МОРФОГЕНЕЗ ЗМІН В ЯДРАХ КАРДІОРЕСПІРАТОРНОГО ЦЕНТРУ СТОВБУРА ГОЛОВНОГО МОЗКУ ПРИ ІНСУЛЬТАХ ПІВКУЛЬОВОЇ ЛОКАЛИЗАЦІЇ



title:
МОРФОГЕНЕЗ ЗМІН В ЯДРАХ КАРДІОРЕСПІРАТОРНОГО ЦЕНТРУ СТОВБУРА ГОЛОВНОГО МОЗКУ ПРИ ІНСУЛЬТАХ ПІВКУЛЬОВОЇ ЛОКАЛИЗАЦІЇ
Альтернативное Название: МОРФОГЕНЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ В ядрах Кардиореспираторного ЦЕНТРА ствола головного мозга при инсультах полушарного локализации
Тип: synopsis
summary:

Матеріал і методи досліджень. Проведений ретроспективний клініко-морфологічний аналіз ускладнень і причин смерті 1478 померлих хворих   з півкульовими гематомами і інфарктами, ускладненими вторинним стовбурним синдромом в ангіоневрологічних центрах 6-ї клінічної лікарні м. Запоріжжя і Запорізької обласної  клінічної   лікарні   з 1996 по 2007 рр. Із застосуванням комплексу морфологічних методів проведено детальне патологоанатомічне дослідження стовбура і півкуль головного мозку 467 померлих хворих віком від 30 до 87 років з півкульовим інсультом, ускладненим вторинним стовбурним синдромом (262 з півкульовою ВМПГ, 205 з ішемічним інфарктом півкулі мозку). За тривалістю інсульту померлі обох груп були розподілені на 5 підгруп: з тривалістю інсульту до 1 доби, до 3 діб, до 6 діб, до 9 діб та більш ніж 12 діб. При патологоанатомічному дослідженні вивчалися локалізація, розміри і патоморфологічні особливості півкульового інфаркту або крововиливу, прояви дислокації мозкових структур, ступінь виразності атеросклерозу і стенозу інтракраніальних артерій. Детально досліджувалися структури середнього мозку, ніжок мозку, моста (у верхній, середній і нижній третині), довгастого мозку, покриваючі перераховані структури м’які оболонки, а також кора поясної звивини потиличних доль мозку і кора мигдаликів мозочка в зонах їх дислокації.


Ретроспективний аналіз неврологічної симптоматики вторинного стовбурного синдрому і кардіореспіраторних порушень проведений за консультативною підтримкою д.мед.н., професора кафедри нервових хвороб ЗДМУ В.І. Дарія, за що автор виражає йому свою подяку. У цих же спостереженнях був проведений ретроспективний аналіз біохімічних даних.


В групі порівняння були досліджені півкулі і стовбур головного мозку 36 хворих, що не страждали на захворювання ЦНС і перенесли зупинку серця тривалістю від 1,5 до 20 хвилин та померли через 6 годин – 60 діб після реанімації.


В контрольних спостереженнях досліджувався стовбур головного мозку 20 хворих, що не страждали на захворювання центральної нервової системи та раптово померли від гострої коронарної недостатності.


Взаємозв’язок між порушеннями мозкового кровообігу і розвитком легеневої патології вивчений в 663 спостереженнях.


В експерименті моделювалася ВМПГ і церебральна ішемія на 65 білих щурах лінії Вістар обох статей, масою 150–200 г. Гостра ішемія головного мозку моделювалася шляхом двосторонньої перев’язки загальних сонних артерій під інгаляційним ефірним наркозом (20 щурів), внутрішньомозковий крововилив шляхом введення в півкулю мозку аутокрові, заздалегідь узятої у щурів з сонної артерії (40 щурів). Кров вводилася через трепанаційний отвір в черепі в праву півкулю (тім’яно-потилична область) на глибину 3 мм, в об’ємі 0,02 мл. Тварини були забиті через 1, 3, 6, 12 годин і 1, 3, 6 і 9 діб від початку експерименту. Забій проводився шляхом декапітації під тіопенталовим наркозом (5 мг/мл на фізіологічному розчині). Розрізи мозку проводилися з використанням відповідних топографічних координат (М.М. Курепина, 1981). В якості контрольної групи було використано 5 щурів. Дослідження на білих щурах проведені з урахуванням науково-практичних рекомендацій з утримання лабораторних тварин і роботи з ними (Ю.М. Кожем’якін, 2002).


Для нейроморфологічного дослідження, після відповідної фіксації і заключення шматочків тканини, виготовляли серійні зрізи стовбура мозку на різних рівнях, які забарвлювали гематоксиліном та еозином, тіоніном за Ніслем і галоціаніном за Ейнарсоном (для оцінки стану нейронів); за Kрутшау (для оцінки стану мієлінізованих аксонів); за Малорі (для виявлення фібрину і документації гемокоагуляційних розладів); проводили імпрегнацію нейронів за Гольджі, імпрегнацію за Рамон-і-Кахалем і Ріо-Гортеґа (для виявлення гліальних клітин). За допомогою гістохімічних методик проведене виявлення Na+-K+-АТФази              (Х. Лупа, 1980). В експерименті проведене гістохімічне виявлення ацетилхолінестерази (M. Ka
ovsky
, L. Roots, 1964) і біогенних амінів (De la Torre,1980).

Імуногістохімічне дослідження активованих СD45-R0 лімфоцитів проведене з використанням моноклональних антитіл проти CD45-R0-антигена і системи візуалізації LSAB 2 фірми «DAKO» (Данія). Дослідження CD68-позитивних моноцитарних макрофагів і мікрогліоцитів проводили з використанням мічених пероксидазою моноклональних антитіл Мо a-Hu CD68 Macrophage (Сlone PG-M1) і системи візуалізації DAKO EnVision+ фірми «DAKO» (Данія).


Імуногістохімічне дослідження темпів проліферації клітин мозку проводилося у 15 щурів, яким після експериментального відтворення внутрішньомозкової гематоми протягом 3–6 діб щоденно однократно внутрішньоочеревинно вводили бромдезоксиурідин (5-Bromo-2’-deoxyuridine, фірми SIGMA-ALDRICH, Німеччина) на фізіологічному розчині з розрахунку 40 мг/кг маси тварини. Після нанесення блокуючої сироватки і інкубації з первинними антитілами проводилася їх візуалізація за допомогою наборів EnVision+ фірми «DAKO» (Данія). Імуногістохімічне виявлення тих або інших антигенів проводили у відповідності з протоколами, детально описаними в інструкціях фірми-виготовника відповідних антитіл.


Електронно-мікроскопічне дослідження проводилося у 8 померлих хворих з півкульовою ВМПГ, 2 померлих хворих з півкульовим інфарктом і у 10 експериментальних тварин. Етапи обробки матеріалу для проведення електронно-мікроскопічного дослідження детально викладені у відповідному керівництві (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996). Ультратонкі зрізи вивчали в електронному мікроскопі ПЭМ-100 при прискорюючій напрузі 75 кВ.


Морфометричні дослідження проводилися з використанням комп’ютерної системи цифрового аналізу зображення KS 200 (Kontron Elektronik, Німеччина).


Кількість загальної води визначалася шляхом висушування кусочків тканини мозку (0,3–0,5 гр.) до постійної маси при температурі 105±3 °С. Кількісне визначення вільної і зв’язаної рідини проводилося за допомогою об’ємно-дилятометричного методу (Р.А. Саханова, 1967). Для характеристики нейронного і судинного компонентів набряку були використані відповідні індекси, обчислені в умовних одиницях: індекс периваскулярного компоненту набряку – ПВО (відношення площі поперечного перетину судини до площі периваскулярного простору) і індекс перицелюлярного компоненту набряку – ПЦО (відношення площі поперечного перетину клітинного елементу до площі перицелюлярного простору).


Для визначення характеру судинної реакції – наявності спазму або вазопарезу обчислювався індекс Керногана – відношення товщини стінки до діаметру просвіту судини. Для виявлення кількісних зрушень в системі нейрон-нейроглія обчислювався гліальний індекс – відношення кількості гліальних клітин до нейронів на одиницю площі. Морфометричні дослідження проводилися з використанням морфометричної сітки зі сторонами 230х230мкм.


Одержані експериментальні дані обробляли на персональному комп’ютері за допомогою пакету прикладних і статистичних програм KS 200 (Kontron Elektronik, Німеччина, № ліц. 0200299), Excel 7.0 (Microsoft Corp., США) і Statistica 6.1 for Windows (№ ліц. AXXR712D833214FAN5). Обчислювалися значення середньої арифметичної (М), помилки (±m) для середніх величин, достовірність різниці даних порівнюваних параметрів в контрольних спостереженнях і при патологічних процесах визначали на підставі розрахунку коефіцієнта t (Стьюдента) і визначення точності безпомилкового прогнозу (р). За достовірну мінімальну вірогідність відмінностей бралася р<0,05. При встановленні взаємозв’язку між окремими характеристиками застосовувався парний кореляційний аналіз з використанням можливостей програми Statistica 6.1. Графічна обробка матеріалів була виконана за допомогою пакету прикладних програм Excel.


Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення динаміки морфологічних змін в КРЦ стовбура головного мозку показало відсутність однорідності змін в різних ядрах і топографічних рівнях стовбура мозку при півкульових інсультах, ускладнених ВСС, що пов’язано з впливом різних факторів патогенезу (зниження активності мембранного транспорту, руйнування провідних шляхів і синаптичних зв’язків, порушення медіаторного обміну), співвідношення і значущість яких були неоднаковими у кожному конкретному випадку. При цьому у більшості померлих хворих не спостерігалось тотального руйнування ядер КРЦ стовбура мозку. Домінуючими змінами були або селективна загибель окремих нейронів з їх «випадінням» і порушенням нормальної цитоархітектоніки уражених відділів стовбура, або розвиток вогнищ периваскулярного енцефалолізису з руйнуванням нервової тканини, що оточує мікросудини, при анатомічному збереженні стовбура мозку.


При ускладнених інсультах з об’ємом півкульового вогнища більш ніж 100 см3 в парабрахіальних ядрах, нейрони яких беруть участь в регуляції дихального ритму (N.L. Chamberlin 2004), в 100% спостережень реєструвалися зворотні і незворотні патоморфологічні зміни. До зворотних клітинних змін відносили: набрякання нейронів з незначними, або помірними ознаками вакуолізації цитоплазми, гіперхроматоз і гомогенізацію цитоплазми при збереженні структури ядра. Незворотно змінені нейрони були представлені гіперхромними клітинами з невиразною структурою ядра, слабо офарбовані зі значною вакуолізацією і нечіткими, розмитими контурами, або клітини з еозинофільною цитоплазмою, зменшеною площею поперечного перетину і пікнотичним ядром.


Через 1–2 доби від початку захворювання щільність нейронів знижувалася на 8,7%. Через 1 добу після розвитку ПІ нейрони із збереженою гістоструктурою складали 43,9%, нейрони з різним ступенем гіперхроматозу – 17,09%, вакуолізовані – 25,38%, в 13,61% нейронів реєструвалися незворотні зміни.


При електронній мікроскопії в структурі нейронів з мінімальними змінами спостерігалося різке зростання в каріоплазмі електроннощільних перихроматинових гранул, збільшувалася кількість полів інтерхроматинових гранул і кількість компактного хроматину. Виявлялося набрякання і фрагментація цистерн зернистої ендоплазматичної сітки з дисоціацією рибосом. У нейронах із виразними змінами виявлялася агрегація гранулярних рибонуклеопротеїдів в конгломерати, локалізованих переважно біля каріолеми.


Нейрони з грубими деструктивними змінами характеризувалися накопиченням гетерохроматину в ядрі, конденсацією і маргинацією хроматину, глибокими інвагінаціями каріолеми. В цитоплазмі клітин визначалися набряклі мітохондрії з фрагментацією крист, відмічався осередковий розпад полірибосом в цитоплазмі і внутрішньоядерних інвагінаціях, що відображало незворотність ушкодження ядерно-цитоплазматичного транспорту і біосинтетичних процесів в ішемічних нейронах. Загиблі клітини характеризувалися тотальним хроматолізом або гомогенізацією цитоплазми (залежно від превалювання процесів лізису або коагуляції).


Через 3 доби зміни на території парабрахіальних ядер залежали виключно від об’ємів первинного півкульового вогнища, виразності і швидкості розвитку дислокації. При півкульових вогнищах об’ємом 30–50 см3 щільність нейронів в ядрі була зниженою на 1,8% на стороні півкульового вогнища. Нейрони зі збереженою гістоструктурою складали 22,92%, кількість нейронів з гіперхроматозом складала 34,85%, вакуолізованих нейронів – до 18,11%, незворотно змінених нейронів – до 22-24%.


При об’ємах півкульових вогнищ 100 см3 і більше щільність нейронів в була зниженою на 18,8%, площа поперечного перетину нейронів знижувалася на 8,75%. Максимальне зниження кількості нейронів реєструвалось на 3–6 добі захворювання. При цьому, на фоні зниження щільності нейронів в ядрі на 8%, кількість нейронів з незворотними змінами складала 21,75% (на 6 добу). Кількість нейронів зі збереженою гістоструктурою складала 18,8%, гіперхромних – 38,62%.


При незначних півкульових вогнищах і відсутності макроанатомічних змін в стовбурі мозку, у віддалені терміни захворювання (більш ніж 12 діб) щільність нейронів в парабрахіальних ядрах була зниженою на 8,5%, проте більш ніж в 50% клітин спостерігалися ішемічні зміни різного ступеня виразності.


Зміни в області блакитної плями при ускладнених півкульових ВМПГ у померлих протягом 1–2 доби від початку захворювання були значно виразними на стороні гематоми. При ВМПГ об’ємом до 75 см3 судинно-дисциркуляторні розлади переважали над клітинними змінами. В цей термін близько 50% нейронів зберігало нормальну гістоструктуру. Кількість гіперхромних нейронів складала 22,09%, вакуолізованих – 20%, незворотно змінених нейронів – 8,34%. На 3 добі від початку захворювання в 26,66% випадків відзначались двосторонні ураження. У 20,37% нейронів реєструвались гідропічні зміни з переважанням вакуолізації ядер над ступенем цитоплазматичного набряку. Площа поперечного перетину нейронів блакитної плями була збільшеною в середньому на 21,92%.


При півкульових ВМПГ об’ємом більш ніж 100 см3 у померлих через 1 добу від початку захворювання відзначалось збільшення площі поперечного перетину нейронів в середньому на 14,2%. У вакуолізованих нейронах спостерігалось зменшення площі, яку займало компактне скупчення нейромеланіну, в середньому на 25–34%. В гіперхромних клітинах гранули нейромеланіну заповнювали 60–70% площі поперечного перетину. Враховуючи дані, що нейромеланін формується з цитозольних катехоламінів, які не акумулюються транспортними системами в синаптичні везикули (C.L. Liang, O. Nelson, U. Yazdani et al., 2004), збільшення його площі відображало порушення внутрішньоклітинного транспорту катехоламінів.


Через 12–15 діб і в більш пізні терміни зареєстровано зменшення кількості нейронів на 28,5%. Кількість нормохромних нейронів складала 40,04%, гіперхромних – 35,9%, вакуолізованих – 11,61%, гіперхромних з незворотними змінами – 12,45%.


Морфологічні зміни в нейронах латеральних ретикулярних ядер також залежали від об’єму первинного вогнища, виразності набряку мозку і дислокаційних ушкоджень. Кількість клітин з малозміненою структурою у померлих через 1 добу складала 52,1%, гіперхромних не зморщених нейронів – 20,85%, вакуолізованих клітин – 21,3%, незворотно змінених нейронів – до 5,75% . Через 3 доби кількість гіперхромних нейронів зростала до 29,75%, нейронів з незворотними змінами – до 15,58%. Кількість нормохромних і вакуолізованих нейронів складала відповідно 34,66% і 20%. Через 6 діб в ділянках зі збереженою гемомікроциркуляцією кількість нормохромних нейронів складала 33,14%, гіперхромних – 33,21%, вакуолізованих – 19,67%, незворотно змінених – 12,98%. У померлих через 9–12 діб і більше, кількість вакуолізованих і незворотно змінених клітин зменшувалась. Значення ЯЦВ через 1 і 3 доби зменшувалося на 17,24%, через 5 діб – на 31,03%, через 12 діб і в більш пізні терміни – на 3,44%.


Клінико-патологоанатомічний аналіз показав, що у померлих хворих з першої доби від початку захворювання при значних півкульових вогнищах із швидким розвитком дислокаційного синдрому реєструвалися нижньостовбурні ураження зі значними порушеннями кардіореспіраторних функцій. При швидко наростаючій дислокації хворі помирали на першу добу захворювання від незворотного пригнічення функції дихання і кровообігу, часто при мінімальній виразності патоморфологічних змін довгастого мозку. Якщо тривалість життя хворих перевищувала 1–2 доби, то на території респіраторних ядер виявлявся мозаїчно розповсюджений ішемічний селективний некроз і апоптоз нейронів.


При об’ємі ПІ до 75 см3 руйнувалися тільки окремі нейрони, переважно шляхом коагуляційного некрозу. Кількість нейронів через 3 доби від початку захворювання на одиницю площі було зниженим в ядрі одиночного шляху (ЯОШ) на 5,5 %, у подвійному ядрі – на 2,5%. Зниження щільності нейронів корелювало з об’ємом півкульового вогнища, виразністю клінічних проявів ВСС і ступенем порушення кардіореспіраторних функцій (r=0,61; р<0,001). Коефіцієнт кореляції між відсотком випадіння нейронів і виразністю кардіореспіраторних розладів вказував на наявність позитивного середнього ступеня тісноти зв’язку між цими процесами (r=0,59±0,05; р<0,001).


При об’ємі вогнища більш ніж 150 см3 щільність нейронів в ядрах була зниженою відповідно на 21,8% і 11,5%. В групі померлих через 6 діб щільність нейронів в ЯОШ знижувалась на 4,25%; кількість вакуолізованих нейронів складала 25,65%, незворотно змінених нейронів – 15,55%. У подвійному ядрі домінували гіперхромні нейрони (35,8%). Кількість незворотно змінених нейронів складала 12,6%. Через 9 діб кількість збережених нейронів в ЯОШ склала 30,1%, гіперхромних нейронів – 32,05%, вакуолізованих – 24,63%, незворотно змінених – 13,22%. Через 12 діб і більше від початку захворювання кількість збережених нейронів складала 50,73%, гіперхромних нейронів – 25%, вакуолізованих – 13,36%, незворотно змінених – 10,91%.


На території хемочутливих зон вентролатеральної поверхні довгастого мозку макроанатомічні прояви ВСС були незначними, навіть при значному ступені виразності компресійно-ішемічних ушкоджень в стовбурі мозку. Для нейронів цих зон набрякові зміни не були характерними.


У розвитку незворотних змін нейронів ядра блукаючого нерва, разом з компресійною ішемією, важливу роль відігравала оклюзійна гідроцефалія зі значним підвищенням лікворного тиску в 4 шлуночку. Значення останнього фактора мало вирішальне значення у формуванні незворотних змін при прориві крові або некротичних мас в шлуночки мозку з тампонадою порожнини 4 шлуночка.


При ВМПГ через 1–2 доби було відмічено зниження щільності клітин в 100 мкм2 на 22,8% порівняно з контрольними показниками; при інфарктах мозку – на 14,32%. ЯЦВ в більшості нейронів було зниженим на 22–25,5%. Кількість збережених нейронів складала 46,25%, гіперхромних – 21,8%, вакуолізованих – 24,55%, незворотно змінених – 7,4%. У померлих хворих на 3 і 6 добі захворювання кількість нейронів, які зберігали нормальну гістоструктуру, складала відповідно 22,2% і 16,5%, кількість гіперхромних нейронів – 28,5% і 36,2%, вакуолізованих – 27% і 25,1%, нейрони з незворотними змінами складали відповідно 22,3% і 22,2%. ЯЦВ було зниженим при ВМПГ та інфарктах на 16,5% і 12,3% відповідно. В цей термін формувалися поширені коагуляційні некрози окремих нейронів. У померлих через 9 діб кількість збережених нейронів складала 23,17%, гіперхромних – 35,7%, вакуолізованих – 24,05%, незворотно змінених – 17,08%. Через 12 діб і в більш пізні терміни захворювання щільність клітин знижувалася на 2,01%. Показники ЯЦВ в нейронах були зниженими на 35–40%. Кількість збережених нейронів в цей термін було 45,89%, гіперхромних – 25,89%, вакуолізованих – 14,57%, незворотно змінених – 13,65%.


При електронній мікроскопії в дорзальних ядрах блукаючого нерва у експериментальних щурів з гострою тотальною ішемією мозку з летальним наслідком, у порівнянні з контролем і гострою ішемією мозку без летального наслідку, реєструвалася розповсюджена деструкція і роз’єднання синаптичних контактів (аксо-дендритних, аксо-аксональних, аксо-соматичних) в поєднанні з фокальним руйнуванням мієлінових оболонок з оголенням і деструкцією аксонів та мозаїчним руйнуванням набряклих астроцитів.


Вивчення змін в ядрах КРЦ показало, що максимальна кількість незворотно змінених нейронів реєструвалося через 3 і 6 діб від початку мозкового інсульту; при цьому зниження кількості нейронів, з урахуванням клітинного «випадіння», в ці терміни перевищувало 1/3, що є ознакою тяжкого ушкодження ядер КРЦ і морфологічною основою недостатності функціональної системи забезпечення кардіореспіраторних функцій.


Починаючи з 9 доби захворювання в багатьох нейронах кардіореспіраторних ядер довгастого мозку і моста відзначалися також ознаки репаративних процесів зі збільшенням кількості ядерних пор і структур ендоплазматичної сітки. На мембранах сітки спостерігалася значна кількість рибосом і вогнищеві скупчення полісом. Значно збільшувалися цистерни апарату Гольджі з проліферацією його везикул, визначалась велика кількість гіпертрофованих мітохондрій. В ядрах нейронів на фоні підвищеної осміофілії практично не зустрічалося компактних скупчень конденсованого хроматину.


  На відміну від ускладнених інсультів, у померлих хворих, що перенесли системну зупинку кровообігу, відзначалося дифузне ураження структур КРЦ з переважним розвитком селективно-нейронних некрозів внаслідок ішемічно-реперфузійних ушкоджень або внаслідок невідновлення кровотоку в окремих капілярах. Селективні некрози нейронів, як правило, були розподіленими по всій довжині стовбура і не мали визначеної приналежності до певного судинного басейну.


Руйнування мієлінових волокон в стовбурі мозку при ускладнених інсультах достовірно виявлялося з 5–8 доби і в більш пізні терміни від початку захворювання. Руйнування частіше носило вогнищевий характер і виникало на фоні спонгіозного стану. Топографія вогнищ руйнування визначалася характером дислокаційного процесу і персистуючими набряковими змінами, що охоплювали басейни різних внутрішньостовбурних судин. У більш пізні терміни (14–18 діб) в стовбурі зустрічалися «старі» і більш свіжі ділянки демієлінизації з безліччю дрібних гранул дегенерируючого мієліну на фоні набрякових змін, що було пов’язано з рецидивуючими мікроциркуляторними розладами, особливо у хворих з поєднаною тяжкою серцевою патологією. Ультраструктурно руйнування мієліну характеризувалося наявністю дистрофічної аксонопатії із залученням переважно осьового циліндра зі зменшенням його діаметру без порушень з боку мієлінових оболонок, або переважаючим ураженням мієлінових оболонок з відкладенням електронно-щільного дрібногранулярного і везикулярного матеріалу в мієлінових оболонках, появою багатокамерних кіст різної величини між ламелами мієліну і осьовим циліндром волокна. Ознаки проліферативно-компенсаторних змін в мієлінових волокнах реєструвались в результаті зворотних стовбурних ушкоджень на 7–9 добу захворювання, що виявлялося потовщенням мієлінової оболонки, великою кількістю органел в аксоплазмі, гіпертрофією і гіперплазією мітохондрій.


Клітинні зміни і порушення нервових провідників на території КРЦ супроводжувалися зміною активності нейромедіаторів. Після експериментальної ВМПГ через 12 годин в стовбурі мозку спостерігалося різке ослаблення інтенсивності забарвлення на АХЕ в нейронах і нервових волокнах; у меншій мірі зниження активності ферменту зачіпало судинно-капілярну мережу. Раннє відновлення інтенсивності забарвлення спостерігалося в стінках мікросудин, а також в ретикулярних нейронах моста і довгастого мозку. При сприятливому перебігу і повному відновленні неврологічного статусу експериментальних тварин через 3 доби інтенсивність забарвлення на АХЕ в стовбурі мозку підвищувалась до початкового рівня, а на території деяких ретикулярних ядер щільність забарвлення, за даними денситометричних вимірювань, на 10–12% перевищувала відповідний показник в контрольних спостереженнях. На 6 добу в деяких кардіореспіраторних нейронах ретикулярної формації відмічалося збільшення інтенсивності забарвлення на 23,5–25% порівняно з контрольними спостереженнями.


З перших годин після експериментальної ВМПГ у всіх відділах стовбура мозку також знижувалася інтенсивність люмінесценції біогенних амінів. Серед топографічно позначених груп моноамінергічних нейронів, значно зменшувалося світіння в нейронах дорзальної поверхні стовбура мозку, а в навколишній тканині, де світіння обумовлюється проходженням моноамінергічних терміналей, воно порівнювалося з фоновим. Порушення медіаторного обміну в стовбурі мозку було прямо пропорційним ступеню виразності ушкодження синаптичного апарату. Ультраструктурно в аксонних терміналях була значно зниженою кількість синаптичних везикул, що відображало порушення синтезу медіатора в нейронах. В частині пресинаптичних відростків відмічалася агрегація і склеювання синаптичних везикул між собою та дистанціювання таких агрегатів від активної зони синапса. Зустрічалися аксонні терміналі зі збільшеною кількістю синаптичних везикул, рівномірно розподілених по аксоплазмі без формування скупчень біля мембрани. Діапазон виразності морфологічних змін синаптичного апарату коливався у великих межах – від явно дегенеруючих змін до інтактних форм. При сприятливому перебігу захворювання, на 4–6 добу в експерименті відмічались прогресивні зрушення у вигляді гіпертрофії і гіперплазії аксонних терміналей, збільшення числа аксо-шипикових зв’язків.


Гліальна реакція на території ядер КРЦ достовірно виявлялася в ділянках з різним ступенем тяжкості мікроциркуляторних розладів. Виразні ішемічно-компресійні ушкодження на території КРЦ призводили до загибелі нейронів протягом 1–2 діб від початку захворювання без помітної реакції гліального компоненту. Через 3–4 доби у вогнищах повних некрозів спостерігалася загибель і гліальних клітин шляхом каріоцитолізису. Щільність гліоцитів в кадіореспіраторних ядрах моста знижувалася на 5–8,5% порівняно з контрольними спостереженнями. В зонах, прилеглих до вогнищевих некрозів, на фоні виразних набрякових змін відбувалася проліферація «тучних» астроцитів Нісля. Менш виразні дисциркуляторні розлади на території ядер КРЦ супроводжувалися більш виразною гліальною реакцією, у вигляді збільшення сателітних гліоцитів і показників гліального індексу, яка відображала адаптивні зміни в ранні терміни і процеси організації у віддалені періоди захворювання. В мосту і довгастому мозку зростала площа поперечного перетину ядер астроцитів (через 6 годин після обширних півкульових інсультів) на 18,38% порівняно з контрольними спостереженнями, через 1,5 діб – на 30,74%, через 5 діб – на 20,28%. Гліальна реакція була більш виразною поруч з частково пошкодженими дрібними і середньої величини нейронами з площею поперечного перетину до 350–400 мкм2. Навколо крупних нейронів, зокрема, навколо нейронів блакитної плями та гигантоклітинного ядра, збільшення сателітних гліоцитів було незначним, або взагалі не спостерігалося. На 6 добу інсульту кількість оточених гліоцитами нейронів в гігантоклітинних ядрах ретикулярної формації зростало в 2,61 рази, на 12 добу кількість таких нейронів в дрібноклітинних ядрах зростала в 3,16 рази. При півкульових ВМПГ об’ємом до 50–100 мкм2 з помірними мікроциркуляторними розладами гліальний індекс збільшувався з 3–4 доби захворювання до 8,2 (у контрольних спостереженнях – 6,43). Через 6, 9 і 12 діб показники гліального індексу складали відповідно 8,4, 8,7 і 8,6. Коефіцієнт кореляції між ступенем «випадіння» нейронів в латеральному ретикулярному ядрі і виразністю гліальної реакції вказував на наявність середнього ступеня тісноти негативного зв’язку між цими процесами (r=–0,58±0,05; р<0,001). При виразних дислокаційних і мікроциркуляторних розладах змінювалося співвідношення основних форм гліальних клітин зі збільшенням кількості астроцитів з 23% (в контрольних спостереженнях) до 47%, при цьому до 80% астроцитів мали типову морфологію «тучних» астроцитів Нісля.


Наряду активацією гліоцитів на території ядер КРЦ через 5–7 діб після розвитку ГПМК в колі судин відмічалось скупчення значної кількості СD45-R0-позитивних клітин. Велика кількість мічених СD45-R0-позитивних клітин розташовувалася безпосередньо в ділянках некрозів і в краях дрібних постнекротичних кіст. ІГХ з використанням антитіл до СD68 виявила значну активацію мікрогліоцитів і моноцитарних макрофагів протягом першого-другого тижня і в більш пізні терміни у дрібних вогнищах енцефалолізису з формуванням периваскулярних порожнин – «криблюр». У такі вогнища мігрували астроцити, які формували навколо облітерованих судин вогнища замісного гліофіброзу. При незначних компресійно-ішемічних ушкодженнях макрофаги, спільно з астроцитами і олігодендроцитами, формували гліально-клітинні «вузлики», що розташовувалися периваскулярно і в оточенні незворотно змінених нейронів з ознаками коагуляції.


При модельованій ВМПГ через 3 доби відмічалось слабке або помірне і нерівномірне включення бромдезоксиурідину (BrdU) в гліоцити стовбура мозку. Більш інтенсивно маркувались клітини зі збереженою структурою в добре перфузованих ділянках стовбура. Включення BrdU було більш інтенсивним через 7 діб в гліоцитах, що формували гліальні вузлики навколо нейронів з виразними ішемічними ушкодженнями і в ендотеліальних клітинах дрібних артеріол.


У померлих з ГПМК, ускладненими вторинним стовбурним синдромом, через 1–3 доби було відмічено ослаблення активності АТФази, незалежно від величини і локалізації ішемічно-компресійних ушкоджень. У померлих з об’ємом півкульових вогнищ більш ніж 50 см3, за відсутності макроанатомічних змін в стовбурі, переважно в нейронах, відмічалося незначне зменшення активності ферменту. При значних півкульових вогнищах активність ферменту різко знижувалася, поблизу пограничних зон неповних некрозів виявлялася виразна проліферація всіх видів глії, яка корелювала із ступенем активності АТФази (коефіцієнт кореляції r=+0,54±0,05; р<0,01).


Явища набряку в стовбурі мозку при півкульових інсультах, ускладнених вторинним стовбурним синдромом, були більш виразними, ніж у корі і в білій речовині, перевищуючи контрольні показники на 4,02% (у корі відмічалось зниження загальної води на 0,68%, в білій речовині – підвищення на 1,03%). Набряку в стовбурі мозку сприяло підвищення лікворного тиску, що призводило до надмірної гідратації перивентрикулярних зон на глибину 250–300 мкм. Набрякові зміни частіше домінували в дорзальних і латеральних відділах стовбура, в басейнах передньої і заднього хоріоїдальної артерії мозочка.


В ранні терміни (1–2 доби) після ускладнених інсультів в стовбурі мозку домінували цитотоксичні механізми набряку з перерозподілом позаклітинної рідини всередину клітин (вміст внутрішньоклітинної рідини збільшувався в 1,8–2,5 рази), без статистично значущої зміни вмісту загальної води в стовбурі мозку відносно прийнятої норми. Надалі приєднувався вазогенний набряк, який мав тенденцію до наростання при більш значних об’ємах первинного півкульового вогнища і вторинних розладах мікроциркуляції. При об’ємах первинного півкульового вогнища до 50 см3 на 6 добу вазогенний компонент набряку зменшувався, але зберігався перицелюлярний компонент набряку. У більш пізні терміни поява вторинних мікроциркуляторних розладів, вогнищ повних і неповних некрозів у стовбурі призводило до наростання переважно вазогенного набряку, зі зниженням індексу периваскулярного компоненту набряку більш ніж на 60%.


В гострому періоді мозкових інсультів з розвитком вторинного СС на території КРЦ стовбура мозку морфологічні зміни дебютували розвитком мікроциркуляторних розладів, виникнення яких передувало розвитку видимих ушкоджень основних ядерних утворень КРЦ. Вторинні судинні зміни в стовбурі мали переважно артеріальний ґенез. При каудально-аксіальній дислокації стовбура мозку і мозочка в шийно-дуральну воронку відмічалася ішемія в басейні радіальних і нуклеарних гілок хребетних і базилярної артерій. Порушення кровообігу в парамедіанних артеріях призводило до вторинної ішемії, яка тотально охоплювала довгастий мозок і дві каудальні третини моста. При закритті парамедіанних гілок основної артерії на рівні моста мозку, незалежно у верхньому або нижньому його відділі, у померлих хворих прижиттєво на фоні пригнічення свідомості реєструвалися порушення дихання і артеріального тиску.


  Значна ішемія супроводжувалася розширенням артеріол і капілярів зі стазом крові, сладжуванням і агрегацією формених елементів. При півкульових інсультах об’ємом більш 50–70 см3, на території ядер КРЦ, в дрібних артеріолах діаметром 20–25 мкм протягом 1–1,5 діб від початку захворювання виявлялися еритроцитарні, рідше – лейкоцитарні і тромбоцитарні агрегати. Уповільнення кровотоку в крупних артеріях поєднувалося із зупинкою кровотоку в дрібних артеріолах і венах. По мірі наростання дислокаційно-компресійних процесів судини заповнювалися еритроцитами, а надалі плазмою крові без формених елементів, що було характерним морфологічним критерієм, який відображав тяжкість гемоциркуляторних розладів.


При розвитку асиметричної аксиально-каудальної дислокації у всіх судинах діаметром 30–100 мкм розвивалася вазодилятація. У ранні терміни інсультів (1–2 доба) розширення судинної мережі реєструвалося навколо вогнищевих крововиливів і в ділянках компресійної ішемії. Значне розширення було виразним в гострому періоді захворювання у дрібних артеріях діаметром 30–50 мкм. Показник індексу Керногана (ІК) для судин діаметром до 50 мкм у померлих протягом 1 доби від початку захворювання був знижений в 1,3 рази, через 2–3 доби – в 1,2 рази. Зазначені зміни свідчили про розширення просвіту мікросудин.


З боку судин м’якої мозкової оболонки був відмічений спазм із збільшенням ІК протягом 1 доби після розвитку ускладнених півкульових крововиливів в судинах діаметром більш ніж 100 мкм в 1,5 рази, в судинах діаметром 50–100мкм – в 1,47 рази, для судин до 50мкм – в 2.09 рази. Більш виразний спазм судин відмічався у випадках більш поширених півкульових ВМПГ з проривом крові в шлуночки мозку і в підоболонкові простори. Спазм судин призводив до значного утруднення кровотоку аж до повного його припинення. При цьому на базальній поверхні стовбура нерідко виявлялися спалі знекровлені субарахноїдальні сегменти радіальних гілок хребетних і базилярної артерій. Окрім цього, тривалий спазм з пошкодженням ендотелію призводив до ініціації гемокоагуляційних розладів. Вказані зміни сприяли ангіоспастично-ішемічному пошкодженню стовбурного КРЦ.


У померлих хворих в більш пізні терміни від початку захворювання (більш ніж 12–15 діб) в стовбурі мозку на території кардіо-респіраторних ядер часто зустрічалися судини, розташовані у вигляді тяжів з облітерацією просвіту, атрофією та зникненням ендотеліоцитів. Редукція капілярної мережі призводила до появи ділянок клітинного запустіння різної поширеності.


Ангіоспастичні пошкодження КРЦ також виникали при рецидиві гіпертонічного кризу у хворих на мозковий інсульт. Вони зазвичай були розподілені по всій площі стовбура. Тривалий спазм внутрішньостовбурних артеріол під час гіпертонічного кризу сприяв розвитку фібриноїдного некрозу судинних стінок радіальних і нуклеарних артеріол. По периферії таких артеріол реєструвалися периваскулярні крововиливи, порожнини тяжкого вазогенного набряку і вогнища ішемії, скупчення гемосидерофагів, що свідчили про повторні крововиливи в цих зонах. В подальшому вогнища ангіоспастичної ішемії нервової тканини у хворих трансформувалися в дрібні вогнища енцефалолізису з руйнуванням нейронів і подальшим вогнищевим гліофіброзом. Переважно в ядерних утвореннях моста на місці периваскулярних дрібних крововиливів навколо дрібних артеріол формувалися дрібні порожнини з наявністю гемосидерофагів – так звані «лакуни».


В стовбурі мозку при ускладнених півкульових інсультах були поширені гемокоагуляційні розлади у вигляді мікротромбоутворення, формування в судинах фібринових глобул. При електронній мікроскопії в зонах виразних дислокаційно-компресійних ушкоджень в мікросудинах відмічалося нерівномірне потовщення по периметру і розпушування базальних мембран, яке надалі часто закінчувалося їх лізисом.


  Виразність морфофункціональних змін в стовбурі мозку у хворих з інсультами півкульової локалізації залежали від темпів розвитку і характеру дислокаційних порушень. Значна дислокація мозкових структур супроводжувалася або ішемією стовбура, або вторинними геморагіями, або поєднанням геморагій і компресійної ішемії.


Клінико-патологоанатомічний аналіз показав, що у хворих при півкульовій ВМПГ об’ємом більш ніж 75 см3 в 65% спостережень реєструвалося транстенторіальне вклинення. При цьому в покрівлі середнього мозку і покришці верхньої третини моста відмічалися вторинні геморагічно-некротичні зміни, які охоплювали субвентрикулярні відділи верхньої третини дна 4-го шлуночка, ядра дихального центру, блакитної плями і ретикулярної формації. Вторинні порушення кровообігу з вогнищами ішемії і крововиливами були більш виразними в басейні задньої хоріоїдальної артерії (у 54% спостережень). Розлади кровообігу в басейнах верхньої артерії мозочка і задньої мозкової артерії зустрічалися в 48% і 32% спостережень відповідно, в басейні парамедіанних гілок базилярної артерії – в 15–20 % спостережень.


Півкульові ВМПГ об’ємом більш ніж 75 см3, що супроводжувалися проривом в шлуночкову систему мозку, і обширні інфаркти часто ускладнювалися крововиливами в покришці і основі моста, крововиливами в ніжці мозку на однойменній стороні, що відмічалися у 67% померлих хворих.


При об’ємах півкульових вогнищ до 50–70см2 визначалися дрібнокрапкові і обмежені зливні крововиливи в субвентрикулярних відділах 4 шлуночка. На рівні довгастого мозку обумовлені дислокацією зміни були більш дифузними, вони спостерігалися як в дорзальних, так і у вентральних відділах і носили характер ішемічно-компресійних без геморагічних проявів. У верхній третині довгастого мозку вторинні крововиливи реєструвалися тільки в 9% спостережень.


Гострі ішемічні зміни і розлади мікроциркуляції в порядку зменшення їх виразності реєструвалися в дорзальних ядрах блукаючих нервів, в нейронах ядра під’язикового нерва, ядрі одиночного шляху, ростральній частині подвійного ядра, ретикулярних ядрах – nucl. gigantocellularis, magnocellularis, paramedianus, parvocellularis.


У 15% спостережень у померлих хворих з обширними півкульовими крововиливами, або інфарктами в стовбурі мозку реєструвалися крововиливи, які локалізувалися переважно в центральних і медіальних відділах моста на всьому його протязі, доходячи до ростральних відділів довгастого мозку. У таких спостереженнях незворотні зміни охоплювали значну частину ретикулярних ядер – nucl. reticularis gigantocellularis, parvocellularis і інших ядер моста.


При значному об’ємі первинного півкульового вогнища в умовах швидкопрогресуючої дислокації стовбура мозку і мозочка в шийно-дуральну воронку в першу добу захворювання виявлявся мозаїчно розповсюджений ішемічний селективний некроз і апоптоз нейронів ядер КРЦ, локалізованих в дорсальних і вентральних відділах довгастого мозку, а також каудальних двох третинах моста. Виразні тканево-некротичні зміни в цих відділах не відмічались, зважаючи на малу тривалість життя таких хворих. По мірі прогресування дислокаційного синдрому виникаюча селективність клітинної загибелі, яка виявлялася зниженням кількості нейронів і щільності їх розташування в ядерних утвореннях, змінялася прогресуючим розвитком вогнищ повного некрозу.


З урахуванням типу і темпу прогресії первинного півкульового вогнища можна прогнозувати особливості вторинного пошкодження КРЦ: при прогресії і збільшенні об’єму півкульового ішемічного інфаркту розвивається ішемічне пошкодження КРЦ стовбура мозку, при швидкій прогресії і збільшенні об’єму півкульової ВМПГ виникає транстенторіальна дислокація мозку з крововиливами в ядра дихального центру, блакитної плями і ретикулярної формації верхньої третини моста. При прориві крові в субарахноїдальний простір, розвивається ангіоспастичне-ішемічне пошкодження стовбурного КРЦ.


У групі померлих хворих з ПІ останній часто розвивався на фоні морфологічно документованої підгострої або хронічної ішемічної дисциркуляторної енцефалопатії. В таких випадках важливу роль у розвитку вторинного ішемічно-некротичного СС і поразки КРЦ грала вторинна ішемія гемодинамічного обкрадання. Її важлива роль в патогенезі ураження нейронів КРЦ відзначена у хворих з ішемічною хворобою серця і при рецидивуючих зниженнях системного артеріального тиску кардіального ґенезу. При ішемії гемодинамічного обкрадання відмічались поширені по всій довжині стовбура мозаїчно-осередкові ішемічні зміни нейронів і гліальних клітин без виразних дисциркуляторних розладів.


При дислокаційно-компресійному ураженні стовбура мозку в клінічних проявах у хворих реєструвалися симптоми ушкодження певних рівнів мозкового стовбура з розвитком мезенцефального, понтинного і бульбарного синдромів, а також симптоми, обумовлені багаторівневою поразкою стовбура. При обширних півкульових вогнищах у хворих реєструвалися симптоми ураження пірамідних шляхів, ушкодження чутливих провідників і ядер черепно-мозкових нервів, а також загрозливі для життя порушення функції кардіо-респіраторного центру стовбура.


При несприятливому перебігу півкульового мозкового інсульту, що виникав у 65% хворих при значних півкульових вогнищах, повна класична клінічна картина вторинного СС виявлялася з перших годин після початку захворювання.


При розвитку дислокаційно-диенцефального синдрому в клінічній симптоматиці реєструвалися порушення дихання у вигляді центральної неврогенної гіпервентиляції або дихання Чейн-Стокса. Морфологічні зміни обмежувалися мікроциркуляторними розладами без ішемічно-геморагічних вогнищ, а об’єм півкульового вогнища не перевищував 30–50 см3.


Поволі прогресуючий середньостовбурний синдром у хворих призводив до виразних порушень свідомості аж до глибокої коми, розладів дихання. При прогресуванні дислокації у хворих відмічалась стійка гіпервентиляція, рідше – дихання типу Чейн-Стокса.


У померлих хворих з вторинним нижньостовбурним синдромом клінічно спостерігалися загальномозкові і вогнищеві порушення, що відображали ураження нижньостовбурних і бульбарних утворень. Гіпервентиляція змінялася більш регулярним диханням, проте на фоні нормального або прискореного з меншою глибиною ритму дихання реєструвалися епізоди короткочасного апное. При розгорненій картині нижньостовбурного синдрому з клінікою ураження ядер черепно-мозкових нервів зустрічалося дихання агонального типу.


Швидка дислокація півкуль, базальних відділів мозку і стовбура характеризувалася симптомами одночасного ураження всіх рівнів стовбура – мезенцефального, понтинного і бульбарного, без будь-яких переваг виразності клінічної симптоматики одного рівня над іншим. В таких спостереженнях відмічалось сповільнене, нерегулярне дихання, аж до його зупинки. Незначні за об’ємом півкульові інсульти супроводжувалися поволі наростаючою, або маловиразною дислокацією півкуль і базальних відділів мозку з симптомами переважного ураження певних рівнів стовбура мозку.


Клінічно для вторинних стовбурних крововиливів були характерними симптоми ураження декількох рівнів стовбура, висока вірогідність дихальних аритмій, виникнення апное, а також раннього розвитку нейрогенного набряку легенів і РДСД. Для вторинної ішемії стовбура було характерним монорівневе ураження стовбура і, частіше, відсутність симптомів ураження КРЦ. Проте при прогресуванні вторинного СС клінічна симптоматика вторинних крововиливів і вторинної стовбурної ішемії стиралася.


Оглядовий ретроспективний аналіз клінічних і біохімічних даних показав, що у всіх хворих (100%) прогресування ВСС призводило до пригнічення свідомості, до розвитку коматозного стану, порушень з боку дихання і серцево-судинної системи. Відзначалася нестабільність системної гемодинаміки з періодами важкокоригуємих артеріальної гіпо- і гіпертонії, які реєструвалися відповідно в 60 і 20% спостережень. По мірі прогресування СС у хворих наростали порушення кардіореспіраторних функцій. При ВМПГ, ускладнених вторинними геморагіями в стовбурі, кардіальні і дихальні аритмії зустрічалися відповідно в 72,4% і 82,8 % випадків. При вторинній ішемії і некротичних змінах в стовбурі ці показники складали відповідно 68,4 і 64,4%. При ішемічних ПІ з вторинними змінами в стовбурі геморагічного характеру кардіальні і дихальні аритмії зустрічалися відповідно в 17,5 і 58,3% спостережень, при змінах ішемічного характеру частота розвитку кардіальних і дихальних аритмій склала відповідно 36,8 і 47%.


У групі померлих хворих з внутрішньомозковими крововиливами вторинний стовбурний синдром клінічно реєструвався в 84% випадків, при ПІ – в 62,25% випадків.


Набряк легенів у померлих ГПМК був виявлений в 61,12% випадків. У померлих при півкульових ВМПГ відмічено збільшення маси легенів на 37,33% порівняно з контрольними показниками, при ВМПГ, що ускладнилися проривом крові в шлуночки мозку – на 35,81%, при ПІ – на 34,86%. При ПІ і крововиливах зростання гіпергідратації виникало гостро і наростало з першої доби розвитку хвороби, а максимальна виразність легеневого набряку відзначалась на 1–3 добі. Пневмонія, за морфологічними даними, приєднувалась в 21,5% на 4–8 добі. Збільшення маси легенів більш ніж на 50% відмічалось в 23,17% випадків з ураженням стовбура мозку, тоді як при ГПМК, не ускладнених вторинним стовбурним синдромом, – тільки у 8,82%. Збільшення маси легенів більш ніж на 75% від початкових величин спостерігалося в 9,14% випадків, що супроводжувались ураженням стовбура мозку і в 2,94% випадків – без такого. У 12,08% випадків, що супроводжувались збільшенням маси легенів більш ніж на 75%, розвивалась типова картина РДСД.


При експериментальній гематомі легеневі зміни позитивно корелювали з виразністю морфологічних змін кардіореспіраторних ядер моста (r=0,48±0,01; р<0,001). Через 6 годин експериментальної гематоми на території ядер КРЦ реєструвалися маловиразні розлади мікроциркуляції, близько 80% клітин зберігало нормальну гістоструктуру. Через 12 годин – 1 добу і в подальші терміни прогресивно наростала кількість гіперхромних нейронів. Через 3 доби після експериментальної гематоми кількість гіперхромних нейронів складала до 85%. При несприятливому перебігу з розвитком характерних морфологічних ознак РДСД, в стовбурі мозку домінували селективні некрози значної кількості нейронів кардіореспіраторних ядер.


Провідним ускладненням при півкульових інсультах, ускладнених ВСС, був прорив крові в шлуночкову систему мозку, який реєструвався у 82,07% померлих хворих. Прижиттєво в клініці це ускладнення було діагностовано в 63,3% випадків. У більш пізні терміни захворювання причиною смерті у таких хворих була пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії (у 10,03% випадків). Кардіальні ускладнення зустрічалися в 18,62% спостережень. Морфологічною основою серцевої дисфункції при ураженні стовбура мозку, разом з незворотними змінами ядерних утворень КРЦ, була виразна дистрофія кардіоміоцитів, а також розвиток в деяких ділянках міокарду гострої ішемічної деструкції кардіоміоцитів. У 2,38% спостережень у хворих ПІ в клініці реєструвався гострий інфаркт міокарду.


 


ВИСНОВКИ


В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення проблеми морфогенезу ушкоджень кардіореспіраторного центру стовбура головного мозку у хворих церебральним півкульовим ішемічним інфарктом або гематомою, ускладненими вторинним стовбурним синдромом.


1. За даними патологоанатомічного дослідження у більшості померлих хворих на мозковий півкульовий крововилив або інфаркт із вторинним стовбурним синдромом в структурах КРЦ анатомічно збереженого стовбура мозку домінують ішемічні ушкодження, обумовлені мікроциркуляторними розладами, набряком стовбура і його каудальною дислокацією, спазмом стовбурних артеріол, а також синдромом гемодинамічного обкрадання.


2. На 1–2 добі півкульового інфаркту або гематоми з ВСС в стовбурі мозку розвивається ішемічний цитотоксичний набряк із зростанням в 1,8–2,5 рази внутрішньоклітинної води і зниженням на 11–21% позаклітинної води (при статистично не достовірному збільшенні на 4,02% кількості загальної води). В ядрах КРЦ відмічаються тяжкі розлади мікроциркуляції: дилятація мікросудин, фібринові мікротромби, еритроцитарні і лейкоцитарні агрегати в артеріолах, локуси стазу крові в капілярах. За даними комп’ютерної морфометрії реєструється ішемічне набрякання і збільшення площі нейронів парабрахіальних ядер (на 4,75%), блакитної плями (на 1,18%), латеральних ретикулярних ядер (на 17,73%), дорзальних ядер блукаючих нервів (на 18,5%). При подальшій прогресії інсульту наростає вазогенний набряк стовбура мозку із зниженням на 60,56% індексу периваскулярного компоненту набряку.


3. Ранні ішемічні зміни кардіореспіраторних нейронів виявляються вакуолеподібним набряканням мітохондрій, набряканням дендритних терміналей аксо-дендритних синапсів, редукцією синаптичних везикул.


В перші години у експериментальних щурів в нейронах стовбура знижується активність ацетилхолінестерази і моноамінів, а також руйнуються синапси. У померлих в перші дві доби хворих в нейронах КРЦ виявляється руйнування мітохондрій, зернистої ендоплазматичної сітки, мікротрубочок і нейрофіламентів, аксо-дендритних і аксо-соматичних синапсів, знижується активність Na++-АТФази.


4. У померлих хворих на 2–7 добі півкульового інсульту з ВСС, неспроможність КРЦ в анатомічно збереженому стовбурі мозку обумовлена селективним каріоцитолізисом, коагуляційним некрозом і апоптозом нейронів, розшаруванням і фрагментарним руйнуванням мієлінових оболонок спустошених аксонів, а також загибеллю і зменшенням на 5–8,5% числа гліальних клітин. У гігантоклітинних і дрібноклітинних ядрах ретикулярної формації моста максимально зростає значення гліального індексу (на 8,1% і 58,35% – відповідно).


5. В динаміці півкульового інсульту з ВСС ушкодження структур КРЦ супроводжуються адаптивними змінами і завершуються репаративними процесами. У хворих в ядрах КРЦ стовбура мозку наростає гліальний сателітоз навколо частково ушкоджених дрібних і середніх нейронів площею до 350–400мкм2; на 6 добі інсульту число нейронів, оточених глією, в гігантоклітинних ядрах ретикулярної формації зростає в 2,61 рази, на 12 добі число таких нейронів в дрібноклітинних ядрах зростає в 3,16 рази. У експериментальних тварин на 4–6 добі відзначається гіперплазія аксонних терміналей і збільшення числа синаптичних зв’язків, на 6 добі реєструється відновлення активності ацетилхолінестерази в стінках мікросудин і збільшення на 23,5–25% активності цього ферменту в нейронах ретикулярної формації.


6. Протягом першого-другого тижнів півкульового інсульту з ВСС відмічаються репаративні процеси: на території ядер стовбурного КРЦ з’являються СD45-R0+ лімфоцити, в дрібних вогнищах енцефалолізису активується фагоцитарна активність CD68+ моноцитарних макрофагів і мікрогліоцитів; макрофаги, астроцити і олігодендроцити утворюють периваскулярні гліально-клітинні «вузлики». Через 7 діб у експериментальних щурів в стовбурі мозку навколо ішемічно змінених нейронів і у вогнищах організації неповних некрозів збільшується кількість гліальних клітин, що включали бромдезоксиурідин.


7. При повільній аксіальній внутрішньочерепній дислокації мозкових структур в ядрах КРЦ дорзальних відділів моста мозку виникають ішемічно-дисциркуляторні розлади з дрібними периваскулярними геморагіями, а також селективний некроз і апоптоз нейронів; у ядрах КРЦ довгастого мозку розвивається мозаїчно-вогнищевий некроз і апоптоз нейронів, обумовлений ішемічними розладами мікроциркуляції. У хворих з півкульовою гематомою об’ємом більше 75 см3 в 65% рано розвивається масивна транстенторіальна дислокація мозку з субтотальною геморагічно-некротичною деструкцією ростральних відділів КРЦ в покрівлі середнього мозку, покришці верхньої третини моста і в субвентрикулярних відділах верхньої третини 4-го шлуночку, що завершується загибеллю 22,5% хворих на першій добі інсульту.


8. При ішемії гемодинамічного обкрадання після рецидивуючих знижень системного артеріального тиску у померлих хворих на півкульовий інсульт зі стенозуючим атеросклерозом церебральних артерій і супутньою ішемічною хворобою серця в ядрах КРЦ визначаються поширені мозаїчно-вогнищеві ішемічні зміни нейронів і гліальних клітин без виразних дисциркуляторних розладів.


9. Ангіоспастичні ушкодження КРЦ стовбура мозку в гострому періоді відрізняє фібриноїдний некроз стінок стовбурних радіальних і нуклеарних артеріол з периваскулярними крововиливами і вогнищами ішемії, а також вазогенний набряк стовбура мозку. Протягом тижня в ядрах КРЦ формуються дрібні вогнища енцефалолізису, що трансформуються у вогнища гліофіброзу; на місці периваскулярних геморагій утворюються дрібні «лакуни» з гемосидерофагами.


10. Клінічні прояви вторинного стовбурного синдрому маніфестували у 84% померлих хворих, що страждали на мозковий півкульовий крововилив і у 62,25% хворих з півкульовими інфарктами. Найбільш значущими клінічними проявами пошкодження КРЦ стовбура головного мозку є поглиблення коми (у 100% хворих), поява серцевих аритмій (у 17,5–72,4% пацієнтів) і дихальних аритмій (у 47–82,8% хворих), розвиток некоригованої артеріальної гіпотензії (у 60% хворих) і нейрогенного набряку легенів (у 61,12% пацієнтів).


11. Причинами смерті хворих в гострому періоді розвитку ГПМК з ВСС при значних об’ємах півкульових вогнищ є швидка дислокація мозкових структур з геморагічно-некротичними змінами в ядрах кардіо-респіраторного центру моста і довгастого мозку. При розвитку вторинних геморагій, формуванні повних і неповних некрозів із залученням структур кардіо-респіраторного центру, причинами смерті хворих можуть служити гострі серцеві аритмії, нейрогенний набряк легенів, який має максимальну виразність на 1–3 добі півкульового інсульту із збільшенням маси легенів на 37,33% (при півкульових крововиливах) і на 34,86% (при півкульових інфарктах) порівняно з контрольними значеннями, а також тяжкі розлади мікроциркуляції легенів з розвитком респіраторного дистрес-синдрому, що реєструється у 12,08% померлих хворих. У більш пізні терміни смертельні наслідки найчастіше обумовлені бактеріальною гнійною пневмонією, що реєструється у 21,5% померлих півкульовою гематомою і ішемічним інфарктом, ускладнених вторинним стовбурним синдромом на 4–8 добі.


ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ


Пошкодження КРЦ у хворих з півкульовим інсультом, ускладненим вторинним стовбурним синдромом, має чітко окреслені причини, патоморфологічні і клінічні ознаки. У зв’язку з цим, патологоанатомічна діагностика повинна носити клініко-морфологічний характер з попереднім з’ясуванням по історії хвороби особливостей клінічної симптоматики і перебігу захворювання, об’єму і морфологічного типу ураження мозку за даними прижиттєвої інструментальної візуалізації, тривалості і особливостей термінального періоду. Танатогенетично значущими клінічними проявами вторинного пошкодження КРЦ стовбура мозку є поглиблення коми, поява гострих дихальних і серцевих аритмій, розвиток некоригованої артеріальної гіпотензії і нейрогенного набряку легенів.


Макроанатомічне дослідження головного мозку повинне включати вивчення топографічних параметрів первинного півкульового вогнища з діагностикою ускладнень (прориву крові в шлуночкові комунікації мозку і/або субарахноїдальний простір, гострої оклюзійної гідроцефалії, виду дислокаційних змін), змін в стовбурі мозку з урахуванням судинних басейнів, а також зон внутрічерепної дислокації мозкових структур. При дослідженні КРЦ стовбура мозку проводять поперечні зрізи на рівні середнього мозку, моста і довгастого мозку відповідно до топографії основних ядер кардіореспіраторного центру. Патогістологічне дослідження, окрім мікроскопії первинного півкульового вогнища і зон дислокацій мозку, повинно включати дослідження основних ядер КРЦ стовбура мозку, його судин і оболонок, а також ретельну мікроскопічну оцінку стадії, поширеності і термінів розвитку вторинної поразки ядер КРЦ.


 


Основними мікроскопічними ознаками тяжкого пошкодження ядер КРЦ в анатомічно збереженому стовбурі мозку слід вважати мозаїчно розподілену в ядрах КРЦ загибель більш ніж 1/3 нейронів, «випадінь» нейронів і руйнування мієліну аксонів; або субтотальні геморагічно-некротичні зміни в покрівлі середнього мозку і покришці верхньої третини моста, що виникають при швидкій транстенторіальній дислокації мозку. 

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины