| summary: | Матеріал та методи дослідження. Виконано комплексне обстеження хворих з діабетичною енцефалопатією цукрового діабету 1, 2 типів з різним ступенем важкості й тривалості захворювання, що включає клінічні, біохімічні, інструментальні, морфологічні методи дослідження. Всі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в обласному ендокринологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання.
Обстежено 537 хворих на ЦД, з них ЦД 1 типу встановлено у 342 хворих, ЦД 2 типу – у 195 хворих. Клінічні признаки ДЕ установлювалися на підставі загальноприйнятої класифікації (Шмидт Е.В., 1985; Віничук С.М., Ілляш Т.І., 2003).
У 108 (20,1 %) хворих, що склали I групу, клінічний синдром ДЕ не спостерігався.
У 56 (10,4 %) пацієнтів на ЦД 1 типу середньої важкості з тривалістю захворювання 5-10 років (II група) і у 28 (5,2 %) хворих на ЦД 2 типу середньої важкості зі стажем захворювання 10 років встановлена ДЕ I стадії.
У 54 (10,1%) хворих на ЦД 1 типу середньої важкості, що страждають на недугу 5-10 років (II група), у 70 (13,1 %) пацієнтів на ЦД 1 типу з важким перебігом захворювання протягом 10-20 років (III група), а також у 74 (13,8 %) пацієнтів на ЦД середньої важкості з тривалістю захворювання
5-10 років (IV група), у 40 (7,5 %) хворих на ЦД 2 типу з важкою формою перебігу протягом 10-20 років виявлена II стадія ДЕ.
III стадія діабетичної енцефалопатії встановлена у 54 (10,1 %) хворих на ЦД 1 типу з важким перебігом, тривалістю захворювання 10-20 років
(III група) і у 53 (9,9 %) пацієнтів з важкою формою ЦД 2 типу з тривалістю захворювання до 20 років (V група).
У зв'язку з неоднорідністю груп при розподілі хворих за стадіями ДЕ досліджувані показники аналізувалися в пацієнтів відповідно до типу діабету, тривалості й важкості захворювання. Залежно від тривалості й важкості захворювання хворі розподілені на п’ять груп. Ступень важкості ЦД оцінювали відповідно діючим критеріям (Балаболкін М.І., 2000; Боднар П.М., 2002; Єфімов А.С., 2004).
В 1 групу включено 108 пацієнтів на ЦД 1 типу середньої важкості з тривалістю захворювання до п’яти років, у віці від 20 до 25 років. Відповідно до статі хворі в I групі розподілилися таким чином: жінок – 46, чоловіків – 62. В анамнезі хворих не було вказівок на гіпоглікемічні й кетоацидотичні стани. У 48 хворих (44,4 %) виявлена непроліферативна діабетична ретинопатія. У 32 хворих (29,6 %) – периферична нейропатія, діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок.
II група складалася з 110 хворих на ЦД 1 типу середньої важкості зі стажем захворювання 5-10 років у віці 20-35 років, жінок було 56, чоловіків – 54. В анамнезі відзначалися епізодичні гіпоглікемічні, кетоацидотичні стани (один-два рази в півроку). У всіх хворих діагностовані хронічні діабетичні ускладнення: непроліферативна ретинопатія, периферична нейропатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок.
III група представлена 124 пацієнтами на ЦД 1 типу з важким перебігом у віці 34-50 років з тривалістю захворювання 10-20 років, серед них чоловіків було 69, жінок – 55. В анамнезі хворих були вказівки на повторні перенесені гіпоглікемічні, кетоацидотичні стани (один-два рази на місяць), сім пацієнтів перенесли кетоацидотичну кому, 21 – гіпоглікемічну кому. В III групі у хворих спостерігалася розгорнута клінічна картина хронічних діабетичних ускладнень. У 21 (16,9 %) пацієнта діагностована непроліферативна, у 66 (53,2 %) – препроліферативна, у 37 (29,8 %) – проліферативна ретинопатія. Діабетична периферична нейропатія й мікроангіопатія нижніх кінцівок виявлені у 100 % хворих. Діабетична нефропатія (без хронічної ниркової недостатності) або виражена нефропатія встановлена у 68 (54,8 %) хворих. Діабетичний нефросклероз – у 24 (19,4 %) пацієнтів.
IV групу склали 102 пацієнти на ЦД 2 типу середньої важкості у віці 45-50 років, що хворіють на ЦД впродовж 10 років, з них жінок – 58, чоловіків – 44. В анамнезі у хворих відзначалися рідкісні гіпоглікемії (один-два рази в півроку), як правило, пов'язані з режимом харчування. При обстеженні у всіх хворих (100%) виявлено діабетичну периферичну нейропатію й діабетичну мікроангіопатію нижніх кінцівок. У 83 (81,4 %) хворих установлена непроліферативну, у 19 (18,6 %) – препроліферативну ретинопатію. Артеріальну гіпертензію діагностовано у 71 (69,6 %) пацієнта.
V група включала 93 пацієнти на ЦД 2 типу з важким перебігом захворювання у віці 53-67 років і тривалістю 10-20 років. У групі налічувалося 65 жінок і 28 чоловіків. Гіпоглікемії у хворих були пов'язані з переходом хворих на інсулін, порушенням режиму інсулінотерапії й техніки введення інсуліну. У всіх хворих діагностовані хронічні ускладнення діабету: в 14 (15,1%) пацієнтів непроліферативна діабетична ретинопатія, у 51 (54,8 %) – препроліферативна ретинопатія, у 28 (27,5 %) – проліферативна ретинопатія. У 42 хворих (45,2 %) – діабетична нефропатія без хронічної ниркової недостатності, у 11 (11,8 %) – нефросклероз. У всіх 93 пацієнтів (100%) периферична нейропатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок та артеріальна гіпертензія.
Стан церебральної судинної системи визначали методом РЕГ. Вимірювали РІ (географічний індекс), ДКІ (дикротичний індекс), ДСІ (діастолічний індекс), МП (модуль пружності), ). Запис проводили на чотирьох-канальному реографі 4РГ Львівського заводу «РЕМА». Швидкість запису становила 50 мм/с, калібрований сигнал – 0,10 м/см. Використали стандартні півкульові (фронтомастоїдальні відведення).
Для оцінки функціонального стану мозку застосовувалася ЕЕГ. Біоелектрична активність реєструвалася на 16-канальному електроенцефалографі фірми «MEDICOR» (Угорщина) при постійному часі 0,3 хв, фільтрах 15 і 30Гц, каліброваному сигналі 50 мкв/см. Електроди накладалися за міжнародною системою «10-20». Реєстрація велася монополярним і біполярним способом у стані спокою і при функціонально навантажувальному дослідженні. Вивчали реакцію на світло при відкриванні очей і закриванні ока, проводили пробу із трихвилинною гіпервентиляцією. За допомогою фотостимулятора подавалися ритмічні спалахи світла зі зміненою частотою 2, 5, 8, 10, 12, 14, 18, 20 Гц (ритмічна фотостимуляція) для встановлення рівня ураження центральної нервової системи.
Комп’ютерно-топографічний аналіз ЕЕГ проводився за допомогою програмно-апаратного комплексу DX 4000 PRACTIC після 50 секундного запису фонової ритміки. Аналізувалися середні дані спектрів потужності чотирьох частотних діапазонів: дельта, тета, альфа, бета-1 у лівому і правому лобових (F3, F4), центральних (С3, С4), тім'яних (Р3, Р4) і скроневих (Т3, Т4) відведеннях мозку, також виявляли міжпівкульову асиметрію.
Методика ТКД сканування включала дослідження речовини мозку в В-режимі (транскраніальна сонографія) і дослідження кровообігу у великих інтракраніальних артеріях. Візуалізацію МАГ (магістральних артерій голови) і шиї проводили секторальним лінійним датчиком, що генерує ультразвукові коливання в діапазоні від 4 до 8 кГц за допомогою апарата Vasoflo 3C фірми «Sonicad» Великобританія. Оцінювали швидкість кровотоку по ЗСА (загальна сонна артерія), ВСА (внутрішня сонна артерія) і НА (надблокова артерія) по обидва боки. Оцінювали наступні характеристики стану судинного русла: прохідність, розміри судини, стан КІМ (комплекс інтима-медіа), наявність змін усередині судини. Оцінку КІМ проводили в ЗСА.
Дослідження МАГ в інтракраніальних відділах проводили за допомогою доплеровської системи Envisor, фірми Philips. ТКД-сканування проводили секторальним датчиком, що генерує імпульсні коливання із частотою 2 МГц через два основні стандартні доступи: транстемпоральний (через пластинку скроневої кістки) і трансокципітальний (через великий потиличний отвір). Визначали максимальну СШК (систолічна швидкість кровообігу) у СМА (середня мозкова артерія), ПМА (передня мозкова артерія) і ЗМА (задня мозкова артерія), ХА (хребетна артерія) і ОА (основна артерія), коефіцієнт асиметрії максимальної систолічної швидкості.
КТ виконували на томографі (СТ-9000), фірми General Electric за стандартною методикою, товщина зрізу 5мм, крок томографа 1мм. Ступінь патологічного процесу оцінювали за наявністю осередкових змін, зниженням щільності мозкової речовини, розмірів шлуночкової системи, підоболонкових просторів.
Глюкозу натще й після їжі визначали тест-системами фірми KONE (Фінляндія) глюкозооксидантним методом. HbА1C (гліколізований гемоглобін) визначали за допомогою наборів фірми Лахема Діагностика БРНО (Чехія). ХС (холестерин), альфа-ХС (альфа-холестерин), ТГ (тригліцериди) визначали тест системами фірми KONE на біохімічному аналізаторі KONE SPECIFIC; ХС – за методом Allain та співавторів, альфа-ХС – за методом V.S. Fruhart, ТГ – за методом D.C. Fredickson та R.T. Levy. Фракції ліпопротеїдів: ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності), ЛПДНЩ (ліпопротеїди дуже низької щільності), ЛПВЩ (ліпопротеїди високої щільності) визначали методом електрофореза на ацетат-целюлозних плівках за допомогою денситометра фірми Helena (Франція) методом V. Devidson та V. Henry. Рівень апопротеїдів Аро-А й Аро-В у сироватці крові визначали за методом Avogaro та співаторів за допомогою наборів фірми KONE (Фінляндія). Розраховували індекс атерогенності.
Систему згортання крові вивчали по ряду показників: ПІ (протромбіновий індекс) – за методом Квікома, ЧР (час рекальцификації) – за методом Бергерома, ТПГ (толерантність плазми до гепарину) – за методом Сіггома, фібриноген – за методом Рудбергома, ФА (фібринолітична активність) – за методом Ковальського, XIII - фактор (активність фібринази) методом Сігга й Дупперта в модифікації Балуди.
Стан системи вільно-радикального окислювання й антиоксидантного захисту вивчали методом ХМЛ (хемілюмінесценція). Вивчали функціональний стан лейкоцитів, здатних утворювати радикали, загальну АОА (антиоксидантна активність) плазми і сумарний вміст АО (антиоксиданти). Дослідження проводили на хемілюмінометрі ХМЛ 1Ц-01. Концентрацію МД (малоновий діальдегід) визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою, вміст ДК (дієновий кон’югат) у плазмі визначали фотометричним методом, ПГЕ (перекісний гемоліз еритроцитів) за методом Ягерома. Концентрацію вітаміну Е визначали за реакцією з хлорним залізом у присутності індикатора дипіридину.
Аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичного аналізу MedStat, Biostatistics, математичне моделювання проводилося за допомогою пакетів Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1999), Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft Inc., 1999). Розроблені моделі реалізовані в середовищі табличного процесора Microsoft Office Excel 2003. Вірогідність розходжень середніх значень у двох вибірках оцінювали за допомогою критерію Ст'юдента (у випадку нормального закону розподілу) або критерію Вілкоксона (у випадку відмінності закону розподілу від нормального). При порівнянні частоти зустрічальності якісних ознак використався метод кутового перетворення Фішера. У всіх випадках достовірними вважали відмінності при р < 0,05. У випадку проведення порівняння більш ніж у двох групах використовувалися методи множинних порівнянь: дисперсійний аналіз і критерій Шеффе (критерій Даннета при порівнянні з контрольною групою) у випадку нормального розподілу значень ознаки, критерій Крускала-Уоллиса й критерій Данна у випадку відмінності закону розподілу від нормального.
Виявлення лінійного зв'язку між парою ознак проводилося методом проведення кореляційного аналізу. У випадку, коли розподіл не відрізнявся від нормального, був використаний стандартний коефіцієнт кореляції Пірсона. При наявності відмінності розподілу від нормального, або у випадку дослідження кореляційного зв'язку між ознаками, вимірюваними в порядковій шкалі, використався показник рангової кореляції Спірмена.
Для проведення багатофакторного аналізу між ознаками, які описують патологічний процес, були використані методи побудови математичної моделі – методи нейросітьового моделювання, методи побудови логістичних регресійних моделей. Оцінка діагностичних характеристик моделі проводилася шляхом розрахунку чутливості моделі і її специфічності.
Для перевірки адекватності використано метод випадкової (з використанням генератора випадкових чисел) розбивки результатів аналізу на три множини: навчальна, контрольна й тестова. Навчальна множина використовувалася для побудови моделі, тестова – тільки для підтвердження отриманої чутливості й специфічності моделі на нових даних, контрольна множина використовувалася для запобігання «перенавчання» моделі й оптимізації порога ухвалення рішення.
Матеріалом для морфологічного дослідження слугували 11 секційних випадків осіб, які за життя хворіли на ЦД і їм було виставлено клінічний діагноз діабетична енцефалопатія. Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділів великих півкуль, subiculum (стара кора в глибині гіпокампової звивини), гіпокампа і мозочка. Матеріал забирали із симетричних зон. Забір матеріалу здійснювали не пізніше 6-8 годин після настання смерті. Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative (PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові зрізи товщиною (15±1) мкм. Препарати фарбували за стандартними методиками: гематоксиліном та еозином, конго-рот, тіоніном за методом Ніссля, ставили ШИК-реакцію, імпрегнували нітратом срібла за методами Більшовського, Кахаля. Під час виконання морфометричних досліджень керувались основними принципами, викладеними у керівництві Г.Г.Автанділова (2002). Дослідження препаратів в прохідному світлі проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX70 (Японія) із цифровою відеокамерою Olympus DP50, з’єднаною із персональним комп’ютером. Мікрофотографування препаратів нами здійснено з використанням програми AnalySIS Pro 3.2 (фірма SoftImaqinq, Німеччина) згідно рекомендаціям виробника програмного забезпечення. Статистична обробка одержаних даних виконувалась за допомогою пакетів статистичного аналізу MedStat, Biostatistics на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium.
Результати дослідження та їх обговорення. На момент обстеження хворі на ЦД всіх груп були в стані суб- і декомпенсації. Достовірних відмінностей між групами в рівні HbА1C не виявлено.
У проведеному дослідженні аналіз порушень ліпідного обміну у хворих на ЦД дозволив установити наступні закономірності. У пацієнтів без клінічних ознак ДЕ (I група) ЦД 1 типу із тривалістю захворювання до п’яти років не виявлено гіперліпідемії. У хворих з ДЕ, які хворіють на ЦД 1 типу, середньої важкості, з тривалістю захворювання більше п’яти років (II група) гіпоальфахолестеринемія при нормальному рівні ХС привела до підвищення ІА. Для цієї групи також була характерна гіпертригліцеридемія й підвищення рівня ЛПНЩ. У хворих з ДЕ з важким перебігом ЦД 1 типу, які хворіють більше 10 років (ІІІ група) і ЦД 2 типу (IV, V група) встановлені односпрямовані зміни ліпідного обміну. Високий вміст ХС і низький рівень альфа-ХС визначали значний ріст ІА. Гіперхолестеринемію та гіпоальфахолестеринемію супроводжувала гіпертригліцеридемія. У цих групах встановлено значне збільшення атерогенних фракцій ліпопротеїдів, але між групами суттєвих розходжень не виявлено. Найгрубші зміни ліпідного спектра встановлені у пацієнтів з ДЕ, які страждають на ЦД 2 типу (IV, V групи), але вони були статистично не значимі в порівнянні з III групою. Результати дослідження дозволяють зробити висновок, що порушення ліпідного обміну є важливим фактором формування ДЕ у хворих на ЦД.
При дослідженні цереброваскулярної патології у хворих на ЦД з ДЕ методом РЕГ виявлена зміна стану церебральної судинної системи. Нормотонічний тип РЕГ відзначений у сьомі (11,7 %) хворих I групи. Гіпотонічний тип фонової РЕГ зареєстрований у чотирьох (6,7 %) хворих I групи, який характеризувався швидким реопідйомом, гострою вершиною, зсувом дикротичного зубця вниз. РЕГ гіпертонічного типу визначали у 241 (80,6 %) хворого у всіх групах. Даний тип кривих характеризувався збільшенням часу реопідйому, закругленням вершин хвиль, згладженістю контуру реоспуску, зсувом дикротичного зубця нагору. Нормальний рівень пульсового кровонаповнення визначався у 77 хворих (25,8 %). Зниження рівня пульсового кровонаповнення відзначалося у 222 хворих (75,2 %). Гіперволемічний тип РЕГ у хворих не реєструвався. Венозна нормотонія відзначена у 69 (23,1 %) хворих на ЦД 1 типу із середньою важкістю перебігу (I, II група). Ознаки нерізкої венозної гіпертензії виявлені у 170 (56,9 %) пацієнтів у всіх групах. Серед візуальних характеристик їй відповідала зміна низхідної частини реохвилі, яка ставала опуклою. Помірна венозна гіпертензія за даними РЕГ (катакрота з опуклим контуром, дикротичний зубець розташований на рівні вершини реохвилі) відзначена у 60 (20,1 %) хворих на ЦД 1 типу з важким перебігом і у пацієнтів на ЦД 2 типу.
Отже, у хворих на ЦД, плин якого ускладнився ДЕ, виявлена зміна стану церебральної судинної системи, що проявлялося в переважанні реограм гіповолемічного типу, підвищенні тонусу судин всіх калібрів, зниженні рівня пульсового кровонаповнення, ознак венозної гіпертензії різного ступеня. Встановлені судинні порушення являються одним з патогенетичних факторів розвитку ДЕ у хворих на ЦД.
У результаті кореляційного аналізу встановлена зворотна залежність між РІ й МП (r = - 0,41; p < 0,05). Також виявлений прямий кореляційний зв'язок між МУ й тривалістю захворювання (r = 0,57; p < 0,05), між МП й КА (r = 0,44; p < 0,05). Отримані дані дозволяють зробити висновок про те, що величина пульсового кровонаповнення залежить від еластико-тонічних властивостей судинної стінки. Разом з тим, зі збільшенням тривалості перебігу ЦД підвищується ригідність судин головного мозку, наростає асиметрія пульсового кровонаповнення, неоднорідність ураження головного мозку. Встановлені зміни церебрального кровообігу утворюють умови для розвитку дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД.
У проведеному дослідженні встановлено кореляційний зв'язок між порушенням метаболізму ліпідів і розвитком судинної патології головного мозку у хворих на ЦД. При вивченні взаємозв'язку показників вуглеводного, ліпідного обміну й церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД установлено прямий кореляційний взаємозв'язок (p < 0,05) між РІ й альфа-ХС (r = 0,48), РІ й HbА1С (r = 0,34), РІ й рівнем глюкози (r = 0,31). Виявлений зв'язок пульсового кровонаповнення з показниками вуглеводного обміну, підтверджує, що гіперглікемія є самостійним чинником порушення мозкового кровообігу у хворих на ЦД. Крім того, довгостроково некомпенсований діабет, який супроводжується гіперліпідемією, призводить до зменшення пульсового кровонаповнення головного мозку, тобто до розвитку гіпоперфузії. Також встановлено що, РІ корелює з МП (r = - 0,35, p < 0,05), тобто величина пульсового кровонаповнення залежить від еластико-тонічних властивостей судинної стінки. Виявлено зв'язок МП (p < 0,05) із тривалістю захворювання (r = 0,57), із загальним ХС (r = 0,58), з КА (r = 0,44) і зворотний зв'язок з альфа-ХС (r = - 0,38). Це означає, що зі збільшенням тривалості захворювання на ЦД підвищується ригідність судин головного мозку, знижується відносна швидкість кровотоку, наростає неоднорідність ураження головного мозку, чому сприяє гіперхолестеринемія й гіпоальфахолестеринемія. Відзначається прямий кореляційний зв'язок (p < 0,05) ДКІ з альфа-ХС (r = 0,42) і зворотний із ТГ (r = - 0,51). Негативна кореляція встановлена між ДСІ й ТГ (r = - 0,51) і із ЛПДНЩ (r = - 0,42). Установлено залежність ДКІ й ДСІ із ТГ, що свідчить про те, що гіпертригліцеридемія сприяє ураженню мікроциркуляторного русла головного мозку, розвитку венозної дисциркуляції. Виявлений зв'язок слабкий, але достовірний (p < 0,05), що охоплює більшість показників РЕГ: між ІА й РІ (r = - 0,36), ІА й ДКІ (r = - 0,33), ІА й ДСІ (r = - 0,36), ІА й КА (r = 0,31). Виявлена залежність об'єктивно демонструє роль порушення ліпідного обміну у формуванні дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД.
При вивченні показників гемокоагуляції у хворих на ЦД без клінічних ознак ДЕ не виявлено порушень загортальної системи крові. При збільшенні тривалості й важкості захворювання, на фоні розвитку ДЕ, прогресували порушення в системі гемостазу. Найбільш грубі зміни загортальної системи крові встановлені у хворих ДЕ з важкою формою ЦД 1 типу при тривалості захворювання до 10 років (III групи). У хворих на ЦД 2 типу, що склали IV і V групи, показники коагулограми за ступенем відхилення від норми відповідали III групі, при цьому значних розходжень між групами IV і V не виявлено. Проведено багатофакторний кореляційний аналіз між показниками коагулограми й реоенцефалограми. Встановлено зворотний кореляційний зв'язок (р < 0,05) між РІ, що визначає відносну величину пульсового кровонаповнення, й фібриногеном (r = - 0,37). ДКІ, що відображає переважно тонус артерій, також корелював з фібриногеном (r = - 0,39). Виявлено зв'язок ДСІ, що характеризує переважно стан відтоку крові з артерій у вени й тонус вен, з фібриногеном (r = - 0,39). Відзначено зворотний кореляційний зв'язок (р < 0,05) МП, що відображає еластико-тонічні властивості судин, і фібриногеном (r = - 0,36). Встановлено пряму залежність (р < 0,05) КА, показника міжпівкульової асиметрії пульсового кровонаповнення, і фібриногену (r = + 0,58).
Отже, гіперфібриногенемія, як прояв гіперкоагуляції, сприяє зменшенню пульсового кровонаповнення, ураженню мікроциркуляторного русла, розвитку венозної дисциркуляції, підвищенню ригідності церебральних судин і неоднорідності кровонаповнення головного мозку. Виявлений взаємозв'язок фібриногену з показниками РЕГ дозволяє стверджувати, що гіперфібриногенемія є одним з істотних факторів у розвитку дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД яка лежить в основі формування ДЕ.
При вивченні показників ПОЛ у хворих при відсутності клінічних проявів ДЕ (I група) рівень МДА, ПГЕ й вітаміну Е не відрізнялися від контролю, але відзначене достовірне зростання ДК. У пацієнтів з ДЕ, які склали II, III, IV і V групи відзначена активація ПОЛ, що проявилася збільшенням МДА, ДК, ПГЕ в порівнянні з контролем і I групою. Посиленню ПОЛ сприяло пригнічення антиоксидантного захисту, що проявилося зниженням рівня вітаміну Е. Найбільш виражені зміни показників ПОЛ й рівня вітаміну Е встановлені в III і V групах, тобто у хворих на ЦД з важким перебігом, при цьому достовірних відмінностей між III і V групами не виявлено. Отже, активація ПОЛ і пригнічення антиоксидантного захисту, насамперед, визначені важкістю захворювання. Серед показників, що характеризують ПОЛ, найбільш грубі зміни зазнавав показник ДК. Показники вільно-радикального окислювання, досліджувані методом ХМЛ, значущо відрізнялися від контролю й I групи у хворих з ДЕ в II, III, IV і IV групах. В II і IV групах встановлене порушення вільно-радикального окислювання як за рахунок активації ХМЛ лейкоцитів, так і внаслідок пригнічення антиоксидантної системи (зниження рівня АО і АОА). В III і IV групах відзначені найбільш грубі порушення, які проявлялися різкою активацією ХМЛ лейкоцитів на тлі виснаження антиоксидантного захисту. Таким чином у хворих на ЦД, плин котрого ускладнився ДЕ, відзначено порушення вільно радикального окислювання. Встановлені зміни можливо розглядати як один з провідних механізмів розвитку ДЕ.
При ультразвуковому дослідженні екстракраніального відділу МАГ у хворих без клінічний проявів ДЕ (I група) не виявлено патологічних порушень. У хворих на ЦД з наявністю ДЕ встановлені наступні зміни мозкового кровообігу. У пацієнтів II групи визначилася тенденція до зниження швидкісних показників по досліджуваних артеріях на тлі незначного стовщення судинної стінки. У хворих III групи встановлені зміни судинної стінки властиві початковим стадіям атеросклерозу: зміна контурів судин, збільшення КІМ. У пацієнтів IV і V груп зміни при УЗДГ відповідали розповсюдженому атеросклерозу: атероматозні відкладення в 45 % хворих звужували просвіт ЗМА на 30-40 %. Таким чином, розвиток ДЕ у хворих на ЦД характеризувався структурними порушеннями судинної стінки, зниженням швидкісних показників по досліджуваних артеріях. Структурним порушенням судинної стінки супроводжувало зниження швидкісних показників по досліджуваних артеріях: ВСА, ЗМА, НА. Виражені атеросклеротичні зміни судинної стінки й значна тенденція до зниження швидкісних показників установлені у хворих на ЦД 2 типу визначають частіший розвиток цереброваскулярної патології в даної категорії пацієнтів.
Аналіз церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД за даними інтракраніальної допплерографії дозволив виявити наступні закономірності. У пацієнтів без клінічних проявів ДЕ (I група) СШК по інтракраніальних артеріях не відрізнялася від вікової норми, спостерігалося незначне зниження кровотоку по ПА. Швидкісні показники мозкового кровотоку у хворих з ДЕ, котрі були включені у II, III, IV, V групи, були вірогідно знижені в порівнянні з віковою нормою. У пацієнтів II групи відзначене достовірне зменшення СШК як у вертебробазілярному, так і в каротидному басейнах з найбільш вираженою депресією кровотоку по ОА в порівнянні з I групою. В III групі спостерігалося прогресуюче зниження СШК по СМА й ПМА й намітилася тенденція до зменшення швидкості кровотоку по ЗМА, ХА й ОА. Найбільш виражений дефіцит кровотоку по всіх досліджуваних артеріях установлений у пацієнтів IV і V груп (ЦД 2 типу), при цьому середні показники ССК у групах значущо не відрізнялися. Тільки в пацієнтів V групи виявлена асиметрія кровотоку по СМА, гемодинамічно не значуща (25 %). Варто підкреслити, що темпи зниження швидкості кровотоку по СМА й ПМА випереджали такі по ЗМА, ХА й ОА. Зниження СШК по інтракраніальних артеріях у хворих з ДЕ обумовлено розвитком діабетичної макроангіопатії. Значне відхилення СШК від вікової норми пов'язане з тим, що ЦД сприяє більш ранньому й прогресивному розвитку атеросклерозу, який є фактором ризику розвитку ДЕ.
Проведено кореляційний аналіз між важкістю ЦД, тривалістю захворювання, віком хворих і ССК по СМА, у басейні якої найчастіше розвиваються гострі порушення мозкового кровообігу. Коефіцієнт кореляції між СШК по СМА й важкістю діабету досягав r = - 0,43 (р < 0,05), між тривалістю ЦД і СШК по СМА r = - 0,41 (р < 0,05), між віком пацієнтів на ЦД і СШК по СМА r = 0,54 (р < 0,05). Отже, зі збільшенням важкістю ЦД, тривалості захворювання й віком пацієнтів знижується СШК по СМА, формується хронічна цереброваскулярна недостатність, яка полягає в основі формування ДЕ.
Таким чином, отримані результати свідчать про те, що розвиток ДЕ у хворих на ЦД призводить до зниження СШК по внутрішньочерепних артеріях: СМА, ПМА, ЗМА, ОА, ХА. ЦД, прискорюючи атерогенез, призводить до порушення еластико-тонічних особливостей артеріальної стінки, її стовщення. Перераховані фактори сприяють зниженню швидкості кровотоку по внутрішньочерепних артеріях. У хворих з ДЕ, які склали II, III, IV, V групи, встановлено зниження СШК по інтракраніальних артеріях у порівнянні з показниками вікової норми. Темпи зниження швидкості мозкового кровотоку наростали залежно від важкості й тривалості захворювання ЦД. Превалювала депресія швидкості кровотоку по СМА й ПМА.
При вивченні функціонального стану головного мозку у хворих на ЦД із ДЕ встановлене домінування загально мозкових змін фонової ритміки, наявність помірно порушених ЕЕГ, зміненої реактивності при функціонально-навантажувальному дослідженні. Функціональний стан головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ вивчали методом ЕЕГ і ЕЕГ-картування.
Біоелектричний стан головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ характеризувався наявністю: 1 типу ЕЕГ – організованого (у часі й просторі) є 67 (33,7 %) хворих на ЦД 1 типу та є 24 (23,7 %) пацієнта на ЦД 2 типу; 2 типу ЕЕГ – десинхронного, є 32 (16,1 %) пацієнта на ЦД 1 типу, у 18 (18,2 %) пацієнтів на ЦД 2 типу; 4 типу ЕЕГ – дезорганізованого (з перевагою альфа-активності) у 83 (41,7%) хворих на ЦД 1 типу, у 45 (44,5%) хворих на ЦД 2 типу; 5 типу ЕЕГ – дезорганізованого (з переважанням тета- і дельта-активності) у 16 (8,0 %) пацієнтів на ЦД 1 типу та у 14 (13,9 %) пацієнтів 2 типу.
Отже, у хворих з ДЕ, як у пацієнтів на ЦД 1 типу, так і у хворих на ЦД 2 типу превалював 4 тип ЕЕГ (дезорганізований з переважанням альфа-активності). 5 тип ЕЕГ (дезорганізований з переважанням тета й дельта-активності) зареєстрований у пацієнтів з важким перебігом ЦД і тривалістю захворювання більше 10 років і характеризувався значними відхиленнями фонової біоелектричної активності від норми. Таким чином наявність ДЕ у хворих на ЦД характеризувалася порушенням біоелектричної активності головного мозку.
Установлений статистично достовірний (р < 0,05) прямий кореляційний зв'язок між ступенем порушення фонової ЕЕГ і важкістю перебігу ЦД (r = 0,46), між характером зміни ЕЕГ спокою й тривалістю захворювання (r = 0,39), між реактивними характеристиками ЕЕГ у пробі з закриванням очей і тривалістю захворювання (r = 0,43). Не виявлений кореляційний зв'язок між інтегральними показниками ЕЕГ і рівнем глікемії натще, вмістом HbА1C.
При проведенні ЕЕГ-картування математичний аналіз спектрів потужності чотирьох частотних діапазонів ЕЕГ у хворих на ЦД виявив достовірну зміну структури співвідношень ритмічних складових усередині кожної електроенцефалограми й порушення їхнього просторового розподілу в корі великих півкуль. Більш виражені зміни спектральних характеристик біоелектричної активності головного мозку, установлені у хворих з ДЕ, можна розцінити як результат дисфункції складної багаторівневої системи лімбікоретикулярного комплексу, внаслідок судинно-обмінних порушень, що призводять до розвитку діабетичних мікро-, макроангіопатій, які є в основі формування ДЕ. |
