ПролИферативнЫЕ вИтреоретинальнЫЕ процеСсЫ при регматогенноЙ ОТСЛОЙКЕ сЕтЧАТки, дИабетичЕСКОЙ ретинопатИИ И травмЕ ГЛАЗА (патогенез, клИнИка, дИагностика, хИрургИчеСКОЕ лЕЧЕНИЕ) : ПРОЛІФЕРАТИВНІ ВІТРЕОРЕТИНАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ПРИ РЕГМАТОГЕННОМУ ВІДШАРУВАННІ СІТКІВКИ, ДІАБЕТИЧНІЙ РЕТИНОПАТІЇ І ТРАВМІ ОКА (ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ)

summary

Матеріали та методи дослідження. До дослідження були включені пацієнти, яким виконувалися хірургічні втручання з приводу проліферативних процесів заднього сегменту ока.

Основні групи склали: перша – 701 пацієнт із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим проліферативною вітреоретинопатією, друга – 411 пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією, третя – 93 пацієнти з посттравматичними проліферативними змінами у задньому сегменті ока. Всі пацієнти перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні вітреоретинальної хірургії Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока».

Для вивчення особливостей перебігу проліферативних процесів при різних видах супутньої патології у дослідження були включені додаткові групи: з дислокаціями кришталика (36 пацієнтів), ревматоїдними увеїтами (18 пацієнтів), фіброзом скловидного тіла і гемофтальмами без відшарування сітківки (31 пацієнт).

Пацієнтам проводилась комплексна діагностика з використанням загальноприйнятих та спеціальних методів офтальмологічного обстеження: вивчення анамнезу, визначення гостроти зору з використанням таблиць Сівцева-Головіна, статична периметрія, динамічна периметрія, вимірювання внутрішньоочного тиску, огляд очного дна методом непрямої бінокулярної офтальмоскопії, біомікроскопія ока, цифрове фотографування сітківки за допомогою ретинальної камери, оптична когерентна томографія з використанням апарату «STRATUS OCT» 3000.

Для оцінки ефективності хірургічних втручань використовувалися анатомічні та функціональні результати. Позитивним анатомічним результатом при різних видах відшарування сітківки вважали її повне прилягання, негативним – відсутність прилягання або рецидив відшарування сітківки.

Для оцінки функціональних результатів використовували гостроту зору з максимальною корекцією, суму полів зору в 8 меридіанах за даними динамічної периметрії, тонометричні дані внутрішньоочного тиску.

Дослідження проб скловидного тіла та субретинальної рідини проводилось з використанням імунологічних, біохімічних і фізико-хімічних методів. Забір проб для дослідження проводили під час виконання екстрасклерального пломбування та задньої закритої вітректомії на початку проведення операції до моменту підключення іригаційного рукава.

У зв'язку з невеликими обсягами одержуваного матеріалу й неможливістю проведення всього спектра досліджень із однієї проби, для кожного дослідження набиралися окремі групи пацієнтів, виходячи з поставлених завдань дослідження.

Дослідження системного та місцевого імунітету при проліферативних процесах заднього сегмента ока були проведені в осіб із травматичним відшаруванням сітківки (20 пацієнтів), з регматогенним відшаруванням сітківки (27 пацієнтів), з діабетичною проліферативною вітреоретинопатією (50 пацієнтів), з гемофтальмами не діабетичної природи (22 пацієнта), з фіброзом скловидного тіла (12 пацієнтів), з ревматоїдними увеїтами (15 пацієнтів), а також в 20 клінічно здорових волонтерів.

Імунологічне дослідження включало методи оцінки системного й місцевого імунітету, які характеризували кількість і функціональну активність імунокомпетентних клітин, а також показники неспецифічного імунітету. Субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові оцінювали непрямим імунофлюоресцентним методом (CD3⁺лімфоцити (Т-клітини); CD4⁺лімфоцити (Т-хелпери); CD8⁺лімфоцити (Т-цитотоксичні лімфоцити/супресори); CD16⁺лімфоцити (NK-клітини), CD95⁺лімфоцити (клітини, що експресують FASR)).

Рівень основних класів сироваткових імуноглобулінів визначали методом простої радіальної імунодифузії в гелі за G. Mancini et al. (1965).

Рівні циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) аспіратів скловидного тіла та крові оцінювали методом преципітації поліетиленгліколем-6000 за методом Haskova V. у модифікації Р.К.Кругликової (1985).

Рівні антитіл до ДНК у середовищах ока визначали імуноферментним методом з використанням тест-систем для визначення антитіл до ДНК людини «Антитіла до ДНК-ІФА».

Рівень ревматоїдного фактора визначали за методом латекс-аглютинації.

Дослідження кислотності внутрішньоочних рідин були проведені на 83 пробах скловидного тіла та 187 пробах субретинальної рідини при регматогенному відшаруванні, на 122 пробах скловидного тіла при травмах ока та 159 пробах скловидного тіла пацієнтів з діабетичною проліферативною вітреоретинопатією. Всім пацієнтам перед операцією вимірювали рН сльози. Рівень кислотності скловидного тіла, субретинальної рідини та плазми крові визначали методом паперової рН-метрії з використанням наборів стандартних смужок для клінічного застосування.

Дослідження мікроелементного складу скловидного тіла та субретинальної рідини проводилось на інтраопераційних аспіратах скловидного тіла у 60-ти пацієнтів з відшаруванням сітківки, 51 пацієнта з діабетичною ретинопатією та у 27 пацієнтів із травмою ока. Субретинальна рідина досліджувалася в 36 пацієнтів. У контрольну групу включені проби скловидного тіла 10 трупних очей. Мікроелементний склад визначали методом напівкількісного емісійного спектрального аналізу на базі Центральної лабораторії, акредитованої Мінекоресурсів України. Вміст мікроелементів вимірювався у відсотках від сухого залишку проби (СЗП).

У дослідження вмісту компонентів сімейства інтерлейкін-1 включено 18 пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим ПВР, 11 пацієнтів із травматичними відшаруваннями сітківки, 10 пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією.

Визначення рівнів Іл-1α, Іл-1β, Іл-1r2, Іл-1ra проведений у сироватці крові, скловидному тілі та субретинальній рідині методом імуноферментного аналізу в лабораторії імунології інституту кардіології ім. Н.Д. Стражеска АМН України.

Для дослідження вмісту VEGF у скловидному тілі при проліферативних процесах було відібрано 12 пацієнтів (12 очей) з діабетичною проліферативною ретинопатією (1 група) і 14 пацієнтів з аваскулярними проліферативними та непроліферативними вітреоретинальними процесами, з них 10 пацієнтів з відшаруванням сітківки та ПВР, 1 – з епімакулярною мембраною, 1 – з міопічною деструкцією скловидного тіла, 2 – з фіброзом скловидного тіла після часткових гемофтальмів. Рівень фактора росту ендотелію судин визначався імуноферментним методом у лабораторії фотодинамічної терапії інституту проблем патології, онкології та радіології ім. Р.Е. Кавецького АМН України.

Для відстеження динаміки рівнів тканинноспецифічних антитіл (ТСА) у дослідження було включено 88 пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим проліферативною вітреоретинопатією, 16 пацієнтів з постравматичною вітреоретинальною проліферацією, 17 пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією.

Забір скловидного тіла та субретинальної рідини здійснювався інтраопераційно. Кров для аналізу відбирали безпосередньо перед операцією, у ранньому післяопераційному періоді (1-3 дні після операції), через 1, 3, 6 та 12 місяців після операції. Рівень тканинноспецифічних антитіл до скловидного тіла, пігментно-хоріоїдального комплексу (ПХК) та нейроепітелію визначали реакцією споживання комплементу із тканинними антигенами на спектрофотометрі "МULTISКАN" за методом Сhitomel у модифікації Н.І.Кондрашової (1973). Дослідження проводилось в лабораторії імунології Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Прийоми та методи вітреоретинальної хірургії. Хірургічна тактика при відшаруваннях сітківки, ускладнених проліферативною вітреоретинопатією. Екстрасклеральне пломбування виконувалось шляхом накладання на склеру силіконової стрічки з офтальмоскопічною локалізацією місця розриву сітківки. Пункція субретинальної рідини проводилась інсуліновою голкою. У місці проекції розриву виконували кріопексію.

Ендовітреальний хірургічний доступ забезпечувався трьома склеротоміями в проекції плоскої частини циліарного тіла. До склеротомії фіксували розроблену нами самофіксуючу іригаційну канюлю, використання якої дозволяло скоротити час операції, полегшувало виконання та знижувало травматичність хірургічних маніпуляцій. Втручання проводились з використанням системи для безконтактної інтраопераційної офтальмоскопії BIOM і контактних ширококутних лінз “Landers Wide Field”, “Landers Eqatorial” прямих і двояковвігнутих контактних лінз для вітректомії. При комбінації відшарування сітківки й вивихів кришталика в скловидне тіло видалення кришталиків виконувалося факофрагментатором у комбінації з вітреотомом. При твердих ядрах застосовувалася розроблена нами спеціальна петля на цанговому наконечнику, що дозволяла механічно фрагментувати кришталик у порожнині. Вітреотомом на режимі швидкісної вітректомії видаляли скловидне тіло. Шляхом склерокомпресії проводили ревізію залишків основи скловидного тіла. Для контрастування залишкових проліферативних мембран у порожнину скловидного тіла вводили 0,3 мл суспензії кристалів бетаметазону з експозицією 10-30 секунд. Фрагменти проліферативних мембран виділялися інструментально. Для імобілізації сітківки в порожнину ока вводили перфтордекалін. Виконували ендолазеркоагуляцію розривів сітківки або кругову лазерну коагуляцію. Тампонаду сітківки силіконовою олією виконували методом прямої заміни перфтордекалін/силікон. Для введення/виведення силіконової олії використовували запропоновану автором канюлю.

Оперативне лікування проліферативної діабетичної ретинопатії проводили трипортовим доступом з використанням ширококутних інтраопераційних оптичних систем. Проліферативні мембрани в передніх відділах скловидного тіла видаляли розробленими нами цанговими ножицями та пінцетом через лімбальний доступ. Після виконання високошвидкісної вітректомії, проводили інструментальне виділення фіброваскулярних мембран з використанням цангових інструментів. Часткові тампонади перфтордекаліном застосовувалися для відшарування проліферативних мембран. Виділені проліферативні мембрани видалялися вітреотомом. При кровотечах біля диска зорового нерва та в макулярній ділянці використовували метод некоагуляційного гемостазу, для якого нами був запропонований комбінований інструмент – інжектор-аспіратор для створення локальних тромбів у місцях ретинальних кровотеч. Як клейову основу використовували розчин тромбіну на основі гіалуронової кислоти. Для контрастування задньої гіалоїдної мембрани інтраокулярно вводилися кристали бетаметазону. Залишки мембран видалялись методом прогресивної аспірації або силіконовим шпателем з алмазним напиленням. Лазерна коагуляція проводилася там, де це було необхідно.

Методи статистичної обробки. Обробку кількісних даних робили статистичними методами з використанням характеристик центра розподілу, варіації, форми розподілу, статистичною оцінкою міжгрупової різниці середніх величин з визначенням критерію Ст’юдента, результати яких продемонстровані за допомогою таблиць і графіків, створених з використанням програми SPSS v.9.0 for Windows, а також пакета програм Statistica 5.0. Для проведення багатомірної класифікації середовищ за вмістом мікроелементів використовувалися кластерні процедури класифікації. Оцінка вірогідності отриманих результатів була прийнята для рівня значимості р<0,05.

Основні результати і їх обговорення. Порівняльна характеристика складу середовищ заднього сегменту ока при ускладнених відшаруваннях сітківки та діабетичній проліферативній ретинопатії. Нами встановлено, що значні порушення імунітету відзначаються тільки при тих очних патологіях, в основі яких лежать виражені порушення імунної відповіді: аутоімунні порушення при ПДР і хронічне запалення з аутоімунним компонентом при ревматоїдних увеїтах.

Проведені нами дослідження не дозволяють виявити значних специфічних імунологічних порушень. Імунологічні зміни при проліферативній вітреоретинопатії, регматогенному відшаруванні та травмі ока характеризувалися зниженням показників Т-клітинної ланки імунної системи й незначною активацією В-ланки імунітету, що проявлялося підвищенням рівня імуноглобулінів у периферичній крові та досліджуваних рідинах ока.

У більшості випадків відзначені висока кореляція та прямопропорційний зв'язок між вищезгаданими показниками в скловидному тілі та периферичній крові.

Проведені дослідження показали, що в скловидному тілі та субретинальній рідині як при проліферативних, так і при непроліферативних процесах визначаються більшість популяцій і субпопуляцій лімфоїдних клітин, а також основні класи імуноглобулінів.

Зміни показників місцевого імунітету при аваскулярних і васкулярних проліферативних процесах, а саме, підвищення вмісту СD95⁺клітин, виявлення фрагментів ДНК у середовищах ока, дозволяють припустити підвищення активації й високу готовність до апоптозу клітин. Дані зміни можуть бути ознакою як апоптозу лімфоцитів, так і наслідком хронічних дегенеративних процесів у тканинах ока.

Компоненти хронічного запалення в скловидному тілі дозволяють припустити наявність тканинноспецифічних або інфекційних агентів, що стимулюють імунну відповідь.

Дослідження показників місцевого та загального імунітету у пацієнтів із проліферативними процесами заднього сегмента ока дозволяє заключити, що з обраних патологій найбільш виражені зміни місцевого імунітету простежуються у пацієнтів з увеїтами. Про це свідчить значне зниження числа CD3⁺лімфоцитів до 38,3±1,9, СD4⁺лімфоцитів – до 23,85±1,33, дисбаланс імунорегуляторних субпопуляцій, підвищення рівня СD16⁺клітин (19,10±1,56), імуноглобулінів класів М, А, G, ЦІК у скловидному тілі в порівнянні з даними контрольної групи. При увеїтах відзначається найбільш значуща різниця в показниках місцевого та загального імунітету.

При дослідженні показників Т-ланки імунітету у скловидному тілі у пацієнтів із травматичним відшаруванням сітківки виявлене зниження кількості Т-лімфоцитів, в основному за рахунок популяції Т-цитотоксичних лімфоцитів/супресорів, при збереженні процентного складу Т-хелперів, що характерно для неускладненого раневого процесу, при якому наступає активація імунної системи та посилена продукція CD4⁺лімфоцитів як реакція на ушкодження тканини внаслідок гіперпродукції прозапальних цитокінів – фактору некрозу пухлин-α і інтерлейкіна-1α. Кількісний склад і співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів у скловидному тілі корелювали з відповідними показниками в периферичній крові.

У хворих із проліферативною діабетичною ретинопатією у скловидному тілі виявлене зниження загальної кількості CD3⁺лімфоцитів до 47,4±3,4, наявність дисбалансу імунорегуляторних субпопуляцій: збільшення кількості CD4⁺лімфоцитів до 60,06±6,09 при одночасному зниженні вмісту CD8⁺лімфоцитів до 13,56±1,07, в порівнянні з даними контрольної групи. У даної групи пацієнтів у периферичній крові був виявлений найбільш високий показник імунорегуляторного індексу – 4,17+0,96. Дані зміни характеризують наявність аутоімунного процесу у хворих на цукровий діабет, при якому спостерігається збільшення кількості Т-хелперів II типу. Аналогічне співвідношення імунокомпетентних клітин виявлене нами і у скловидному тілі, що свідчить про однонаправлені зміни системного й місцевого імунітету у хворих на цукровий діабет.

В порівнянні з контрольною групою виявлене зниження кількісного складу CD3⁺лімфоцитів у скловидному тілі в групах хворих з регматогенним відшаруванням сітківки (50,5±4,5), гемофтальмом (47,8±2,3) та фіброзом скловидного тіла (45,1±2,7), при збереженні процентного складу CD4⁺- і CD8⁺лімфоцитів та їх співвідношення. Кількісний склад даних субпопуляцій при цих нозологічних формах не мав значних відмінностей між групами.

Вміст CD95⁺лімфоцитів у скловидному тілі пацієнтів був максимальним при травматичному відшаруванні сітківки та становив 50,3±11,3%, і вірогідно відрізнявся від аналогічного показника у хворих інших груп. Високий вміст лімфоїдних клітин, готових до апоптозу, у скловидному тілі та субретинальній рідині незалежно від нозологічних форм захворювань свідчить про наявність імунологічного контролю гомеостазу внутрішніх середовищ ока.

При всіх обраних патологіях у скловидному тілі вміст CD3⁺лімфоцитів перебував в межах значень, що не відрізняються від відповідних у периферичній крові, за винятком групи пацієнтів з увеїтами, у яких у скловидному тілі кількість Т-лімфоцитів була вищою на 41,8% (р<0,05). В субретинальній рідині у пацієнтів із травматичним та регматогенним відшаруваннями сітківки вміст CD3⁺лімфоцитів не відрізнявся від кількості в периферичній крові та скловидному тілі.

У пацієнтів з аваскулярною ПВР у периферичній крові, субретинальній рідині та скловидному тілі кількість Т-лімфоцитів-хелперів не відрізнялась від даних контрольної групи, за винятком пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки, у яких у скловидному тілі вміст CD4⁺лімфоцитів був вищим за дані контрольної групи на 38,8% (р<0,05), що може бути обумовлено їх міграцією у вогнище запалення і є особливістю місцевого імунітету при даній патології.

Вміст Т-цитотоксичних лімфоцитів-супресорів у крові був найбільш високим у пацієнтів з увеїтами та супроводжувався їх активною міграцією в скловидне тіло, що можна розглядати як компенсаторну реакцію на можливість прогресування аутоімунних процесів в оці. Аналогічні зміни місцевого імунітету спостерігалися у пацієнтів із травматичним відшаруванням сітківки, коли в субретинальній рідині спостерігалося підвищення кількості CD8⁺лімфоцитів при їх достовірному зниженні в периферичній крові.

У пацієнтів з аваскулярними проліферативними процесами заднього сегмента ока відзначалися різноманітні зміни концентрації імуноглобулінів класу А, М, G у периферичній крові: підвищення вмісту імуноглобуліну А при регматогенному відшаруванні в субретинальній рідині, як результат стимуляції аутоантигенами, та зниження - при травмі, як результат формування вторинного імунодефіциту.

Стан системного та місцевого імунітету у пацієнтів із ПДР характеризувався наявністю аутоімунних зрушень в імунній системі зі значним переважанням у периферичній крові та скловидному тілі Т-хелперів другого типу, при достовірному зниженні кількості цитотоксичних CD8⁺лімфоцитів й FAS-позитивних клітин, високою концентрацією ЦІК у сироватці крові (92,3+6,11) та в скловидному тілі (84,80+12,8) та виявленням антитіл до ДНК і ревматоїдного фактора, в порівнянні з контрольною групою, що свідчить про наявність аутоімунних процесів не тільки системного, але й місцевого характеру.

При відшаруванні сітківки відзначена значна різниця між кислотністю скловидного тіла та субретинальної рідини, що досягала 0,6-0,8 одиниць рН. Причиною градієнта кислотності є метаболічний алкалоз у субретинальному просторі. Кислотність скловидного тіла при відшаруванні сітківки із ПВР була в межах 6,5-7,5. Значних змін кислотності скловидного тіла при різних стадіях ПВР не відзначено. Незначний ацидоз скловидного тіла (6,9±0,1) був відзначений тільки при травматичній проліферації, для якої більше характерні ознаки гострого запалення. При діабетичній ретинопатії відзначена стабільна кислотність скловидного тіла 7,12±0,06. Показники рН сльози досліджуваних пацієнтів варіювали. Так, наприклад, при відшаруванні сітківки кислотність сльози змінювалася в межах 7,46±0,15. Зв’язку між кислотністю сльози та внутрішньоочних середовищ ока не виявлено.

Мікроелементи в середовищах заднього сегмента ока при проліферативній діабетичній ретинопатії та травматичному відшаруванні сітківки. В результаті аналізу мікроелементного складу середовищ ока були виявлені 25 елементів, з яких значення 11 не відрізнялися від таких у контрольній групі. Було виявлене підвищення вмісту цинку, міді, срібла, кальцію, магнію, фосфору, заліза в порівнянні з даними контрольної групи при всіх досліджуваних проліферативних процесах.

Підвищений вміст у пробах скловидного тіла цинку, міді та срібла відзначався у більшості пацієнтів.

Рівні цинку в скловидному тілі при травматичній проліферації склали 27 мг/% сухого залишку, а в субретинальній рідині – 5,9 мг/% сухого залишку. Вміст цинку та міді в скловидному тілі збільшувався при активному проліферативному процесі і знижувався при розвинутих і термінальних стадіях. У субретинальній рідині відзначався значний дефіцит вмісту міді та цинку (рис. 1, 2).

Проведений кореляційний аналіз вмісту цинку та міді в середовищах ока при ПВР показав дуже тісний достовірний зв’язок між рівнями цих елементів у стадіях С-D (парний коефіцієнт кореляції (КК) 0,92). Тісний зв'язок (КК=0,87) визначається в стадії С-3, і середній ступінь зв’язку (КК=0,59) у субретинальній рідині. Підвищення вмісту цинку й міді в скловидному тілі при всіх видах досліджуваної патології може свідчити про активацію захисних механізмів через активацію Cu-Zn-супероксиддисмутази. Цинк є основним антиапоптотичним елементом, що впливає як кофактор на активність супероксиддисмутази, GSH-трансферази, інгібує НАДФН-оксидазу, захищає білки, які містять тіол, від ушкоджень продуктами перекисного окислення ліпідів.