ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИТОГО  ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА   (экспериментально- клиническое исследование)



title:
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИТОГО  ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА   (экспериментально- клиническое исследование)
Альтернативное Название: ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ПІДХОДУ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РОЗЛИТОГО ПЕРИТОНІТУ У ХВОРИХ РІЗНОГО ВІКУ (експериментально-клінічне дослідження)
Тип: synopsis
summary:

Матеріали та методи досліджень. Робота має експериментально-клінічний характер. Об'єктом експериментальних досліджень стали різностатеві пацюки лінії Vistar масою 0,17 - 0,20 кг (295 особин, з них 58 у віці 3 місяця, 58 – у віці 18 місяців) і  38 різностатевих лінійних білих мишей, 19 з яких у віці 1 місяця, 19 – 1 року. Комісія  з біоетики Дніпропетровської державної медичної академії встановила (протокол № 5 від 15 травня 2006 р.), що дослідження не суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам і проведені з дотриманням відповідних міжнародних положень.


Перитоніт відтворювали за власною оригінальною методикою (А.Б. Кутовой и соавт., 1995). Гостру непрохідність кишечнику  моделювали за допомогою перев'язки ободової кишки. Сенсибілізацію організму тварин проводили шляхом введення в м'язи стегна тварин по 0,2 мл суспензії стандартного штаму St. аureus в 0,9% розчині NaCl.


Стан гуморального й клітинного імунітету у тварин визначали за допомогою реакцій прямої гемаглютинації (РПГА) й відновлення нітросинього тетразолія ( НCT-Тест). Кров забирали з нижніх ясен тварин. Крім того, імунологічні дослідження включали оцінку Т-клітинних (ІКО-90, ІКО-86) і гуморальних (ІКО-12, Fc - рецепт.) ланок імунітету,  а також визначення неспецифічної резистентності на підставі показників НCT-Тесту в крові  й перитонеальній рідині  (НСТ- п.р.) тварин ( Р.В. Петров и соавт., 1992).


Для морфологічних досліджень біоптати очеревини фарбували гематоксиліном і еозином, а також за Слінченко. Бактеріологічні дослідження органів проводили з використанням методу відбитків. Досліджувані тканини подрібнювали в ступці й багаторазово промивали 0,9% розчином NaCl. Мікробну забрудненість тканин виражали кількістю   колоній мікроорганізмів, що виросли на площі відбитка на щільному  поживному  середовищі (м’ясопептонний, кров'яний, лактозо-цистеїновий агари). Ексудат із порожнини очеревини забирали стандартною стерильною петлею, і засівали на щільне живильне середовище штриховим  методом. Результати враховували після інкубації матеріалу протягом 24 годин у термостаті при температурі 370 С.


Клінічна частина дослідження ґрунтується на аналізі лікування 713 хворих  розлитим перитонітом у віці від 20 до 89 років. Всі хворі РП розподілені на три вікові групи відповідно до класифікації ВООЗ (Л.Н. Валенкевич, 1987):   I  група складалася з 119 хворих молодого  віку  (20 - 34 років); II група -  281 хворого зрілого  й середнього віку (35 - 59 років); III група - 313 хворих літнього й старечого віку (60-89 років). Причинами РП були: перфоративні гастродуоденальні виразки  в 254  ( 35,6 %) хворих, гострий апендицит - у 87 (12,2 %), післяопераційний перитоніт - у 76 (10,7 %), гостра кишкова непрохідність - у 62 (8,7 %), гострий холецистит - у 52 ( 7,3 %), травми живота - у 39 (5,5 %), сегментарний некроз кишки на ґрунті мезентеріотромбозу - у 39 (5,5 %), перфорація пухлини кишечнику - у 22 (3,1 %), гострий сальпінгіт - у 17 ( 2,4 %), защемлена грижа - в  15 (2,1 %),  перфорація кишки стороннім предметом - у 12 (1,7 %), інфікований панкреонекроз - у 10   (1,4 %),  нагноєння внутрішньочеревної гематоми – у 8 (1,1 %),  хвороба   Крона  –  у 4 (0,6 %),  перфорація  абсцесу  печінки -  у  4 (0,6 %), перфорація дивертикулу ободової кишки - у 4 (0,6 %), перфорація виразки ободової кишки - у 4 (0,6 %), перфорація дивертикулу тонкої кишки - у 3 (0,4 %), первинний перитоніт - у 1 ( 0,1 %).


При обстеженні хворих  РП першої групи були виявлені поодиночні супутні захворювання в стадії компенсації: хронічний бронхіт в 7 (5,9%) випадках, цукровий діабет - 1 (0,8%), ревматизм -  1 (0,8%). У хворих РП старшого віку була діагностована наступна супутня патологія: ішемічна хвороба серця, кардіосклероз, стенокардія, порушення ритму серцевих скорочень  у 56 хворих (19,9%)  у другій групі й у 243 (77,6%) у третій групі; гіпертонічна хвороба відповідно в 19 (6,8%) і 77 (24,6%); хронічний бронхіт, емфізема легенів, пневмосклероз - у 24 (8,5%) і 68 (21,7%); варикозне розширення вен нижніх кінцівок, посттромбофлебітичний синдром - у 21 (7,5%) і 72 (23,0%); цукровий діабет -  у 9 (3,2%) і 31 (9,9%); хронічний гепатит, цироз печінки - у 6 (2,1%) і 27 (8,6%); сечокам’яна хвороба, хронічний пієлонефрит - у 4 (1,4%) і 23 (7,3%); ожиріння II-III ступеня - у 22 (7,6%) і 26 (8,3%). Таким чином,  62,1%  і 68,4% у хворих II і III груп відповідно склали захворювання серцево-судинної й дихальної систем. При цьому супутня патологія виявлена приблизно в кожного другого хворого II групи й по дві нозології в кожного хворого літнього й старечого віку.


У якості робочої нами прийнята класифікаційно-діагностична схема перитоніту, запропонована В.С. Савельєвим, М.І. Філімоновим, Б.Р. Гельфандом (В.С. Савельев и соавт., 2006), як найбільш відповідна проблемам практичної хірургії й сучасним уявленням  про патогенез захворювання.


Сепсис діагностували при сполученні РП і синдрому системної запальної реакції. Тяжкий сепсис визначали при наявності ознак поліорганної недостатності (ПОН). Артеріальна гіпотензія, що вимагала інотропної підтримки  на тлі адекватної інфузійної терапії, служила підставою для діагностики септичного шоку.


При стандартизації порівнюваних груп хворих також ураховували рівень ендотоксикозу за параметрами, запропонованими В.К. Гостіщевим і співавт. (2002), і прогностичний індекс перитоніту Мангейма. Органні й системні дисфункції оцінювалися за шкалою SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment, Париж, 1994), тяжкість  загального стану й прогноз - за системою SAPS. З метою конкретизації ступеня порушення функціонального стану окремих органів і систем  використовували  критерії H. Selye - І.А. Єрюхіна в модифікації В.В. Чаленко і співавт. (1998).


Всі хворі РП  після передопераційної підготовки  оперовані. При лікуванні 439 хворих РП була використана одна традиційна лапаротомія (ТЛ), 103 - релапаротомії за показаннями або вимушені релапаротомії (ВР), 66 - санаційні (програмовані) релапаротомії (СР), 50 -  ендовідеохірургічні технології. При лікуванні 55 хворого РП була використана власна хірургічна тактика, розроблена на основі проведених досліджень.


Під час обстеження й лікування хворих РП використовували загальноклінічні лабораторні дослідження крові й сечі. Дослідження біохімічних показників - загального білка плазми крові проводили біуретовим методом, АСТ і АЛТ кінетичним методом, електролітів плазми крові (К і Nа) з використанням автоматичного аналізатора фірми «Bayer» (Австрія),  вмісту глюкози в крові - глюкозооксидазним методом, вміст у сироватці крові загального білірубіну - методом Ендрашика, залишкового азоту, креатиніну - кінетичним методом Яффі, сечовини - уреазним методом Berthelot. Концентрацію молекул середньої маси (СМ) визначали за методом Н.І. Габріеляна й співавт. (И.М. Мельцер и соавт., 2004). Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за Я.Я. Кальф-Каліфом (1938). Газовий склад крові досліджували за допомогою газового аналізатора “Medica Easy Blood Gas”.  Мікробіологічні дослідження перитонеального ексудату й калу проводили за стандартними  загальноприйнятими методиками  (А.Ю. Барановський и співавт., 2002; В.В. Меньшиков, 2003).


Апаратні й рентгенологічні методи виконували за допомогою сонографів фірми “Aloka” і фірми “Siemens”.


Імунологічні дослідження включали кількісну оцінку Т- і В - клітинної ланки імунітету, хелперну, супресорну й кілерну субпопуляції Т-лімфоцитів, рівень імуноглобулінів  А, М, G,  циркулюючих імунних комплексів, Нст-Тест. Титр комплементу визначали  за методом Кебота й Мейера в модифікації Л.С. Рєзнікової (1967). Дослідження повних гетерофільних аглютинінів виконували за методом Пауля-Буннеля (1932) (Р.В. Петров и соавт., 1992).


Система інгібіторів протеолітичних ферментів оцінювалася по сумарній активності сироваткових інгібіторів трипсину (СПА) (К.Н. Веремеенко, 1986), активності   α1- інгібітору протеїназ (К.Н. Веремеенко, 1988), α -2 макроглобуліну (К.Н. Веремеенко и соавт., 1969).  Концентрація білків гострої фази (БГФ) запалення в сироватці крові визначали методом  перехресного імуноелектрофорезу (А. Хорст, 1982).


Імуногістохімічні дослідження очеревини проводили з використанням моноклональних антитіл до β1-TGF фірми Novo Castra (клон 8А11) і маркерів мезотеліальних клітин (фірма DAKO, клон НВМЕ-1) з наступною обробкою компонентами системи візуалізації (M. Hyytiainen et al., 2004). Як хромоген, використовували диамінобензидин (DAB, фірми DAKO). Для ІГХ дослідження здійснювали негайну фіксацію матеріалу в 10% нейтральному забуференому формаліні в зв'язку зі швидкою інактивацією антигенів. Після проведення демаскування (процедура, що сприяє «відновленню» антигенних властивостей), на зрізи наносили моноклональні антитіла до β1-TGF фірми Novo Castra (клон 8А11) і маркери мезотеліальних клітин (фірма DAKO, клон НВМЕ-1) з наступною обробкою компонентами системи візуалізації. Для відновлення цілісної структури тканини зрізи додатково фарбували гематоксиліном Майера.


Статистична обробка результатів досліджень і побудови математичних моделей процесів здійснювалися методами варіаційної статистики, реалізовані стандартними пакетами прикладних програм статистичного аналізу STADIA 4.0 і STATISTICA FOR WINDOWS 5.0. Статистичну залежність між величинами перевіряли за допомогою коефіцієнта Пірсона.


Розрахунок діагностичної значимості методів дослідження проводили по відпнивідних формулах (О.Ю. Реброва, 2002).


Результати дослідження та їх обговорення. Для вирішення ряду поставлених у роботі завдань було виконано експеримент. У результаті проведених серій експериментальних досліджень були отримані наступні результати.


Показано, що внутрішньом'язове введення пацюкам по 0,2 мл суспензії St. aureus в 0,9% розчині хлориду натрію з кількістю мікробних тіл 1 х 107  і 1 х 108  приводило до достовірного (Р<0,05) підвищення активності нейтрофільних гранулоцитів на 7 і 14 добу й титру специфічних антитіл на 14 добу експерименту, що свідчило про сенсибілізуючий вплив мікроорганізмів. У ці ж строки тварин інфікували шляхом внутрішньочеревного введення St. aureus у дозі 3,5 х 109 мікробних тіл в 1 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Проведені мікробіологічні дослідження тканин тварин після їхнього виведення з експерименту показали зниження інфікованості очеревини й паренхіматозних органів пацюків за умови їхньої попередньої сенсибілізації.   


Це свідчить про важливу роль стану реактивності організму тварин у генералізації інфекції при перитоніті.


Розроблено експериментальну модель РП у білих пацюків лінії Vistar  на основі  індукування генералізованої реакції організму на біль, локальне запалення й  мікробну агресію шляхом додаткового інфікування  ШКТ  внутрішньошлунковим введенням 3 млрд.  мікробних тіл E. Coli і ішемізації червоподібного відростка на тлі фізичного благополуччя тварин.  Модель відрізняється  новизною, і в 100% випадків   забезпечує відтворення захворювання.


Вивчення активності БТ у тварин різного віку залежно від ступеня контамінації кишечнику E. Coli, а також при експериментальних перитоніті й механічній непрохідності кишечнику показало зниження бар'єрних функцій стінок ШКТ зі збільшенням віку пацюків.  Крім того, прояви БТ  були більш вираженими при механічній непрохідності кишечнику, ніж при перитоніті.


Доведено зниження транслокаційної активності E. Сoli (hem+ ,strr) у тварин різного віку, що одержували ентерально А-бактерин.


Аналіз частоти проявів основних симптомів РП наочно демонстрував анергічний (млявий) перебіг перитоніту у хворих літнього й старечого віку, що супроводжується  ознаками гіпофункції центральної нервової системи (ЦНС), ШКТ, дихальної й серцевої діяльності. Так, у хворих III групи  після 24 годин перебігу захворювання частота порушення свідомості склала 56 %, напруження м'язів передньої черевної стінки відзначалося лише в 52 %, а позитивний  симптом Щоткіна-Блюмберга проявлявся лише в 72 %. При цьому, в 78 % хворих відзначалася нудота, в 74 % - задуха, в 40 % - акроцианоз.


При надходженні в клініку, у хворих РП літнього й старечого віку значно переважали порушення функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення в порівнянні із хворими I і II груп. Висока частота виявлених порушень досліджуваних органів і систем   у хворих III групи при тривалості перебігу патологічного процесу до 24 годин може бути пов'язана з наявністю супутньої патології. ПОН не була виявлена  при надходженні в клініку серед хворих РП I групи, мала місце в 4  (7,3 %) хворих  II групи й у 14 (26,9 %) III групи, причому, у 5  (9,6%- при  тривалості перитоніту до 24 годин. Порушення функції 3 і більше систем, що відповідає ймовірності летального результату в 69% за Vincent et al. (1998), мало місце в 9 (17,3%) хворих III групи.


У хворих РП I і II груп порушення функції досліджуваних органів і систем носили компенсаторний характер. Серед 19 хворих РП  III групи, при тривалості захворювання більше 24 годин, декомпенсація функції ШКТ мала місце в 5 (26,3%) випадках, серцевої діяльності - в 3 (15,8%), функціонального стану нирок, судин і ЦНС -у 2 (10,5%), легенів - у 1 (5,3%).


Оцінка загального стану хворих РП за шкалою SAPS при госпіталізації продемонструвала не тільки зростаючий характер тяжкості загального стану залежно від фази захворювання, але й помітну перевагу балів у хворих літнього й старечого віку на різних етапах перебігу патологічного процесу.


Отже, уже під час госпіталізації, хворі РП літнього й старечого віку помітно відрізнялися тяжкістю загального стану і ймовірністю високої летальності.


Як основні методи хірургічного лікування РП нами виділені: ТЛ, СР, лапароскопія (Лск). ТЛ нами була використана при різних варіантах ексудату черевної порожнини й фазах перебігу патологічного процесу. Програмовані санаційні релапаротомії виконували у випадках високої ймовірності розвитку внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень із метою їхнього попередження. Показаннями до застосування СР  були: 1) розлитий  післяопераційний перитоніт у фазі тяжкого сепсису; 2) розлитий гнійний або каловий перитоніт у фазі тяжкого сепсису; 3) невпевненість хірурга в якості інтраопераційної санації черевної порожнини або життєздатності стінок порожнистого органу. При внутрішньочеревних ускладненнях, що вже сформувалися, використовували ВР. Лск використовували в лікуванні серозного, серозно-фібринозного або жовчного перитоніту у фазі сепсису.


Для визначення  результативності окремих  методів  хірургічного лікування РП нами вивчені особливості клінічного перебігу захворювання в ранньому післяопераційному періоді. При цьому брали до уваги клінічні прояви, частоту розвитку, структуру й ступінь вираженості ПОН, загальний стан хворих, ускладнення й результат захворювання, летальність.


Клінічні прояви раннього післяопераційного періоду після ТЛ проявлялися певними відмінностями у хворих РП різних вікових груп. Так, у хворих літнього й старечого віку відзначалися пролонговані болі в животі й дегідратація організму, уповільнене відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ,  більш часті порушення функції ЦНС, подиху  та серцевої діяльності.  


Аналіз зміни тяжкості стану, ступеня порушення функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення, характеру й частоти розвитку ускладнень у ранньому післяопераційному періоді після виконання ТЛ у хворих кожної вікової групи нами проведений при різних фазах перебігу РП і при різних варіантах ексудату черевної порожнини: а) сепсис і серозно-фібринозний або жовчний ексудат; б) тяжкий сепсис і фібринозно-гнійний, гнійний або каловий ексудат.   


Оцінка стану основних органів і систем життєзабезпечення за шкалою SOFA після ТЛ при сепсисі  показала збільшення частоти  порушень у першу добу післяопераційного періоду у  хворих РП літнього й старечого віку. У цій   групі частіше проявлялися функціональні порушення з боку ЦНС (22,2%), серцево-судинної системи (ССС) (14,8%), легень та нирок (11,1%) у першу добу післяопераційного періоду. Серед хворих РП із тяжким сепсисом у першу добу післяопераційного періоду були виявлені, приблизно з рівною частотою, функціональні порушення з боку легень та ЦНС у хворих усіх вікових груп. У хворих літнього й старечого віку пріоритет у формуванні ПОН крім легень та ЦНС одержала недостатність ССС, частота якої склала 45,7%. Звертає на себе увагу більш пролонговане збереження  ПОН у цього вікового контингенту хворих, аж до 10 доби післяопераційного періоду.   


Оцінка ступеня функціональних порушень показала,  що у хворих літнього й старечого віку частіше проявляли себе декомпенсовані форми недостатності функції легенів, серця та ЦНС.


Серед ускладнень після ТЛ ми відзначали перевагу у хворих літнього й старечого віку тих, що пов'язані з репаративними можливостями тканин (евентрація, неспроможність швів кишкової стінки, зовнішні кишкові нориці), гіповентиляцією (пневмонія), коагулопатіями (тромбози, тромбофлебіти, тромбоемболії легеневої артерії), що супроводжуються патологією (інфаркт міокарда, гостра легенево-серцева недостатність). При цьому частота внутрішньочеревних ускладнень, ранової інфекції, інфекції дихальних шляхів, тромбозів і емболій, помітно переважала у хворих із фібринозно-гнійним або  каловим перитонітом.


Оцінка загального стану по системі SAPS після ТЛ у хворих РП усіх вікових груп продемонструвала, приблизно, рівну тенденцію - виражене поліпшення до 5 і 10 доби післяопераційного періоду. Однак, протягом усього періоду обстеження середній бал у хворих літнього й старечого віку був помітно вище, ніж у хворих I і II груп. З 205 померло 71, летальність після  ТЛ склала 34,6%.


            Клінічний перебіг раннього післяопераційного періоду у хворих РП при виконанні СР, як правило,  відрізнявся  вгасанням ознак інтоксикації, відсутністю  проявів парезу кишечнику й підвищеного внутрішньочеревного тиску. Однак, незважаючи на прогресуюче поліпшення загального стану у хворих усіх вікових груп відзначалися пролонгація гіпертермії тіла, відчуттів розлитого болю в животі й нудоти, проявів дегідратації, а також ознак функціональної недостатності ССС, нормалізації моторно-евакуаторної активності ШКТ. При цьому, у хворих літнього й старечого віку частіше проявляли себе клінічні ознаки порушення свідомості, дегідратації.


Порушення функціонального стану окремих систем і органів по шкалі SOFA у хворих літнього й старечого віку переважали над результатами, отриманими у хворих інших вікових груп. Частіше були діагностовані недостатність із боку системи дихання й коагуляції, а також ССС і ЦНС. При цьому переважали декомпенсовані порушення функції з боку серця, легенів і ШКТ, рідше - нирок, судин та ЦНС. Крім того, частота декомпенсації серцевої й легеневої недостатності до 5 доби післяопераційного періоду відповідно зросла з 15,8% до 21,4% і з 26,3% до 28,6%.


Аналіз післяопераційних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді показав чітку тенденцію росту їхнього загального числа в міру збільшення віку хворих, головним чином, за рахунок легенів (нозокоміальні пневмонії, ексудативні плеврити), коагулюючих властивостей крові (тромбофлебіти, тромбози), легенево-серцевої недостатності.  


Етапні санації черевної  порожнини  змінювали не тільки структуру внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень у найближчому  періоді після першої лапаротомії, але й варіанти їхніх клінічних  проявів.  По-перше,    при  проведенні санаційних релапаротомій  ми  не  реєстрували  розвиток гострої  злукової непрохідності кишечнику. По-друге, внутрішньочеревні абсцеси, як правило, у проміжках між етапними санаціями черевної порожнини не встигали сформуватися, а місця їхнього потенційного розташування були представлені скупченням рідини між петлями кишечнику, у малому тазі або під діафрагмою. По-третє, при  проведенні  етапних санацій черевної порожнини видозмінювалися прояви нагноєння  післяопераційної  рани.  Причиною було те,  що краї серединної рани, як правило, перебували в  прямому контакті із гнійним або серозно-гнійним внутрішньочеревним ексудатом, і піддавалися ретельній обробці антисептиками при повторних лапаротоміях.


Загальний стан по системі SAPS після СР помітно погіршувався у хворих РП літнього й старечого віку в порівнянні з результатами в інших вікових групах на 5 і 10 добу спостереження. При  оцінці до й після кожної серії санацій черевної порожнини  отримані результати, що підтверджують зростаюче погіршення загального стану хворих літнього й старечого віку, починаючи із третьої програмованої релапаротомії. Так, у хворих III групи середнє значення показника по системі SAPS до й після третьої СР склало 16,9±2,1 і 20,5±2,3 проти відповідних показників в II групі - 8,1±0,9 і 8,7±1,2 (Р ≤ 0,01; Р ≤ 0,001). 


З 17 хворих РП літнього й старечого віку після третьої СР   померло 10 (58,8%). Таким чином, оцінка загального стану хворих РП літнього й старечого віку в 16 і більше балів по системі SAPS може бути прийнята в якості вкрай несприятливої для виконання програмованої санації черевної порожнини. Летальність при виконанні СР серед хворих літнього й старечого віку склала 57,1%.


Використання СР при лікуванні РП спрямовано на профілактику низки   внутрішньочеревних ускладнень. Незважаючи на це, метод супроводжувався високими частотою розвитку ПОН і летальністю, особливо у хворих літнього й старечого віку. Найбільш близьким прототипом СР є варіант виконання релапаротомії при внутрішньочеревних ускладненнях, що вже сформувалися, а саме - ВР. Вивчення функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення з використанням шкали SOFA дозволило виявити в першу добу після ВР у хворих літнього й старечого віку перевагу порушень функцій дихання (66,7%), нирок (37,5%), ССС  (41,7%) і ЦНС (54,2%). На п'яту добу після ВР частота порушень функції дихання спостерігалася в 35% хворих, ниркової недостатності та недостатності ЦНС - в 25%, печінкової недостатності й недостатності ССС - в 20%.  На десяту добу післяопераційного періоду зберігалася порівняно висока частота печінкової, ниркової недостатності й дисфункції ЦНС (15%).                                                                         


Оцінка загального стану по системі SAPS показала помітне перевищення балів у хворих літнього й старечого віку протягом усього періоду обстеження. Летальність після ВР у хворих літнього й старечого віку склала  54,8%.       


Ранній післяопераційний період при використанні Лск характеризувався швидким поліпшенням загального стану хворих. Уже до 5 доби після операції відзначалося зниження частоти проявів гіпертермічної реакції, зменшення розлитого та локального болю в животі,  явищ дегідратації, відсутність ознак парезу кишечнику.


Оцінка стану основних органів і систем життєзабезпечення по шкалі SOFA показала перевагу частоти функціональних порушень із боку дихання, ССС і нирок у першу добу після лапароскопії. До п'ятої доби після операції реєструвалися одиничні випадки порушень із боку досліджуваних систем і органів. При цьому в переважній більшості відзначалися лише компенсовані форми  функціональної недостатності. Декомпенсація мала місце лише при оцінці стану ШКТ у першу добу післяопераційного періоду в 9  (50%) хворих II групи й в 8 (57,2%) хворих літнього й старечого віку.


Серед ускладнень післяопераційного періоду частіше діагностували венозні тромбози й тромбофлебіти. Інші варіанти спостерігали в одиничних випадках. Летальних випадків при використанні лапароскопії при РП не відзначали.


Аналіз результатів лікування провели між групами хворих, порівняних за віком, патоморфологічними проявами й фазою перитоніту, ступенем інтоксикації й значеннями Мангеймського індексу. Коректне порівняння результатів лікування виявилося можливим між хворими, основними методами хірургічного лікування РП у яких були: а) традиційна лапаротомія  (ТЛ-1) або лапароскопія (Лск) у хворих серозно-фібринозним або жовчним РП і при сепсисі; б) традиційна лапаротомія (ТЛ-2), релапаротомія за показаннями (ВР), санаційні релапаротомії (СР)  у хворих фібринозно-гнійним, гнійним або каловим  РП при важкому сепсисі.


 


          Зіставлення частоти проявів функціональних порушень із боку окремих органів і систем життєзабезпечення у хворих РП у першу добу післяопераційного періоду показало тенденцію зростання показників відповідно до збільшення віку хворих і тяжкості перебігу перитоніту. Зважаючи на те, що  з числа розглянутих,  усі хірургічні втручання, крім Лск, аналогічні за технологіями, що використовувались, технікою й тривалістю виконання, можна припустити рівний їхній вплив на організм хворого за травматичністю й іншим значимим факторам. Тому, отримані розходження в оцінці функціонального стану досліджуваних органів і систем у 1 добу післяопераційного періоду, можуть бути пов'язані, головним чином, з тяжкістю загального стану хворих до операції  та компенсаторними можливостями основних систем і органів життєзабезпечення. Саме це може бути поясненням максимальної частоти функціональних порушень після вимушених релапаротомій, коли хірургічні втручання були повторними, і виконувалися на тлі сформованих  внутрішньочеревних ускладнень.

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины