Клініко - патогенетичні особливості та обґрунтування терапії атопічного дерматиту у дітей : Клинико - патогенетические особенности и обоснование терапии атопического дерматита у детей

summary

Матеріали і методи дослідження. Роботу виконано на базі алергологічного відділення (1998 – 2005 роки), Обласного дитячого алергологічного центру (2005 – 2008 роки), Міжрегіонального дитячого імунологічного центру та консультативній поліклініці при ОДКЛ №1 м. Харкова. При визначенні розповсюдженості АД у дитячій популяції Харківського регіону застосовані епідеміологічні методики згідно програми ISAAC – анкетовано 13250 дітей. При верифікації діагнозу АД застосовували діагностичні критерії Hanifin, Rajka, 1980. При виявленні уражень шкіри алергічного ґенезу в дітей раннього віку (що раніше трактувалось як ексудативно-катаральний або алергічний діатез) виставлявся діагноз АД. Для вирішення завдань наукового дослідження проведено ретельне клінічне та параклінічне обстеження 243 дітей віком від 1міс. до 18 років (137 хлопчиків та 106 дівчаток) згідно загальноприйнятих методів дослідження.

При дослідженні системного імунітету (досліджено у 134 хворих) субпопуляції лімфоцитів крові визначали реакцією непрямої мембранної імунофлюоресценції з використанням набору МКАТ виробництва групи біотехнології інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України. Кількість «активних» Т-лімфоцитів визначали методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана за методикою R. Kerman et al., 1976. РБТЛ визначалася за методикою J. Aurich, 1976 у модифікації Є.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосової, 1978. Визначення головних класів імуноглобулінів (А, М, G) у сироватці крові проводилось методом радіальної імунодифузії в агарі за G. Manchini, 1965 з використанням діагностичних сироваток виробництва Нижньогородського підприємства з виробництва бактерійних препаратів (Росія). Імуноглобулін Е визначався методом твердофазового імуноферментного аналізу набором виробництва ЗАТ «Алкор Био» (м. Санкт-Петербург) за методикою Є.Н. Цицикова, О.А. Сердюка, 2003 р. Рівень ЦІК визначали методом V. Haskova, 1997 у модифікації Ю.А. Гріневіча, А.Н. Алфьорова, 1981. Комплемент вимірювали його гемолітичною активністю за титром, що забезпечує 50% гемоліз – за методикою Л.С. Резнікової, 1967. Нейтрофіли периферичної крові виділяли методом Wong Wilson, 1975. Фагоцитарну здатність нейтрофілів визначали методом опсонофагоцитарної реакції в модифікації В.М. Бермана, Е.М. Славської; фагоцитарну активність - НСТ- тестом методом J. Stuart у модифікації Б.С. Нагоєва, 1986. Стан інтралейкоцитарних мікробіоцидних систем поліморфноядерних нейтрофілів периферичної крові оцінювали за вмістом ЛКБ, що визначалися методом з бромфеноловим синім за М.Г. Шубичем. Визначення ФНП-α, ІФН-γ, IL-4 проводилося методом непрямого твердофазового імуноферментного аналізу із застосуванням пероксидази хрону в якості індикаторного ферменту наборами реагентів виробництва ТОВ „Протеїновий контур” (м. С.-Петербург) – «ProCon TNFα», «ProCon IF gamma» та «ProCon IL-4». Розчинна форма адгезивної молекули судинних клітин (VCAM-1) визначалася методом твердофазового ферментнозв’язаного імуносорбентного аналізу з використанням набору «sVCAM-1 ELISA» виробництва «DIACLONE» (Франція). Обмін цитокінів та VCAM-1 досліджено в 52 дітей.

Біоценоз шкіри вивчався в 30 хворих методами бактеріоскопічним та бактеріологічним, які виконані згідно Наказу № 535 . Чутливість мікробної флори до антибіотиків визначалася методом дифузії в агарі із застосуванням дисків згідно інструкції № 2675-83.

Для встановлення виду та ступеню сенсибілізації дітям до 3 років визначали алергенспецифічні IgE до 20 харчових, 10 побутових алергенів та 10 пилкових алергенів методом неконкурентного непрямого твердофазового імуноферментного аналізу згідно «Інструкції по застосуванню тест - системи імуноферментної для визначення алергенспецифічних IgE – антитіл людських» від 23.09.1994. Обчислення реакції проводили на спектрофотометрі при довжині хвилі 492 нм. Обстежено 29 хворих раннього віку. Дітям старше 3 років (n = 59) вид та ступінь сенсибілізації визначали методом прик-тесту. Дітям 3-10 років причиннозначущі антигени виявляли звичайним прик-тестом, а пацієнтам старше 10 років - ротаційним прик-тестом за методикою Б.М. Пухлика, В.Б. Русанової,  1999. Прик-тести оцінювалися згідно «Інструкції про порядок проведення специфічної діагностики та імунотерапії алергічних захворювань», затвердженої Наказом МОЗ АМН України від 02.04.02 № 127/18. Шкірне тестування проводилося до 47 харчових, 10 побутових, 25 пилкових алергенів. Використовували розчини алергенів, що містять 10.000 PNU в 1 мл. виробництва ТОВ "Імунолог" м. Вінниця.

 «Мазки - відбитки» отримували методом «шкірного вікна» в модифікації А.І. Щуренкової, 1971. Досліджено дермограми 20 хворих. Для ідентифікації імунокомпетентних клітин у мазках-відбитках використовували метод імунопероксидазного фарбування. Методика є оригінальною - розроблена нами спільно з зав. імунологічної лабораторії Міжрегіонального дитячого центру при ОДКЛ №1 В.М. Ігнатовою та лікарем цієї ж лабораторії В.А. Солодовнік.

Техніка обережної пункційної біопсії шкіри голками UNICUT фірми ''C.R.BARD,INK'' (США) розроблена нами спільно зі співробітниками кафедри патологічної анатомії (консультант – проф., д.мед.н. І.В. Сорокіна). Виконано 40 біопсій. Біоптати шкіри досліджені гістологічними методами: фарбування гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, за Малорі; гістохімічними: мукополісахариди ідентифіковані PAS-реакцією з контролем амілазою, плазматичне просочування виявлялося реакцією Рего, РНП визначали реакцією Браше (контроль кристалічною рибонуклеазою), а ДНП – реакцією Фельгена-Россенбека (контроль – гідроліз з HCl). Імуноморфологічне дослідження проведено на парафінових зрізах товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman, 1979. Імунні клітини диференційовані за допомогою МКАТ виробництва фірми Novocastra Laboratories Ltd. У якості люмінесцентної мітки використовували F(ab)-2 – фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6- 3.

Дані, які отримали, оброблені статистично на персональному комп’ютері за допомогою програм «Excel 2003», «Біостат». При оцінці результатів визначення цитокінів та VCAM-1, імуноморфологічних характеристик мазків - відбитків шкіри обмежена кількість досліджень обумовила вибір непараметричних методів статистики для математичного аналізу даних. Наявність та характер зв’язку між окремими лабораторними та клінічними показниками виявляли кореляційним аналізом із визначенням коефіцієнту кореляції та рангової кореляції Спірмена. Для оцінки функціонального стану систем, що досліджувались, застосовано метод кореляційних структур, запропонований А.М. Зосимовим, В.П. Голіком, 2000. При створенні математичної моделі АД застосовано метод  дискримінантних функцій.

Результати досліджень і їх обговорення. Визначена розповсюдженість АД у дитячій популяції епідеміологічною методикою за програмою ISAAC з урахуванням стану довкілля. Поширеність АД у Харківському регіоні становить 50,5 ± 1,90 ‰ (серед мешканців міста – від 54,9 ‰ до 69,3 ‰, у середньому – 61,98 ‰, у сільській місцевості - від 23,3 ‰ до 55,3 ‰, в середньому – 38,7 ‰), у той час як за даними офіційної статистики (за зверненням хворих) вона складає лише 11,2 ‰ для міста Харкова та 5,3 ‰ – для районів області. Дані, які отримані, свідчать про несвоєчасне виявлення більшості хворих на АД – у 80 % хворих міста та 90 % хворих сільської місцевості діагноз АД не встановлено – вони не отримують своєчасно лікування, що суттєво погіршує прогноз. Регіональне картографування алергопатології в дітей Харківського регіону свідчить про нерівномірність її розповсюдженості. Найбільш високі показники поширеності виявлено в Первомайському, Лозівському, Чугуївському, Зміївському, Балакліївському районах (40,0 ‰ - 56,0 ‰), де розташовані головні забруднювачі навколишнього середовища - об¢єкти хімічної, цементної промисловості, Зміївська ГРЕС, нафтохімічні об¢єкти та меблевий комбінат. Встановлена залежність поширеності АД від екопатологічних факторів дає підстави стверджувати, що в розвитку алергодерматозів у дітей, окрім генетичних і медико - біологічних чинників, важливу роль відіграють несприятливі екологічні фактори, які виступають в якості тригерів. Для послаблення негативного впливу екологічних факторів на алергізацію населення необхідне значне переоснащення промислових підприємств та заходи з нормалізації показників якості довкілля.

Вивчення вікових закономірностей розповсюдженості АД виявило переважання даної патології в грудному та дошкільному періодах з подальшим різким зменшенням поширеності в молодшому шкільному віці й тенденціями до її зниження в періоді пубертату. Встановлено більш ранній початок АД у сучасних умовах, ніж відмічено в літературі попередніх років - у кожного п’ятого хворого (20,2 %) перші клінічні ознаки АД констатовані в неонатальному періоді, у 45,7 % пацієнтів - до 3 міс., у 65,5 % - до 6 міс. та у 80,7 % – до 1 року. Середній термін початку АД становить 10,95 ± 2,37 міс. Не виявлено залежності тяжкості перебігу від термінів початку хвороби: тяжка форма АД починалась у середньому раніше – у 9,02 ± 4,91 міс., легка – пізніше - в 12,23 ± 3,95 міс., але розбіжності, які виявлені, не є вірогідними. Серед хворих в усі вікові періоди переважають хлопчики з найбільш істотною перевагою в грудному та шкільному віці. У періоді пубертату також хлопчиків було в 1,53 рази більше, ніж дівчаток. Закономірності, які виявлені, доводять наявність статевих відмінностей у перебігу хвороби, а також ставлять під сумнів розповсюджену думку про більш сприятливий прогноз АД у юнаків у період пубертату.