ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЛЕВРЫ (клинико-экспериментальное исследование) : ВИКОРИСТАННЯ МІНІІНВАЗИВНИХ ХІРУРГІЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ У ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ГНІЙНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ПЛЕВРИ (клініко-експериментальне дослідження)

summary

Матеріали і методи експериментальних та клінічних досліджень. У роботі узагальнено результати лікування 448 хворих з гнійними захворюваннями плеври за період з 1998 до 2008 року. Даних хворих було розподілено на дві групи: 214 хворих, яким застосовували загальноприйняті методики лікування гострої і хронічної емпієми плеври з 1998 до 2003 року (архівний матеріал), склали групу порівняння; до основної групи було залучено  234 хворих з ідентичними процесами, у яких застосовувалися розроблені нами методики лікування (2003  –  2008 рік). За  характером  поширеності запального

процесу, віковими параметрами, статевою належністю, наявністю супутньої патології інших органів та систем обидві групи хворих були репрезентативними.

Однією з важливих складових частин даної роботи було виконання експерименту на тваринах і трупному матеріалі з метою відпрацювання методик і морфологічного обґрунтування низки лікувальних та оперативно технічних схем, розроблених нами з цією метою.

Експериментальні дослідження проведено на 150 щурах і 84 кролях, на 24 трупах пацієнтів, що не хворіли на пульмонологічні захворювання та не були оперовані на грудній клітці, і 6 трупах кролів.

Роботу було проведено відповідно до вимог Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 18. 03. 1986 р.), директиви Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 24. 11. 1986 р.), Статусу Української асоціації біоетики та нормами GLP (1992 р.), відповідно до вимог та норм ICH C8P (2002 р.), типових положень з питань етики МОЗ України № 28 від 01. 11. 2000 р.

Комісією з біоетики Харківського національного медичного університету з’ясовано, що проведені клінічні та експериментальні дослідження не протирічать основним біоетичним нормам  (протокол № 8 від 03. 12. 2008 р.).

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА РОБОТИ

Експериментальна частина роботи включає моделювання емпієми плеври у 150 лабораторних різностатевих щурів лінії Вістар. Проводилося вивчення розвитку спайкового процесу в плевральній порожнині залежно від термінів утворення і методики дії на них. Також у 84 кролів виконувалося вивчення морфологічної картини плеври в умовах моделювання емпієми плеври з урахуванням терміну захворювання і методики введення антибактеріально-протизапальної суміші. Відпрацювання методики й обґрунтування об’ємів субплеврального введення розчинів здійснювалося на 12 трупах хворих і 6 трупах кролів. Під час моделювання  методики субплеврального введення розчину на трупах людей відмічено, що при введенні 60 – 80 мл розчину, досягається туга інфільтрація трьох міжреберних проміжків, при цьому зберігається цілісність костальної плеври, а для інфільтрації трьох міжреберних проміжків у кролів достатньо 5 мл розчину.

Методика спрямованого дренування плевральної порожнини відпрацьовувалася на 12 трупах пацієнтів. Під час відпрацювання цієї методики дренування виконувалося через півмісяцевий, зігнутий під кутом 145^о троакар з метою розташування дренажу в необхідних відділах плевральної порожнини. Під час експерименту підтверджено ефективність цієї методики, що й було підставою для впровадження її в клінічну практику.

Для вивчення особливостей морфогенезу спайкового процесу нами виконано його моделювання на 150 різностатевих лабораторних щурах, масою від 180 – 200 г за методикою, рекомендованою Д. Спенсором, при якій внутрішньоплеврально вводили 0,2 мл розчину скипидару. Експериментальних тварин було розподілено на чотири групи залежно від завдань дослідження.

1-а група – 24 тварини, у яких вивчалися особливості перебігу спайкового процесу в терміни від 14 до 60 діб експерименту.

Таким чином, у результаті проведеного комплексного морфологічного дослідження матеріалу від тварин даної групи виявлено, що процес утворення спайок полягає в розвитку спочатку ексудативного гнійного, а потім продуктивного запалення з активною проліферацією клітинних елементів макрофагального ряду, які стимулюють ангіо- і фібрилогенез та лежать в основі формування грануляційної тканини. У цій серії експерименту нейтрофільна інфільтрація грануляційної тканини тривала, зі схильністю до вторинних нагноєнь, досить часто розвивається гіпергрануляція, а трансформація грануляційної тканини у фіброзну тканину відбувається на 14–30-ту добу. До моменту закінчення експерименту наявне утворення об’ємних спайок, часто з явищами гіалінозу, субплеврального плеврогенного пневмосклерозу з тенденцією до внутрішньолегеневого склерозування.

2-а група  – 54 тварин, у яких вивчалася ефективність використання внутрішньоплеврального введення протеолітичних ферментів (стрептази) залежно від часу виконання експерименту. Введення стрептази проводилося в залишений катетер  і згідно з рекомендаціями West J.B у розведенні 1: 100.

 З метою вивчення морфологічних змін зрощень при використанні внутрішньоплевральої протеолітичної терапії дану групу було поділено на такі підгрупи.

Першу підгрупу складали тварини, яким внутрішньоплевральний протеоліз проводили з 1 – 14-ої доби. У другій підгрупі –  внутрішньоплевральний протеоліз проводили з 14 – 30-ої доби.  У третій підгрупі –  внутрішньоплевральний протеоліз проводили з 30 – 45-ої доби.

Експериментально виявлено, що найбільш оптимальним терміном введення протеолітичних ферментів став період з 1-ої до 30-ої доби, коли досягався максимальний ефект протеолізу, який виявлявся у вигляді ослаблення, а подекуди й повної відсутності спайкового процесу плевральної порожнини, підвищення еластичності спайок. Після цього періоду ефекту від застосування внутрішньоплеврального протеолізу не відмічалося.

3-я група  – 36 щурів, у яких для розділення міжплевральних зрощень використано «дозовану коагуляцію» в режимі автоматичного переривання.

«Дозована коагуляція» міжплевральних зрощень виконувалася при використанні електрокоагулятора (ВЧ генератор) фірми Karl Storz  (860021В/С/Д)  та апаратного комплексу «Кедр - 1», що забезпечує автоматичне переривання коагуляції залежно від зміни опору тканини, що коагулюється, з урахуванням морфологічної зрілості спайкового процесу.

Для вивчення ушкоджувальної дії біполярної коагуляції на передлежачі тканинні структури в різні часові періоди було виокремлено три підгрупи тварин, у яких проводилося морфологічне дослідження з 30-ої до 60-ої доби експерименту.

Перша підгрупа –  «дозована коагуляція» виконувалася з 30-ї доби експерименту. Друга підгрупа – «дозована коагуляція» виконувалася з 45-ї доби експерименту. Третя підгрупа – «дозована коагуляція» виконувалася з 60-ї доби експерименту.

Дані морфологічні дослідження свідчать про те, що виконання «дозованої коагуляції» плевральних зрощень у режимі автоматичного переривання не викликали ушкоджувальної дії передлежачих до місця коагуляції тканин. Результати експерименту дозволили нам розробити режими коагуляції міжплевральних зрощень з урахуванням зміни опору, тканини, що коагулюється, залежно від термінів утворення спайок.

Експериментальним шляхом під час морфологічного дослідження було виявлено, що підвищення опору при коагуляції зрощень до 3-х разів від початкового не викликає ушкоджень довколишніх тканин при термінах захворювання тварини 30  - 45 діб,   у терміни хвороби 45 - 60 діб – підвищення опору до 5 разів, у терміни понад 60 діб – до 7 разів. Розкид же даних енергії можна пояснити щільністю тканини між браншами пінцета, він не впливав на глибину ушкодження. Тому, знаючи терміни захворювання, нами задавався режим коагуляції.

 4-а група – 36 щурів, у яких для розділення міжплевральних зрощень використовувалася коагуляція без режиму автоматичного переривання і без урахування зміни опору тканин.

Перша підгрупа –  коагуляція виконувалася з 30-ї доби експерименту. Друга підгрупа – коагуляція виконувалася з 45-ї доби експерименту. Третя підгрупа – коагуляція виконувалася з 60-ї доби експерименту.

Морфологічна картина тканин, передлежачих до місця «недозованої коагуляції» міжплевральних зрощень показала наявність ушкоджувальної дії на них даного методу, яка виявлялася у вигляді розвитку обширних некрозів, що мають тенденцію до розширення у відстроченому періоді, а також супроводжуються розвитком неповноцінної грануляційної тканини, схильної до запального процесу і вторинних некрозів. У віддалені терміни експериментальних досліджень відмічено розвиток субплеврального плеврогенного склерозу з деформацією легеневої паренхіми і тенденцією до внутрішньолегеневого склерозування.

Зміни морфологічної картини плеври в умовах модельованої емпієми її шляхом введення культури синьогнійної палички (5 ± 0,03) Х 10 ⁹ КУЄ / мл, із завчасно відомою чутливістю до амікацину виконано у 84 кроликів породи  шиншила, згідно з рекомендаціями West J.B.

Залежно від термінів змодельованої емпієми плеври тварин було розподілено на 4 групи.

У першу групу об’єднали тварин, у яких вивчали особливості перебігу запального процесу в плеврі залежно від термінів хвороби – 24 тварини.

Друга група, у лікуванні яких використовували внутрішньоплевральне введення амікацину і дексаметазону, – 24 тварини.

Третя група, у лікуванні яких  використовували субплевральне введення амікацину і дексаметазону з 1-ої – 30-ої  доби,  – 24 тварини.

Четверта група, у лікуванні яких використовували субплевральне введення амікацину і дексаметазону з 45-ої – 60 доби, – 12 тварин.

У результаті експерименту виявлено наявність виражених запальних змін плеври і легеневої тканини з тенденцією до деструктивних змін останньої упродовж усього експерименту у тварин першої групи. У другій групі  тварин під час використання внутрішньоплеврального введення амікацину і дексаметазону відмічалося зменшення рідкого патологічного відокремлюваного в плевральних порожнинах та ступені ураження легеневої паренхіми пневмонічним процесом. У сполучній тканині, яка складає основу спайок, були уповільнені процеси колагенізації, менш виражений гіаліноз і запальна клітинна інфільтрація мала швидку тенденцію до зникнення.

У лабораторних тварин третьої групи з використанням субплеврального введення амікацину і дексаметазону з 1 – 30-ої  доби виявлено: при ранньому субплевральному введенні антибіотиків і гормонів зменшується  інтенсивність спайкового процесу, за рахунок порушення процесів колагенізації і різкого зменшення гіалінозу. Пневмонія не має деструктивного характеру і відмічається швидка зміна ексудативної фази запалення на проліферативну, а висока активність альвеолярних макрофагів дозволяє уникнути формування обширних полів карніфікації.

Четверту групу склали 12 лабораторних тварин (кролів), у яких сублевральне введення введення амікацину і дексаметазону виконано  з 45-ої до 60-ої доби експерименту. За допомогою морфологічних досліджень з’ясовано, що при пізньому субплевральному введенні антибіотиків і гормонів домогтися вираженого лікувального ефекту не вдавалося у зв’язку з уже добре сформованими  міжплевральними спайками і наявністю добре організованих нашвартовувань на плевральних листках, які обумовлюють зменшення або навіть відсутність розчинів антибіотиків через потовщену склерозовану парієнтальну плевру.

РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

В узагальненому вигляді емпієма плеври – це накопичення гною в плевральній порожнині. Емпієми плеври зазвичай поділяють на специфічні і неспецифічні. Предметом нашого дослідження були емпієми неспецифічного характеру.

Щодо розподілу за видами неспецифічних емпієм ми дотримувалися класифікації, запропонованої Г.І. Лукомським (1976) з більшістю положень якої ми згодні. Проте вважаємо, що урахування морфологічних стадій емпієми при  формуванні лікувальної тактики є обов’язковим, оскільки це дозволяє  визначити стадію переходу гострого процесу в хронічний. Саме це визначає лікувальну тактику у даних груп хворих. Залежно від гостроти процесу, спостережуваних нами хворих було розподілено на дві групи – гостра і хронічна емпієма плеври.