виявлено у жінок з КЖТ (0,043±0,013 г/л), що достовірно відрізнявся від концентрації у жінок інших груп з ППУЯ, а також обстежених з хронічними запальними процесами геніталій (0,019±0,003 г/л) та здорових (0,018±0,002 г/л) жінок (р<0,05).

При вивченні місцевого імунітету цервікального слизу встановлено його напруження у пацієнток з ППУЯ. Виявлено достовірне підвищення рівня sIgA при ЕК яєчників до 1,87±0,40 г/л порівняно з контрольними показниками (0,62±0,12 г/л), а також групою жінок з ФК (0,89±0,20 г/л, р<0,05).

При цьому, у пацієнток всіх груп виявлено достовірне підвищення рівня IgG в цервікальному слизі. При ФК його концентрація склала 0,61±0,15 г/л, у пацієнток з ЕК яєчників – 0,35±0,06 г/л, при КЖТ – 0,58±0,13 г/л і у хворих з хронічними запальними процесами геніталій – 0,69±0,17 г/л, тоді як у контрольній групі – 0,17±0,02 г/л (р<0,05).

Концентрація IgА також була достовірно вищою у всіх досліджуваних групах. Якщо у здорових рівень цього імуноглобуліну склав 0,12±0,02 г/л, то у пацієнток з ФК – 0,53±0,14 г/л, ЕК – 0,90±0,21 г/л, КЖТ – 0,98±0,21 г/л та при хронічному сальпінго-оофориті – 0,84±0,19 г/л (р<0,05).

Результати вивчення місцевого імунітету цервікального слизу свідчать про наявність порушень резистентності слизових оболонок у жінок з ППУЯ. Це проявляється підвищенням концентрації sIgA у жінок з ЕК порівняно з групою здорових і пацієнток з ФК. Концентрація IgG та IgA була достовірно вищою у всіх досліджуваних групах (включаючи жінок з запальними процесами геніталій) порівняно з контрольними показниками.

Дослідження гормонального гомеостазу жінок за наявності ППУЯ виявили гормональний дисбаланс у всіх групах хворих. При цьому, спостерігалось порушення гіпофізарної ланки регуляції стероїдогенезу та гормональної функції яєчників. Значне підвищення концертрації гонадотропних гормонів в сироватці крові жінок з ППУЯ визначалось вже починаючи з 2–3-го дня менструального циклу (рис. 1).

Концентрація пролактину в крові жінок з ППУЯ не відрізнялась від показника жінок контрольної групи.

Динаміка секреції естрадіолу у жінок з ППУЯ певною мірою залежала від виду кісти. Так, у жінок з ФК крива секреції естрадіолу не відрізнялась від норми. У пацієнток з ЕК пік секреції припадав на 21-й день циклу (0,74±0,13 нмоль/л), при КЖТ – на 7-й день циклу (0,61±0,17 нмоль/л) з подальшим зменшенням концентрації гормону в крові на 14- та 21-й дні циклу.

Ці зміни репрезентували порушення дозрівання домінантного фолікула: прискорення за наявності КЖТ, гальмування фізіологічного процесу фолікулогенезу при ЕК та збереження секреції гормонів при ФК .

У жінок з фолікулярною кістою рівень прогестерону на 21-й день циклу збільшувався лише в 2,8 разу, а з кістою жовтого тіла – в 3,5 разу порівняно з 14 днем циклу (у жінок контрольної групи в 6 разів).