ПСОРІАЗ І ЧЕРВОНИЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ: ПРОГНОСТИЧНІ ВАРІАНТИ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ВИБІР ТЕРАПІЇ : Псориаз и красный плоский лишай: Прогностических ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ВЫБОР ТЕРАПИИ

summary

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дослідження з'явилися 830 архівних історій хвороби й власні спостереження 243 хворих на різні форми псоріазу, а також 111 хворих на червоний плоский лишай, які з 1994 р. по 2008 р. перебували на лікуванні в міському клінічному шкірно-венерологічному диспансері № 1 м. Донецька.

Для створення діагностичних таблиць і виділення основних прогностичних варіантів клінічного перебігу дерматозів ми шляхом рандомізованого дослідження відібрали 125 хворих з найчастішим й клінічно значимим різновидом псоріазу – папульозно-бляшковим і 95 хворих типовою формою червоного плоского лишаю.

З метою уніфікації вибірки всі випадки папульозно-бляшкового псоріазу й червоного плоского лишаю характеризувалися наступним: пацієнти чоловічої статі; вік хворих - від 16 до 65 років; мешканці міста; захворювання виявилося вперше в осінньо-зимовий період в стадії прогресування; хворі без ускладнень і ознак супутньої вісцеральної патології.

Кожному хворому до початку лікування було проведено комплексне розширене клінічне, лабораторне загальноклінічне, біохімічне й імунологічне дослідження й виконана біопсія ураженої шкіри з наступним морфологічним вивченням.

Використовуючи доступні методи дослідження, проаналізували максимально можливе число клініко-лабораторних ознак, що характеризують стан кожного хворого. Це з'явилося основою для створення діагностичної таблиці хронічних рецидивуючих дерматозів і оптимізації вибору їхньої терапії.

Всім хворим протягом 25 днів призначали традиційну терапію, яка при псоріазі включала вітаміни, біостимулятори, автогемотерапію, седативні й гіпосенсибілізуючі препарати, зовнішню негормональну терапію, УФО, а при червоному плоскому лишаї - антигістамінні препарати, сорбенти, зовнішню гормональну терапію.

Клінічне дослідження хворих містило в собі вивчення анамнезу захворювання, з'ясування скарг і об'єктивне обстеження, що проводили до й після лікування. Це дозволяло встановити особливості клінічного перебігу захворювання, тяжкість стану, ефективність проведеного лікування. Застосування інструментальних методів дослідження дозволяло оцінити соматичний статус пацієнтів.

Для оцінки клінічної картини у хворих на псоріаз і червоний плоский лишай була розроблена спеціальна «Облікова карта хворого», у якій паспортні дані представлені відповідно 6 і 6 показниками, анамнез – 13 і 13, об'єктивний стан неураженої шкіри – 6 і 6, місце хвороби – 19 і 20, включаючи бальну оцінку ваги перебігу псоріазу за допомогою Psoriasis area and severity index (PASI). Усього проаналізовано 44 показники у хворих на псоріаз і 45 – у хворих на червоний плоский лишай.

Методом анкетування ретроспективно за спеціально розробленою «Архівною обліковою картою хворого» були проаналізовані 14 показників даних анамнезу й клінічних проявів у 830 хворих на псоріаз.

У всіх хворих лабораторним загальноклінічним методом досліджено 12 показників гемограми й 9 - загального аналізу сечі. Усього по 21 показнику в кожній нозологічній групі. Еритроцити й лейкоцити крові вивчали кондуктометричним, а гемоглобін – фотометричним методом на апараті "Coulter JT" (Франція). Загальний аналіз сечі проводили шляхом дослідження осаду за уніфікованою методикою.

У кожного хворого на псоріаз і червоний плоский лишай до лікування визначали й оцінювали весь можливий спектр біохімічних показників крові й сечі, використовуваних у клінічній практиці й відображаючих стани: гемостазу, як судинно-тромбоцитарного (первинного), так і всі чотири фази гемокоагуляційного (плазмового); а також білкового, зокрема азотистого, пігментного, ліпідного, вуглеводного, мінерального й гормонально-медіаторного обмінів; метаболізму заліза; активності ферментів; системи «Перекисне окислювання ліпідів (ПОЛ) - антиоксидантний захист». Усього досліджували 116 біохімічних показників.

Біохімічні дослідження проводили у відділі біохімічних досліджень Донецького діагностичного центру (зав. відділом Штода С.М.) за уніфікованими методиками відповідно до рекомендацій Міжнародних інститутів IFCC і SEBC, Німецького товариства клінічної хімії, а також Наказів МОЗ СРСР «Про уніфікацію клінічних лабораторних методів дослідження» № 290 від 11.04.72, № 960 від 15.10.74 і № 1175 від 21.11.79.

Застосовували флуорометричний, електрофоретичний, іонселективний і спектрофотометричний методи дослідження з використанням наступних приладів: колориметра фотоелектричного концентраційного КФК-2МП (Росія), автоматичного біохімічного аналізатора «Vitalab Flexor» (Vitalab, Голландія), спектрофлюорометра «Jasco FP-770» (Japan Spectroscopic Company, Японія), денситометра «Process-24 VISU» (Helena, Франція), іонселективного аналізатора “Microlite 2+3” (KONE, Фінляндія) і спектрофотометра «СФ-46» (Росія), а також наборів реактивів як вітчизняних, так і зарубіжних фірм, зокрема KONE (Фінляндія) і LaChema (Чехія).

У кожного хворого на псоріаз і червоний плоский лишай до лікування визначали й оцінювали 13 імунологічних показників периферичної крові. Фенотип лімфоцитів визначали методом непрямої імунофлюоресценції з використанням наборів моноклональних антитіл фірми «BD Biosciences Pharmingen» (США) та кількісним обліком на люмінесцентному мікроскопі «Люмам Р-1» (м.С.-Петербург, Росія). У моноцитах периферичної крові та в біоптатах ураженої шкіри визначали рівні прозапальних цитокінів (ІЛ-6 та СПЛТ) радіоімунним методом за допомогою набору фірми “Amersham Pharmacia Biotech” (Англія). Сироваткові імуноглобуліни классів IgA, IgM, IgG визначали на біохімічному аналізаторі «Flexor» фірми «Vitalab» (Франція) турбидиметричним методом з використанням наборів реактивів фірми «Kone» (Фінляндія). Циркулюючі імунні комплекси середнього розміру (ЦІК 11-19S) визначали уніфікованим методом (ЦОЛІУВ, м.Москва) у реакції преципітації шляхом осадження поліетиленгліколем - 6000 з кількісним обліком на фотоелектроколориметрі (ФЕК-2МП). Антистрептолізин-О (АСЛО) визначали (візуально якісно й кількісно) уніфікованим методом у реакції нейтралізації стандартним набором «Стрептолізин О» РАО «Біопрепарат» (м.С.-Петербург, Росія). Ревматоїдний фактор (РФ) визначали (візуально якісно) методом реакції латекс-аглютинації за допомогою наборів реактивів «Humatex RF» фірми «Human» (Німеччина). С-реактивний білок (СРБ) визначали (візуально якісно) уніфікованим методом у реакції преципітації в капілярі набором «Сироватка діагностична до С-реактивного білка суха (Антипротеїн)» РАО «Біопрепарат» (м.С.-Петербург, Росія). Кріоглобуліни визначали (візуально якісно) уніфікованим методом (ЦОЛІУВ, м. Москва) у реакції нейтралізації при t^о 4-8^оС.

Дослідження виконувалися у відділі біохімічних досліджень Донецького діагностичного центра (зав. відділом Штода С.М.).

Матеріалом комплексного морфологічного дослідження були біоптати ураженої шкіри живота, спини або кінцівок хворих на псоріаз і червоний плоский лишай.

Контрольну групу склали 20 біоптатів незміненої шкіри живота, спини й кінцівок, взятих під час реконструктивних ортопедичних операцій у соматично здорових осіб у віці від 21 до 60 років. Біопсію шкіри виконували за згодою хворого на базі міського клінічного шкірно-венерологічного диспансеру № 1 м.Донецька. Під місцевою інфільтраційною анестезією 2 мл 0,5 % розчину новокаїну або лідокаїну в асептичних умовах висікали ділянку шкіри розмірами 1,5х0,5х0,5 см, що включає морфологічні елементи висипки й перифокальну ділянку очевидно незміненої шкіри. Післяопераційну рану ушивали наглухо шовковим швом; проводили гемостаз і обробку 5 % спиртовим розчином йоду; накладали асептичну пов'язку. Перев'язки робили 1 раз у день; шви знімали на 8-10 добу. У всіх хворих післяопераційний період протікав без особливостей, рани гоїлися первинним натягом.

Біопсійний матеріал оброблявся за допомогою комплексу морфологічних методів, а потім аналізувався у відділі патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії ДонНМУ (зав. – Засл. діяч науки та техніки України, проф. Шлопов В.Г.).

Шматочки шкіри для гістоморфологічного дослідження фіксували 24 год. в 10 % розчині холодного (при температурі +4°С) нейтрального формаліну. Фіксовані у формаліні шматочки за загальноприйнятою методикою заливали в парафін. З парафінових блоків на ротаційному мікротомі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5±1 мкм. Депарафіновані зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, за Вергоффом (для виявлення еластичних волокон), за Слінченко, за Шуєніновим, метиленовим зеленим і піроніном за Браше, за Гайденгайном, толуїдиновим синім при pН 2,6 і 5,3 (для виявлення сульфатованих і несульфатованих глікозаміногліканів), ставили ШИК-реакцію (для виявлення мукополісахаридів) з обробкою контрольних зрізів амілазою.

Для імуногістохімічного дослідження частину серійних гістологічних зрізів, депарафінованих за стандартною методикою, обробляли моноклональними антитілами, міченими пероксидазою хрону, до поверхневих антигенів загальної популяції Т-лімфоцитів (UCHL1), загальної популяції В-лімфоцитів (L26), макрофагів (KP1), субпопуляцій Т-лімфоцитів - хелперів-індукторів (CD4+) і супресорно-цитотоксичних клітин (CD8+), субпопуляцій макрофагів (MAC387, HAM56), до актину й білка S-100 для виявлення клітин Лангерганса шкіри. Імуногістохімічні дослідження були виконані в патологоанатомічній лабораторії госпіталю Сан-Луї (Париж) з люб'язної згоди професора С.Вrocheriou, за що автор виражає йому щиру вдячність.

Визначали по 11 морфометричних показників основних структурних компонентів шкіри у хворих на псоріаз і червоний плоский лишай: товщину епідермісу (Не), товщину зернистого шару (Hg), питомий об’єм мікроабсцесів Мунро (Vm), у сосочковому і верхньої третини сітчастого шару дерми – зовнішній діаметр (Dv), товщину стінки (Hv), співвідношення зовнішнього діаметра до товщини стінки судин (Dv/Hv) і питомі об’єми (щільність розподілу) судин мікрогемоциркуляторного русла (МГЦР) (Vv), дермальних клітинних інфільтратів (Vi).

В інфільтратах визначали індекс поліморфізму дермальних клітинних інфільтратів (IPi), відносну кількість імунокомпетентних клітин (Vc): популяцій Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин, субпопуляцій Т-лімфоцитів – хелперів/індукторів і супресорно-цитотоксичних клітин, субпопуляцій макрофагів. Зокрема, відносну кількість субпопуляцій Т-лімфоцитів – хелперів-індукторів (V_CD4+) і супресорно-цитотоксичних клітин (V_CD8+), а також співвідношення відносної кількості СD4+/СD8+ лімфоцитів у дермальних клітинних інфільтратах.

Визначали 4 поляризаційно-оптичні показники: вихідну оптичну силу подвійного променезаломлення незабарвлених колагенових волокон (Ipol), оптичну силу подвійного променезаломлення колагенових волокон після постановки фенольної реакції Ебнера – фенольний індекс (Iphen), індекс вмісту нейтральних мукополісахаридів (Inmps), індекс вмісту несульфатованих глікозаміногліканів (Igag).

При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними засадами, викладеними в керівництвах Г.Г.Автандилова (2002).

У теперішній роботі основою створення діагностичної таблиці з'явився імовірнісний, байєсовський метод аналізу даних, що дозволяє розробити об'єктивну класифікаційну систему. Для визначення прогностичної значимості (інформативності) показників застосовували неоднорідну послідовну процедуру розпізнавання Вальда (1947, 1960) і формулу Кульбака (1967). Вона, як і непараметричні статистичні критерії розходжень і зв'язку, може бути застосована при різному характері розподілу ознак у розглянутих групах спостережень, а також дозволяє враховувати як якісні, так і кількісні параметри [Гублер Е.В., 1990; Медик В.А. і соавт., 2001; Spiegelhalter D.J. et al., 2000; Steenland K. et al., 2000].

Рахункова й статистична обробка результатів вимірів, а також їхнє графічне подання виконані за допомогою стандартного пакета прикладних програм Windows Professional XP фірми Microsoft на персональному комп'ютері IBM PC/АT Pentium. Обчислювали значення середньої арифметичної (М), помилки визначення середньої арифметичної (m), средньоквадратичного відхилення (s), визначали рівень вірогідності розходжень (р) порівнюваних групових середніх з використанням t-критерію Стьюдента (виявлені розходження між порівнюваними групами вважалися достовірними при p<0,05).