ОБҐРУНТУВАННЯ Й ОЦІНКА ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГНІЙНО-ДЕСТРУКТИВНИХ УРАЖЕНЬ КИШЕЧНИКУ : ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА хирургическим методом ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-деструктивных поражений КИШЕЧНИКА

summary

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів лікування 247 хворих на ГДУК у відділі абдомінальної хірургії та політравми ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України» у період від 1997 р. по 2007 р. 

Контрольну групу склав 221 хворий, яких лікували в клініці у період 1985-1996 рр. включно.

Середній вік пацієнтів основної групи склав 48±12 р. (від 22 до 70 років). Чоловіків було 168 (68,1 %), жінок – 79 (31,9 %).

ГДУК в основній групі виникали передовсім після резекції різних відділів кишечнику (103 – 41,7 %), зашивання пошкоджень кишок (79 – 31,9 %), кишкової непрохідності (46 – 18,6 %). Відновлення безперервності ТСТК стало причиною ускладнення у 17 (7,0 %) хворих, обхідний анастомоз з приводу спайкової кишкової непрохідності – у двох (0,8 %).

Аналіз цих показників дозволяє зробити висновок про те, що виникнення післяопераційних ГДУК, у значній мірі обумовлено тим, що порушувалась цілість кишкової стінки і накладались різні види швів, тобто інфікуванням черевної порожнини перед та під час операційних втручань, причому з експозицією різної тривалості, що вплинуло на характер загоєння анастомозів та ран. Відносно операції вісцеролізу, треба мати на увазі запущені випадки патології, з патологічною транссудацією, а також можливі пошкодження серозної верстви кишок, іноді непомічені та неушиті.

Середній вік хворих контрольної групи склав 47±8 р. (від 20 до 70 років). Чоловіків було 155 (70,1 %), жінок – 66 (29,9 %). У цій групі ГДУК були також частіше ускладненням резекцій різних відділів кишечнику (98 – 44,4 %), зашивання пошкоджень кишок (72 – 32,6 %), кишкової непрохідності (35 – 15,8 %). Безперервність ТСТК відновлено у 15 (6,8 %) хворих, клиноподібну резекцію ТК з приводу запалення дивертикула Меккеля виконано в одного (0,4 %) хворого.

На основі порівняння наведених показників обох груп хворих можна зробити висновок про їх однотипність, ідентичність за цими параметрами.

Що стосується розподілу хворих основної групи за характером патологічного процесу, то він виглядає таким чином: ураження проксимального відділу ТК діагностовано у 83 (33,5 %) пацієнтів, із них обструкційний процес стверджено у 32; ураження дистального відділу ТК – у 123 (49,9 %); з них обструктивний процес – у 50; ураження ТСТК – у 41 (16,6 %) хворого.

Таким чином, у значної частини пацієнтів (82 – 33,2 %) діагностовано обструктивний процес у ТК, коли наявність дефекту в її стінці обумовила повну відсутність пасажу хімуса дистальніше вогнища деструкції (ВД), відмежований від вільної черевної порожнини у 65 (31,1 %) хворих; при цьому, такий варіант у 26 (10,5 %) хворих відносився до проксимального відділу ТК. Як і більшість авторів, до проксимального відділу ми відносимо початковий та середній відрізки ТК – порожня кишка (2/5 загальної довжини ТК). Крім того, треба відзначити, що в 58 (23,5 %) хворих ВД не було відмежоване від вільної черевної порожнини, тобто у хворих був поширений перитоніт.

В ТСТК були уражені: сліпа кишка – у 2 хворих, поперечна-ободова – у 5, ліва половина – у 34 хворих. Невідмежований процес тут стверджено в 5 (із 41).

У контрольній групі за цими параметрами хворих розподілили так: ураження проксимального відділу ТК – у 60 (25,2 %), з них обструктивний процес був у 24; ураження дистального відділу ТК – у 93 (42,1 %), з них обструктивний процес – у 40; ураження ТСТК – у 68 (32,7 %) хворих.

У ТСТК було ураження таких відділів: сліпа кишка – в одного хворого, поперечна-ободова – у 21, ліва половина – у 46 пацієнтів.

Таким чином, і ці параметри мають подібний до основної групи розподіл, тобто за основними критеріями групи є репрезентативними.

                        Ми розробили не громіздку, зручну для використання  у повсякденній практиці класифікацію ГДУК. Вони діляться на такі види:

I.                 За локалізацією вогнища деструкції:

1.Тонка кишка:

-   проксимальний відділ (порожня кишка);

-   дистальний відділ (клубова кишка);

2.Товста кишка:

-   права половина (сліпа і висхідна);

-   середній відділ (поперечно-ободова);

-   ліва половина (низхідна, сигмоподібна).

ІІ. За відношенням вогнища деструкції до черевної порожнини:

1.Відмежоване.

2.Не відмежоване.

ІІІ. За відношенням вогнища деструкції до органів і тканин, що оточують:

1.Має вихід на шкіру:

-   губоподібний;

-   трубчастий.

2.Має вихід у гранулюючу рану:

-   губоподібний;

-   трубчастий.

3.Розташований на евентрованих петлях тонкої кишки.

ІV. За відношенням вогнища деструкції до кишкового пасажу:

1.З порушенням кишкового пасажу дистальніше вогнища деструкції:

-   при наявності порушення задньої стінки кишки;

-   при наявності високої шпори.

2.Без порушення кишкового пасажу дистальніше вогнища деструкції.

V. За кількістю вогнищів деструкції:

1.  Поодинокі.

2.  Множинні.

ІV. За ускладненнями:

1.Неускладнені.

2.Ускладнені:

-   непрохідністю відвідної петлі кишки, що несе вогнище деструкції;

-   ентеритом;

-   евагінацією;

-   гнійними та гнійно-каловими запливами.

Таким чином, представлена класифікація в повній мірі відображає основні ознаки патології і не має зайвих елементів.

Верифікацію ускладнень здійснювали під час повторної операції або після простого розведення країв післяопераційної рани; у частини хворих (26) процес розвинувся на евентрованих, розміщених поряд (впритул) петлях ТК.

Хворим виконували загальноклінічні та лабораторні дослідження, зокрема біохімічні, імунологічні, а також - рентгенологічні, УСГ, КТ, інструментальні, ендоскопічні, електрофізіологічні, дослідження з використанням барвників.

УСГ виконували апаратами виробництва фірм «General Electric» (США) та «Siemens» (Німеччина), КТ – з допомогою апарату «СТ- 9000» фірми «General Electric» (США), для ендоскопічних досліджень використовували інструменти фірми «Оlympus» (Японія).

Електрофізіологічні дослідження здійснювали за допомогою розробленого в клініці комплексного фізіологічного пристрою (КФП), який пройшов відповідну метрологічну перевірку та обґрунтування.

Рентгенологічні дослідження використовували у багатоплановому варіанті: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; вивчення пасажу барієвої суміші кишечником, ентерографія, колографія.

Барвники (індигокармін, брильянтовий зелений) мали застосування для приблизної оцінки довжини ТК до ВД, а також при визначенні локалізації зони непрохідності ТК в умовах спайкового процесу (відповідної петлі по відношенню до ВД).

Ендоскопічні методи використовували з метою визначення стану слизової оболонки кишок у зонах, що прилягають до ВД, а також як допоміжний засіб при електрофізіологічних дослідженнях кишечнику.

Швидкість перистальтики тонкої кишки вивчали за допомогою спеціально сконструйованого нами зонда з муфтою та відповідно градуйованого, який вводили в кишку через дефект її стінки. Зонд самостійно рухався просвітом кишки під впливом її перистальтичних скорочень. Після спостереження протягом 1 години заміряли довжину частини зонда, що занурився у кишку, а потім розраховували швидкість його просування за 1 хвилину. Наведений тут пристрій використовується нами в клініці від 1993р., тобто ще до початку даного дослідження.

Інструментальні дослідження включали вивчення ВД за допомогою різних зондів, затискачів, дзеркал та ін.

Тяжкість фізичного стану хворих в окремих групах оцінювали за шкалою SAPS. Вона включає клінічно-лабораторні показники та оцінку неврологічного стану.

Статистичні обчислення отриманих показників здійснювали за допомогою програм Statistica 6.0, StatSoft (США) на комп’ютері Pentium V. Обчислювали значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (m); визначали рівень вірогідності різниці (р) порівняльних групових середніх з допомогою t–критерію Ст'юдента.

Результати дослідження та їхнє обговорення.

Клінічні прояви у хворих на ГДУК визначали, передовсім, поширеністю процесу, а також наведеними раніше факторами по відношенню до особливостей ВД. Цим обумовлена наявність перитоніту, розлитого у 31 та дифузного – у 27 хворих, з усіма їх атрибутами.

Що стосується хворих з обмеженим процесом у зоні деструкції, то тут симптоматика була різноманітнішою: больовий синдром, особливо при проксимальній локалізації ВД, виділення кишкового вмісту назовні у різній кількості, мацерація шкіри того або іншого ступеня, ознаки інтоксикації, виснаження.

У більшості хворих (76,3 %) конфігурація ВД мала губоподібний характер з дуже вираженим ектропіоном слизової оболонки та зрощенням її з власною стінкою, а також із тканинами, що оточують, або з передньою черевною стінкою. Решта пацієнтів мала між ВД та передньою черевною стінкою обмежені порожнини та ходи різної довжини та ширини (трубчастий варіант).

Щодо швидкості перистальтики, за результатами досліджень розробленим нами методом та пов’язаного з нею дебітом втрат хімусу, у групі пацієнтів з необструктивним характером процесу відзначали таку картину: у 49,2 % - звичайний кишковий пасаж, у 30 % - сповільнений, у 20,8 % - прискорений; відповідно до цього, дебіт втрати хімусу становив 400,0 – 800,0; 350 - 600,0 та 800,0 – 1500,0 мл відповідно.

Результати цих досліджень відносно хворих з обструктивним ураженням ТК були такі: звичайний кишковий пасаж при проксимальній локалізації процесу був у 2 із 26 пацієнтів, дебіт втрат хімусу виносив у них 1500,0 – 1800,0 мл, при дистальній локалізації у 30 з 39 пацієнтів дебіт втрат хімусу становив 1100,0-1250,0 мл; прискорений пасаж стверджено у 24 пацієнтів з проксимальним ураженням, дебіт втрат хімусу у них виносив 2000,0-2500,0 мл; при дистальному ураженні прискореного кишкового пасажу не відзначено; сповільненого кишкового пасажу у хворих з проксимальним процесом не було, при дистальній локалізації його діагностовано у 9 пацієнтів і дебіт кишкових втрат у них встановив 850,0 -900,0 мл.

Необхідно виділити особливу групу хворих (10,9 %), у яких діагностовано ускладнення основної патології: спайкова непрохідність ТК дистальніше ВД – у 8, гнійні та гнійно-калові запливи – у 18 (12 – з патологією ТК, 6 – ТСТК), параколярна флегмона заочеревинного простору – в одного пацієнта.

У 13,3 % пацієнтів виявлено різні супровідні захворювання, серед яких переважали хронічні неспецифічні захворювання легенів, цукровий діабет та гіпертонічна хвороба.

Аналіз результатів загальноклінічних та біохімічних лабораторних досліджень здійснено у різних групах хворих на обмежені ГДУ. Відносно альтернативного контингенту з поширеним перитонітом, вони, як правило, однотипні та достатньо висвітлені у доступній літературі.

Отож, у обстежених хворих основної та контрольної груп із обструктивним процесом, що локалізувався у проксимальному відділі ТК, у більшості з них зареєстровано наявність незначно вираженої анемії (2,81±0,18 та 2,79±0,61 т/л відповідно), гіпохлоремії (93,95±3,88 та 94,62±3,65 ммоль/л) та гіпопротеїнемії (табл.1). При цьому, найбільш суттєвим було зниження рівня загального білка (до 58,81±4,99 та 57,62±3,47 г/л) та диспротеїнемія з явним перевищенням грубодисперсних фракцій, особливо в контрольній групі.

Виражену анемію (эрітроцити 2,9 – 2,4 Т/л) мали 6 із 26 хворих, які надійшли із районних лікарень через 2-3 тижні від початку захворювання, при відсутності або неадекватній корекції гомеостазу.

Слід відзначити, що простежувалась закономірність щодо більш вираженої гіпопротеїнемії при найбільш «високих» обструктивних процесах, однак більш суттєву роль при цьому відігравала давність патології, більш виражена в основній групі хворих.

Стан гіпохлоремії був прямо пропорційним кількості кишкових втрат та давності існування ВД і більш виражений в основній групі хворих.