Зміни щитоподібної залози та дії кортизолу при хронічних обструктивних захворюваннях легень: особливості патогенезу та удосконалення лікування хворих старших вікових груп : Изменения щитовидной железы и действия кортизола при хронических обструктивных заболеваниях легких: особенности патогенеза и совершенствование лечения больных старших возрастных групп

summary

Матеріал та методи дослідження. Об’єктом дослідження стали 356 хворих на ХОЗЛ (діагноз та стадію встановлено згідно з наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007 р.), що не мали за результатами опитування захворювань щитоподібної залози і дали інформовану згоду на участь у програмі дослідження. Середній вік хворих становив  78,4±5,4  роки. Особи літнього віку становили 183 чол. (51,9 %), старечого - 173 чол. (48,6 %). Чоловіча стать складала 80,3 % (286 чол.), жіноча - 19,7 % (70 чол.). За тяжкістю перебігу обстежувані пацієнти були розподілені у дві підгрупи: ХОЗЛ І-ІІ стадії –  252 чол. (71,6 %) та ІІІ стадії 104 чол. (28,4 %). Курців було 212; стаж куріння – 32,3±1,1 роки; індекс пачка/рік  становив 24,3±4,2 роки. За результатами опитування хворих та аналізу первинної медичної документації тривалість захворювання на ХОЗЛ становила  24,4±1,3 роки.

З метою вивчення ефективності запропонованих програм лікування хворі на ХОЗЛ з тиреоїдною гіпофункцією були розподілені  в одну  контрольну (гр.1) та три основні групи.  Підгрупа «А» - до лікування, «В» - в динаміці лікування за запропонованими комплексними схемами.  Тривалість дослідження - 1 місяць, а сумарну  тривалість загострень та ремісії оцінювали через 6 місяців та 1 рік. Базова медикаментозна терапія всім хворим проведена згідно наказу МОЗ України №128 від 19.03.2007р. До 2 групи (гр.2) увійшли 18 хворих на ХОЗЛ, які крім стандартної терапії отримували «фенспірид» за схемою по 1 табл. (80 мг) 2 рази на добу. До 3 групи (гр.3) увійшли 18 хворих, яким призначали  „симбікорт” виробництва фірми AstraZeneka  по 1 дозі 2 рази на добу впродовж чотирьох тижнів.  До 4 групи (гр.4) увійшли 18 хворих, які отримували  на додаток до базисної терапії комбінацію  «симбікорту» та «фенспіриду» за означеними вище методиками.

До рандомізованої вибірки увійшли хворі  на ХОЗЛ із контрольованими респіраторними симптомами,  біохімічними ознаками тиреоїдної гіпофункції, що вкладалися у фізіологічні рамки еутиреозу, які отримували базисну терапію (група 1 -  контрольна) та  додатково йодомарин у дозі 150 мкг/добу, після їжі, один раз на добу зранку (група 2 - основна). Відповідно в кожній групі  виділено по чотири підгрупи: «А» - до лікування, «В» - у динаміці лікування  через  місяць; „С” – лікування впродовж 3 місяців; „D” – лікування впродовж  6 місяців.

Для проведення порівняльного аналізу ефективності антиагрегантної та протиішемічної терапії серед обстежених були  виділені групи: група 1 - хворі на ХОЗЛ з біохімічними ознаками еутиреозу (22 чол.); група 2 - хворі на ХОЗЛ з біохімічними ознаками гіпотиреозу (22 чол.), група 3 - хворі на ХОЗЛ з біохімічними ознаками гіпертиреозу (21 чол.). Виділені підгрупи: А – хворі до лікування; В (контрольна) - хворі,  які лікувалися за стандартною схемою базисної терапії (М-холіноблокатори, β-адреноміметики, муколітики); С (основна) - хворі, які крім стандартної терапії отримували препарат «Латрен»  виробництва «ЮРІЯ-фарм» у дозі 200 мл (100 мг пентоксифіліну) в/в,  краплинно, упродовж 90 хвилин, 5 раз, через день та потім продовжували прийом тромбонету по 1 таблетці 1 раз на добу (75 мг клопідогрелю)  та енерготону по 1 таблетці  (20 мг) 3 рази на добу під час їжі всередину впродовж 3-х тижнів щодня. Дослідження проводилися у перші дні перебування хворих у стаціонарі та в динаміці лікування, через 21 день.

У всіх хворих на ХОЗЛ літнього та старечого віку на момент поступлення в стаціонар та  в динаміці лікування поряд з опитуванням, фізичним обстеженням, застосуванням клінічних, лабораторних, біохімічних, мікробіологічних, імунологічних, фільтраційних, електронно-мікроскопічних, інструментальних досліджень було використано комплексне визначення функціональної активності гіпофізу, тиреоїдної функції ЩЗ, вмісту кортизолу імуноферментним методом на аналізаторі імуноферментних реакцій RT-2100C („Rayto Electronics Inc.”, Китай) з використанням наборів реагентів ООО „Хема-Медика”, (Росія) згідно інструкцій за стандартними методиками. Визначення рівня цитокінів ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-10, ФНП-α проводили з використанням набору реагентів для кількісного визначення  людських ЦК у плазмі крові фірми «Вектор-Бест» (Росія) імуноферментним методом згідно доданої інструкції.

Ступінь окиснювальної модифікації білків (ОМБ) оцінювали за вмістом альдегід- і кетондинітрофенілгідразонів нейтрального (АКДНФГ НХ) та основного характеру (АКДНФГ ОХ). Ступінь оксидативного стресу (ОС) оцінювали за вмістом молекулярних продуктів ВРОЛ: малонового альдегіду  у плазмі крові та Ер (МАпл та МАер), ізольованих подвійних зв’язків (ІПЗ), дієнових кон’югатів (ДК), кетодієнів та спряжених трієнів (К/СТ). Стан протиоксидантного захисту (ПОЗ) оцінювали за  рівнем вільного глутатіону (ВГ), визначали активність ферментів: церулоплазміну (ЦП), глутатіонпероксидази (ГП), каталази (КТ), глутатіонредуктази (ГР), глутатіонтрансферази (ГТ). Наявність та вираженість ендотоксикозу визначали за рівнем у сироватці крові середньомолекулярних пептидів (СМП).

Сумарну (СФА), неферментативну (НФА) та ферментативну (ФФА) фібринолітичну активність плазми крові та стан необмеженого протеолізу (ПАК) за лізисом азоальбуміну (розпад низькомолекулярних білків), азоказеїну (деградація високомолекулярних білків) та азоколу визначали за методикою О.Л. Кухарчука. Активність Хагеман-залежного фібринолізу (ХЗФ), потенційну активність плазміногену (ПАП), рівень фібриногену в плазмі крові, активність антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), тромбопластиновий час (ТЧ), активність ХІІІ фактору згортання крові визначали за допомогою  наборів реактивів фірми «Simko Ltd»  за методиками Н.Тіца. Агрегаційну здатність тромбоцитів вивчали  за допомогою  аналізатора  агрегації тромбоцитів АР-2110 (ЗАО «Солар», Білорусь). Реологічні властивості еритроцитів визначали за допомогою  фільтраційних методів: індекс деформації еритроцитів (ІДЕ) – за методом С. Tannert, V. Lux у модифікації З.Д.Федорової, М.О. Котовщикової. Відносну в’язкість еритроцитарної суспензії (ВВЕС) за методом О.Ф. Пирогової, В.Д. Джорджикія у модифікації З.Д.Федорової, М.О. Котовщикової, пероксидну резистентність еритроцитів  (ПРЕ) за методом Н.О. Григорович, О.С. Мавричева. Стан катехоламін-депонувальної функції еритроцитів (КАДФЕ) вивчали цитохімічним методом за Г.І. Мардар, Д.П. Кладієнко. Здатність еритроцитів депонувати тиреоїдні гормони (ТДФЕ)  визначали шляхом порівняння вмісту гормонів ЩЗ у плазмі крові та в інкубаційному середовищі за Сандуляк Л.И., Халаим Е.А.

Проведено проспективне патоморфологічне дослідження тканини гіпофізу, щитоподібної та надниркових залоз; прижиттєве ультраструктурне дослідження слизової оболонки бронхів з використанням електронної мікроскопії. Проводили імуноцитохімічне визначення антигенів Вcl-2, Bax та PCNA (ядерний антиген клітинної проліферації) у бронхіальній тканині за допомогою первинних моноклональних антитіл до цих протеїнів та стрептавідин-біотинової системи візуалізації LSAB2 (DakoCytomation, Denmark), виконували імуноцитохімічну методику на визначення міжнуклеосомальних розривів ДНК – TUNEL із застосуванням тест-системи TACS XL™ (R&D Systems Incorporation, USA).

Статистичну обробку результатів  здійснювали на основі програмної оболонки SPSS,  версія 13,0 (StatSoft Inc., США).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз результатів дослідження показав, що  при ХОЗЛ у літньому та старечому віці спостерігаються  істотні порушення тиреоїдного гомеостазу: зниження рівня вТ₄ зареєстровано у 75,3 %  пацієнтів із ХОЗЛ, вТ₃  - у 10,1 % випадків. Нормосекреція вТ₃ та  вТ₄  (відносно середнього значення (СЗ)) відмічена у 55,1 % і 32,6 % випадків відповідно. Зростання функціональної активності  ЩЗ відносно СЗ, з підвищеним  викидом у кров вільних тиреоїдних гормонів (ВТГ), зафіксована за  рівнем вТ₄   - у 24,7 % випадків,  а за вмістом вТ₃  - у 34,8 %.  Установлено, що відповідно до вікової норми периферійна конверсія ВТГ зростає одночасно зі збільшенням вмісту вТ₃ та зниженням рівня вТ₄. Так, показник периферійної конверсії ВТГ у пацієнтів із ХОЗЛ у середньому був вірогідно вищим за аналогічний у ПЗО (у 2,3 раза; р<0,001).

Функціональні зміни тиреоїдного балансу при ХОЗЛ у старшому віці супроводжувалися морфологічними змінами ЩЗ, що характеризувалися дистрофічними і атрофічними процесами ступінь вираженості яких  залежала від варіанту її функціонального стану. При гістологічному дослідженні тканини ЩЗ при ХОЗЛ визначалися переважання в її паренхімі  великих фолікулів, стінка яких утворена одношаровим плоским епітелієм (2,8±0,4 мкм).  При морфометричному дослідженні ЩЗ у померлих основної групи виявлено збільшення порівняно з контролем площі фолікула на 31,3 % (р<0,01), площі колоїду – майже утричі (р<0,001), а також зменшення площі фолікулярного епітелію на 14 % (р<0,05), середньої площі тироцита – майже удвічі (р<0,001), його середньої висоти – на 36% (р<0,05). Діаметр фолікула зростав майже у 2 рази (р<0,001) відповідно до аналогічного показника контрольної групи. Розрахунок морфологічних індексів функціональної активності ЩЗ показав вірогідне зменшення фолікулярно-колоїдного індексу (0,81±0,002 та 2,40±0,004 відповідно, p<0,001) та збільшення індексу накопичення колоїду (4,14±0,12 та 2,26±0,02 відповідно, p<0,01) порівняно з контролем.

Установлено пригнічення при ХОЗЛ тиреотропної функції гіпофіза, що супроводжується зниженням вмісту ТТГ у плазмі крові  у 91,9 % пацієнтів (рівень ТТГ був меншим за нижню межу  індивідуальних коливань норми у 10,5 % (у 5,3 раза нижче від аналогічного показника ПЗО та у 3,6 раза від СЗ показника обстежуваної вибірки (р<0,01; р₁<0,01)). У 81,5 % хворих цей показник був у межах референтного інтервалу, однак вірогідно нижчим за вікову норму та СЗ (на 64,4 % та на 24,2 %;  р<0,05 в обох випадках).  Вірогідно вищим за норму та СЗ у групі, майже у 3,1 та 4,2 раза, рівень ТТГ був у 8,1 % хворих на ХОЗЛ геріатричного віку (р<0,01; р₁<0,001). Як варіант напруження регуляторної функції аденогіпофіза в умовах системного хронічного запалення та гіпоксії при ХОЗЛ на тлі тиреоїдної гіпофункції, що поглиблює вентиляційно-перфузійну, циркуляторну та тканинну гіпоксію у літньому та старечому віці можна тлумачити отримані результати його морфологічних змін, що характеризуються порушенням  кількості та співвідношення клітин базофільних ендокриноцитів відносно контролю (на 34,7 %, р<0,05), в основному, за рахунок кортикотропного типу.

 Аналіз частоти зустрічаємості  важливого маркера тиреоїдного автоімунітету показав, що в пацієнтів  літнього та старечого віку  із ХОЗЛ частота виявлення позитивного титру АТ-ТПО склала 18,7 %.  Високий титр АТ-ТПО, що перевищував верхню межу індивідуальних коливань (30 МО/л) виявлений у 10,1% пацієнтів;  позитивний титр  в межах референтного інтервалу  - у 7,8 % випадків. Концентрація АТ-ТПО коливалися від 0,267 до 607,26 МО/мл, медіана АТ-ТПО склала 24,41±1,71 МО/мл (19,6-189,51). У ПЗО частота зустрічаємості АТ-ТПО склала 2,4 %, що з високою ступінню статистичної вірогідності нижче ніж в осіб із ХОЗЛ, (р<0,05).

Аналіз  рівня кортизола (К) у пацієнтів із ХОЗЛ  показав, що цей показник  у 58,4 % випадках є  нижчим за вікову норму (нижче нижньої межі індивідуальної чутливості в 11,3 % хворих і в межах  референтних коливань - у 47,18 %) і СЗ його на 44,4 % нижче від аналогічного показника в ПЗО (р<0,01). Вміст К вірогідно перевищував вікову норму і наближався до верхньої межі індивідуальних коливань у 41,6 % пацієнтів. Проведені морфологічні дослідження  показали, що у тканині надниркових залоз  хворих на ХОЗЛ старшої вікової групи переважали дисциркуляторні процеси, що проявлялися набряком строми та нерівномірним кровонаповненням судин. Клітини клубочкової зони мали, переважно, невеликі розміри та темну компактну цитоплазму. У пучковій зоні серед крупних клітин з пінявою цитоплазмою зустрічалися групи клітин з темною цитоплазмою. За результатами морфометрії встановлено тенденцію до збільшення  товщини клубочкової (кортикостерон)  та пучкової (кортизол і кортикостерон) зон кори надниркових залоз (КРНЗ) у померлих хворих старшого віку із ХОЗЛ відносно групи контролю. Вірогідно зниженою є товщина сітчастої зони відповідно до показника групи контролю (на 55,1 %, (р<0,01). Потовщення сітчатої зони у контрольній групі поєднується з підвищеним кровонаповненням судин цієї зони і, відповідно, частково зумовлено ним. Встановлений факт суттєвого збільшення (практично у 2 рази; р<0,01) мозкового шару надниркових залоз  при ХОЗЛ у хворих старшого віку, що свідчить, ймовірно, про напругу негайного механізму стресорної адаптації  з  тривалою активацією САС в умовах хронічного запалення на тлі  формування системного метаболічного стресу  та  тканинної гіпоксії при ХОЗЛ у старшому віці. Середній об’єм каріона клубочкової, пучкової та сітчастої зон в основній групі вірогідно збільшений відносно контролю, відповідно на  - 29,5 %,  31,1 %,  25,6 % (р<0,01 в усіх випадках). Середній об’єм каріона клітин мозкової речовини в осіб основної групи змінений порівняно з контролем на 19,3 % (р<0,05). Це свідчить про зниження адаптаційних можливостей САС швидкого реагування, що, однак, супроводжується гіпертрофічними змінами за результатами морфометрії мозкового шару.

Порушення механізму  гормональної взаємодії  ендокринних залоз при ХОЗЛ у літньому та старечому віці виявляється на рівні вертикальної регуляції: гіпофіз-щитоподібна залоза-периферійна конверсія, про що свідчить прямий  кореляційний зв’язок за Пірсоном між ТТГ та вТ₄ (r=0,504, р<0,001), ТТГ і вТ₃ (r=0,603; р<0,001). Між вТ₄ і вТ₃ кореляційний зв’язок був  дуже сильним (r=0,998 (р<0,001). Можна думати, що це є проявом однієї з компенсаторних реакцій підтримання тиреоїдного гомеостазу в умовах ХОЗЛ за рахунок зсуву гормонпродукування  в сторону вТ₃, як активної форми. Порушення пермісивної взаємодії підтверджується наявністю сильних прямих кореляційних зв’язків за Пірсоном між кортизолом та ВТГ (К-вТ4 (r=0,901, р<0,001); К-вТ3 (r=0,99, р<0,001)), середньої сили зв’язок був у парі ТТГ-К (r=0,504, р<0,01). Установлено наявність середньої сили вірогідного прямого кореляційного зв’язку між рівнем К та концентрацією АТ-ТПО за Пірсоном (r=0,434, р<0,001).