КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ЗУБО-ЩЕЛЕПНИХ АНОМАЛІЙ У ДІТЕЙ З КОРЕКЦІЄЮ ПРОЦЕСІВ АДАПТАЦІЇ ТА МОДЕЛЮВАННЯ У КІСТКОВІЙ ТКАНИНІ ЩЕЛЕП (клініко-експериментальне дослідження) : КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ зубочелюстной Аномалий У ДЕТЕЙ С КОРРЕКЦИЕЙ ПРОЦЕССОВ АДАПТАЦИИ И МОДЕЛИРОВАНИЕ В КОСТНОЙ ткань челюсти (клинико-экспериментальное исследование)

summary

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань роботи проведено клінічні, експериментальні і лабораторні дослідження.

Клінічні методи дослідження. Діагностику зубо-щелепних аномалій та дефор­мацій проводили на основі клінічного обстеження хворих, яке включало збір анамнезу, зовнішній огляд, огляд обличчя, його симетрію, пропорційність розвитку щелеп, положення губ, виразність носо-губних і підборідкових  складок, ступінь відкривання рота та тип дихання. Обстеження скронево-нижньощелепних суглобів проводилось шляхом зовнішньої і внутрішньої паль­пації. При внутрішньоротовому огляді визначали стан твердих тканин зубів і пародонту, положення зубів в зубних  рядах, форму та розміри зубних рядів та їх співвідношення. Ортодонтичний діагноз встановлювався у відповідності до класи­фікацій Калвеліса, Енгля та Хорошилкіної (Персин Л.С., 1996; Хорошилкина Ф.Я., 1999). Стан твердих тканин зубів оцінювали за індексами КПВ і КПВп. Стан тканин пародонту визначали за допомогою проби Шиллера-Писарєва, індексів РМА, CPITN. Гігієнічний стан ротової порожнини визначали з використанням індексів  Silness-Loe, Stallard (Хоменко  Л.А., 2000).

Під час епідеміологічних обстежень оглянуто 1700 дітей у віці 6-17 років у Львівській, Волинській, Київській, Дніпропетровській, Луганській, Одеській, Полтавській областях України та АР Крим. Стан функціональних реакцій визначено у 123 пацієнтів, які звернулись за ортодонтичною допомогою. Комплексне лікування зубо-щелепних аномалій проведено 95 пацієнтам 12-14 річного віку.

Антропометричні методи дослідження. При вивченні діагностичних моделей щелеп визначали аномалії розмірів зубів і зубних рядів, розташування зубів, форму зубних рядів. Виявляли порушення співвідношення зубних рядів у трьох взаємно перпендикулярних напрямках. При вимірюванні штанген­цирку­лем діагностичних моделей щелеп визначали в міліметрах наступні розміри та їх співвідношення: мезіо-дистальні розміри коронок зубів; довжину переднього відрізку верхньої і нижньої зубних дуг (за Korkhaus); ширину зубних рядів (за Pont); лонгитудинальну довжину зубного ряду визначали за методом Нансе (Nance) (Персин Л.С., 1996).

Рентгенологічні методи дослідження. Усім пацієнтам, які звернулись за орто­донтичною допомогою (123 дитини у віці 12-14 років), проведено орто­пан­то­мографію для визначення: співвідношення коронок зачатків постійних зубів з коренем поряд розміщених постійних зубів; аномалії числа; кількості і розта­шу­вання ретенованих зубів; напрямку прорізування зачатків постійних зубів і ступеня їх розташування; співпадіння середньої лінії між центральними верх­німи і нижніми різцями; взаємовідносин зубних рядів у вертикальному і мезіо-дистальному напрямках справа та зліва; корпусного зміщення сусідніх зубів або їх нахилу, вертикального переміщення зубів, розміщених на протилежному боці; тісного розташування постійних різців і іклів, що прорізались, та їх зачатків; „віялоподібного” розміщення різців верхньої і нижньої щелеп; кутів нахилу повздовжніх осей постійних зубів, що прорізались, і їх зачатків по відношенню до площини, перпендикулярної середині площини обличчя; ступеня формування коренів постійних зубів; симетричності розвитку нижньої та верхньої щелеп (Нетцель Ф., Шульц К., 2006; Ославський О.М.,2005)

Біофізичні методи дослідження. Для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини скелета проводили ультразвуку денситометрію за допомогою денситометра "Sonost 2000" (Корея), визначаючи: ШПУ (SOS) – швидкість поширення ультразвуку в м/с; ШОУ (BUA) – широкосмугове ослаблення ультразвуку в дБ/мГц; ІМ (BQI) – індекс міцності кісткової тканини в %; T-score – критерій порівняння із здоровими дорослими людьми у віці 20 років. Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини щелеп проводили за допомогою ехоостеометра "ЭОМ-01Ц".

Оцінку стабільності рН ротової рідини (DрН) проводили за методом Дєньги О.В. із співав. (1995).

Комплексна оцінка зарядового стану клітин букального епітелію (КБЕ) проводилась за методом Дєньги О.В. із співавт. (1997).

Спектроколориметричні дослідження для визначення мінералізаційних процесів у твердих тканинах зубів і стану мікрокапілярного русла крові слизової оболонки ясен проводились за методом Дєньги О.В. із співав. (1999).

Біохімічні методи дослідження. Біохімічний аналіз проводили у рідкій частині ротової рідини дітей для визначення деяких біохімічних показників, які можуть свідчити про ступінь розвитку патологічного стану або про ефектив­ність лікувально-профілактичних заходів. Ротову рідину збирали ранком натще у центрифужні пробірки протягом 5 хв. Зберігали до проведення аналізів при t  -20⁰ С. Перед дослідженням проби розморожували при кімнатній температурі, центрифугували при 3,5 тис.об/хв. протягом 15 хв.         

У ротовій рідині визначали вміст білка (Lowry О.Н. et al., 1951), актив­ність еластази (Visser L., 1972), активність кислої фосфатази (КФ) (Левицкий А.П. с соавт., 1973), вміст малонового диальдегіду (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), активність каталази (Каролюк М.А. с соавт., 1988), супер­оксид­дисмутази (СОД) (Чевари С. с соавт., 1985). У сироватці крові визна­­чали концентрацію кальцію і фосфору (Розенберг П.А., Бялко Н.К., 1969),  загальну протеолітичну активність (ЗПА) (Барабаш Р.Д., Левицкий А.П., 1973) і вміст інгібитора трипсина (ІТ) (Левицкий А.П., 1974). У гомогенатах альвео­ляр­ної кістки вивчали активність лужної і кислої фосфатаз (Левицкий А.П. с соавт., 1973, 2005, 2006), у стегновій кістці додатково – вміст кальцію і фосфо­ру. У сечі щурів визначали вміст глікозаміногліканів (ГАГ), оксипроліну (ОП) і креатинину (Кузьмичева Н.И., 1984; Осадчук М.А., 1978). Для оцінки ступеня обсіменіння порожнини рота визначали активність уреази і показник ступеня дисбак­теріоза (СД), який вираховується як відношення відносної активності уреази до відносного вмісту лізоциму у ротовій рідині (Комаров Ф.И. с соавт., 2001).

Біохімічний аналіз ротової рідини дітей проводили на шести етапах спосте­режень: вихідний (під час формування груп); перед фіксацією орто­дон­тич­них апаратів; через 1 місяць після фіксації апаратів; через 3 місяці після фіксації апаратів; через 4 місяці після фіксації апаратів; через 6 місяців після фіксації апаратів.

Експериментальні дослідження. Проведено 3 експерименти, в яких використано 150 білих щурів лінії Вістар стадного розведення обох статей.

Для визначення найефективнішого остеотропного препарату експеримент проведено на 70 самках щурів лінії Вістар стадного розведення у віці 9 місяців масою 309-364 г. на моделі аліментарної остеодистрофії. Тварини були поділені на шість груп: 1 – інтактний контроль, щурів утримували на дієті віварію (ДВ); 2 – контроль, на неповноцінній дієті (НД) без введення препаратів; 3 – НД + введення кальциум Д 1,3 мг/кг; 4 – НД + введення імуно-тона 1,8 мг/кг; 5 – НД + введення цинктерала 10 мг/кг; 6 – НД + введення композиції у вище вказаних дозах. Препарати вводили кожний день per os у вигляді водяної суспензії. Експеримент тривав 2 місяці. У щурів обох груп виділяли стегнову, велику гомілкову, плечові кістки, а також нижню щелепу для визначення їх щільності. Крім того, у тварин досліджуваних груп, які отримували препарати, виділяли стегнові кістки для оцінки їх щільності, товщини стінки діафізу і товщини компактного шару в стінці діафізу. Іншу стегнову кістку виділяли для біохімічного визначення активності кислої і лужної фосфатаз, загальної протеолітичної активності, активності катепсинів і еластази.

Для вивчення морфологічних змін у кістковій тканині у динаміці орто­дон­тичного лікування відтворено модель ортодонтичного переміщення зубів (МОПЗ) у 20 щурів 4-місячного віку, які знаходились на дієті віварію. Тваринам проводили наркоз (тіопентал) і за допомогою ортодонтичної лігатури фіксували закриваючу пружину до першого верхнього моляру і до верхніх різців.

Морфологічно вивчено 20 тканинних комплексів, які складались із верхньо­го моляру, м’яких тканин, які були навколо нього, і альвеолярних відрост­ків. Тварини були поділені на 4 групи (по 5 щурів у кожній групі) в залежності від термінів виведення з експерименту: через 3 дні після фіксації орто­донтичного апарату; через 7 днів; через 14 днів і через 21 день. Висічений комплекс вказаних структур фіксували у 10% нейтральному формаліні, декальцинували. Матеріал заливали у парафін, а зрізи фарбували гематоксилін- еозином і за Ван-Гізоном. Всього досліджено 80 об’єктів.

Для вивчення адаптогенної і остеотропної ефективності препаратів на моделі ортодонтичного втручання проведено експеримент на 60 самцях щурів лінії Вістар стадного розведення 6-місячного віку, масою 285-341 г. Тварини були поділені на 5 груп по 12 щурів у кожній: 1 група – інтактний контроль; 2 група – модель ортодонтичного переміщення зубів (МОПЗ); 3 група – кверце­тин 150 мг/кг за 14 днів до МОПЗ; 4 група – глюкозамін сульфат (Дона) – 150 мг/кг, цинктерал 10 мг/кг та кальциум Д 1,3 мл/кг після МОПЗ на 21 день; 5 група – кверцетин 150 мг/кг за 14 днів до МОПЗ, глюкозамін сульфат (Дона) – 150 мг/кг, цинктерал 10 мг/кг та кальциум Д 1,3 мл/кг після МОПЗ на 21 день. Препарати кверцетин, глюкозамін сульфат, цинктерал та кальциум Д вводили за схемою кожний день per os у вигляді водяної суспензії. Щурам інтактної групи і контрольної з моделлю ортодонтичного переміщення зубів вводили воду. У сечі кожний день протягом трьох діб визначали вміст глікозаміно­гліка­нів, оксипроліну і креатинину. Середні значення вираховували за  результатами трьох діб. Збирали сироватку крові, виділяли верхні щелепи для біохімічного аналізу. У гомогенатах кісткової тканини проводили визначення активності КФ і ЩФ, ЗПА, еластази. В другій частині кісток визначали концентрацію кальцію і неорганічних фосфатів. У сироватці крові проводили визначення ЗПА і вміст інгібітору трипсину (ІТ), а по співвідношенню ІТ/ЗПА опосередковано судили про рівень неспецифічної резистентності організму.

Схеми комплексного лікування хворих. Комплексне лікування зубо-щелеп­них аномалій включало використання незнімних ортодонтичних апаратів (брекет-системи). Після завершення активного лікування, у ретенційному періоді, використовувались знімні або незнімні ретейнери. Усім пацієнтам до початку ортодонтичного лікування проводили санацію порожнини рота і професійну гігієну порожнини рота, навчали правилам індивідуальної гігієни.

Пацієнтам, у яких за попередніми дослідженнями визначили нормальний рівень функціональних реакцій, призначали: до фіксації брекетів – кверцетин (2 г на добу протягом 10 днів); через місяць після фіксації брекетів – глюкозамін сульфат (Дона)  (1,5 г на добу 4 тижні), кальциум Д (15 мл на добу 4 тижні), цинктерал (2 таблетки (248 мг) на добу 4 тижні) і 1 раз у 6 місяців – кверцетин (2 г на добу 10 днів).

Пацієнтам із зниженим рівнем функціональних реакцій призначали: до фіксації брекетів – лецитин (5г на добу 4 тижні), імуно-тон (20 мл на добу 10 днів); після фіксації брекетів – кверцетин (2 г на добу 20 днів); через місяць після фіксації брекетів – глюкозамін сульфат (Дона) ( 1,5 г на добу 4 тижні), кальциум Д (15 мл на добу 4 тижні), цинктерал (2 таблетки на добу 4 тижні) і кожних 3 місяці – кверцетин (2 г на добу 4 тижні) і аплікації корвитином  протягом 10 хв 1 раз на добу.

Статистичні методи. Усі одержані результати оброблені варіаційно-статистичними методами аналізу з використанням t-критерію Ст’юдента. Дані вважали достовірними при рівні значущості 0,95, тобто Р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Епідеміологічні обстеження дітей 6-17 років, які проведені у різних регіонах України, свідчать про високу поширеність зубо-щелепних аномалій у всіх вікових періодах. У дітей 6-7 річно­го віку частота ЗЩА коливається від 41,4 % ( схід) до 93,5 % (центр), у 12 річних – від 40,0 % (захід) до 96,7% (центр), у віці 15 років – від 43,4 % (захід) до 93,0 % (схід).

Високі показники поширеності та інтенсивності карієсу зубів виявлено у всіх вікових групах обстежених дітей. У дітей 6-7 річного віку поширеність карієсу зубів знаходилась в межах від  70,9 % до 96,7 %, а інтенсивність – від 2,6±0,19 зубів до 6,71±0,63 зубів (за індексом кп+КПВ), у 12 річному віці – від 53,8 % до 93,3 %, КПВ – від 1,37±0,12 до 3,33±0,2 зубів, і у 15 річному віці – від 63,0 % до  96,7 %, КПВ – від 2,03±0,20 до 6,0±0,61 зубів.

Аналізуючи стан гігієни порожнини рота і захворюваність тканин пародонту у дітей різних регіонів України, не вдалося виявити певних закономірностей, пов’язаних із місцем проживання: з віком у більшості дітей гігієнічний стан ротової порожнини покращувався, тоді як пародонтальні показники погіршувались переважно у дітей 12-річного віку.

Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини у дітей ультразву­ко­­­вою денситометрією показало, що достовірної різниці значень не виявлено як у хлопців, так і у дівчат. Проте у хлопців 7-річного віку з Волині і Дніпро­пет­ровська швидкість ультразвуку була дещо вищою, тоді як у жителів м. Львова, м. Одеси і смт. Щебетовки була нижчою і практично однаковою. У 12- річному віці значення швидкості проходження ультразвуку значно не відріз­ня­лись. У 15-річному віці показники SOS зросли у дітей усіх населених пунктів, хоча у хлопців смт. Щебетовка і у дівчат м. Одеси значення практично не змінились, що свідчить про недостатні темпи мінералізації кісткової тканини у цих дітей.

Широкосмугове ослаблення ультразвуку (BUA), як показник не тільки мінеральної щільності, але і кількості, розмірів й просторової орієнтації трабекулярної кісткової тканини, має особливе значення у визначенні ступеня формування кістки у дітей. У 7-річному віці значення BUA у хлопців були дещо вищими  у порівнянні із дівчатами, хоча значних і достовірних гендерних коливань не виявлено. У 12-річному віці значення широкосмугового ослаб­лен­ня ультразвуку у дітей зростає, що свідчить про формування кісткової тканини і особливо про її структуризацію. Така ж  тенденція спостерігається і у 15-річних дітей. Проте відмічається незначна затримка у формуванні структури кістки у дітей м. Дніпропетровськ.

При аналізі показників якості кістки (BQI) у дітей усіх вікових періодів не вдалося виявити певних відмінностей, або закономірностей, які б характери­зу­ва­ли процеси формування кісткової тканини у залежності від регіону проживання або статі обстежених.