КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМО – ВЫВИХАМИ В ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА : КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З ПЕРЕЛОМО-ВИВИХАМИ У ДІЛЯНЦІ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА

summary

Матеріали  та методи дослідження. Роботу виконано протягом 2002 – 2008 р.р. у НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

На підставі концепції про наявність біологічного та біомеханічного аспектів у проблемі травматичних пошкоджень кульшового суглоба, розроблено програму досліджень біомеханічних наслідків ПВКС, а також змін, що відбуваються в наслідок травми в організмі постраждалих і впливають на перебіг репаративного процесу на місцевому та системному рівнях.

Для визначення закономірностей розподілу НДС у ділянці вертлюжної западини застосовано числений аналіз. У якості основного методу обрано метод кінцевих елементів (МКЕ). Аналіз проведено на трьохмірній КЕ моделі кульшового суглоба. При цьому була використана (зі згоди автора – Істомін А.Г., 1999) відома КЕ модель тазу. Модель проксимального відділу стегнової кістки побудовано самостійно з використанням програми автоматичної генерації КЕ сітки по заданим поперечним перетинам стегнової кістки. Розрахунки проводились з використанням програми розрахунків BioCad і програми візуалізації Looker.

Для обґрунтування механізму порушення стабільності кульшового суглоба розроблено математичну модель – куля вкладена в частину сфери, геометрія якої відображає геометрію зруйнованої вертлюжної западини. При визначенні області стабільності даної системи використано числений метод для вирішення рівнянь, що визначають область стабільності. Була розроблена програма мовою С++. Середовище розробки MS Visual Studio 6.0. Для графічного представлення даних використано  бібліотеку Open GL.

Клінічна частина роботи виконана на основі аналізу результатів клініко-рентгенологічного обстеження 180 постраждалих із переломо-вивихами в ділянці кульшового суглоба в період з 1993 по 2008 р.р.

Для вивчення патологічних змін, що відбуваються у тканинах пошкодженого кульшового суглоба, проведено морфологічне дослідження кістково-хрящових фрагментів, які були вимушено видалені при відновних хірургічних утручаннях у 24 пацієнтів. Зміни оцінювали за шкалою Mankin H.J. у залежності від віку постраждалих та в різні терміни після травми: 3 дні, 5 днів, 10 днів, 14 днів, 18 днів, 1 міс., 1,5 міс, 2 міс, 5 міс, 6 міс, 1 рік, 1,5 роки та 2 роки.   

Шляхом вивчення метаболічних процесів та змін імунного статусу в 69 пацієнтів у терміни 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 тижнів, а також у періоди 9 – 12 та 13 – 27 тижнів досліджено динаміку процесів регенерації і резорбції кісткової тканини та деструктивно-дистрофічні зміни у суглобовому хрящі. Для оцінки метаболізму в сироватці крові визначали вміст електролітів, вуглеводів, білків, ліпідів, активність амінотрансфераз, фосфатаз, креатинкінази та лізосомальних ферментів. У якості показника ступеню резорбції кісткової тканини використовували співвідношення креатинін / кисла фосфатаза. Імунний статус пацієнтів оцінювали за допомогою інтегральних параметрів, що відображають стан основних ланок імунної системи: загальна кількість лейкоцитів, лімфоцитів, кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (Т-хелпери, Т-супресори), В-лімфоцитів, фагоцитарна активність нейтрофілів та фагоцитарний індекс, показник метаболічної активності нейтрофілів (НСТ-тест спонтанний) та рівень циркулюючих імунних комплексів. 

Для обґрунтування діагностики й комплексного лікування ПВКС застосовано ретроспективний аналіз лікувальної тактики, результати клініко-рентгенологічних і інтраопераційних спостережень, патоморфологічних і лабораторних досліджень, дані концептуального та математичного моделювання. Функціональні результати лікування пацієнтів оцінювали за бальною шкалою Harris Hip Score.

Для статистичної обробки показників з нормальним розподілом використано t-критерій Ст´юдента, для показників розподілом відмінним від нормального – ранговий Т- критерій Манна-Уітні. Розбіжності між групами вважали значущими при уровні достовірності р < 0,05.

Статистичну обробку отриманих даних проведено на персональному комп’ютері (програма "MedCalc®" 9.4.1.0, demo-версія без обмеження терміну використання) – згідно з міжнародними рекомендаціями.

Результати досліджень та їх обговорення

Шляхом ретроспективного аналізу даних анамнезу й результатів клініко-рентгенологічних спостережень досліджено механогенез травми, визначено його вплив на характер пошкоджень кульшового суглоба, загальну структуру пошкоджень, що спостерігались у постраждалих, діагностику й вибір лікувальної тактики. У 150 (83,33%) випадках ПВКС виникли внаслідок ДТП, у 13 (7,22%) – унаслідок кататравми, у 10 (5,56%) – унаслідок сдавлення тіла конструкціями, у 7 (3,89%) – під час обвалів у вугільних шахтах. У 154 (85,56%) пацієнтів вивих або підвивих стегна супроводжувався переломом вертлюжної западини – усього 158 пошкоджених кульшових суглобів (у 4 випадках були пошкоджені обидва кульшових суглоба). У відповідності до класифікації АО переломів типу А було 85 (53,80%), типу В – 65 (41,14%), типу С – 8 (5,06%) випадків. У 26 (14,44%) пацієнтів вивихи стегна супроводжувалися переломом голівки, або шийки стегнової кістки (пошкодження Pipkin) у тому числі у 5 – у поєднанні з переломами вертлюжної западини.

Від напрямку, місця прикладання травмуючої сили й положення тіла постраждалого під час травми залежали важкість первинного пошкодження кісткової та хрящової тканини вертлюжної западини й головки стегнової кістки. При переломах вертлюжної западини, що належать до типу А, пошкодження є найважчими внаслідок безпосереднього удару голівки стегнової кістки в ділянку задньої або передньої колони вертлюжної западини. Переломи, що відносяться до типу В, виникають у наслідок концентрації у вертлюжній западині деформуючих зусиль, що виникають у тазовому кільці від дії травмуючої сили на бокову поверхню ділянки тазу та проксимального відділу стегна.

У 160 (88,89%) постраждалих механогенез травми зумовив наявність множинних переломів та поєднаних пошкоджень внутрішніх органів. Найчастіше, у 83 (51,88%) постраждалих, спостерігались множинні пошкодження тазового кільця. У 48 (30,30%) вони належали до ротаційно-нестабільних, у 12 (7,50%) – до ротаційно- та вертикально-нестабільних. Травматичний шок спостерігався у 156 (86,67%) постраждалих.

Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості кульшового суглоба і значення механічного фактору в саногенезі ПВКС, досліджено закономірності розподілу внутрішніх зусиль у непошкодженому суглобі для умов двуопорного та одноопорного стояння. Установлено, що найбільш напруженим є задній відділ своду вертлюжної западини. Характер розподілу та рівень НДС співпадає з результатами досліджень інших авторів, що дозволяє стверджувати про адекватність побудованої моделі й можливості на її основі проводити подальші дослідження, стосовно пошкоджень вертлюжної западини та її відновлення.

При дефекті задньої стінки ділянка концентрації напружень розташована по краю утвореного дефекту вертлюжної западини у місці контакту з голівкою стегнової кістки. За умови двуопорного стояння максимальне значення напружень складає 0,5 Мт МПа/кг. За умов одноопорного стояння воно збільшується у двічі. Збільшуються, також, напруження у верхньому відділі голівки стегнової кістки. Ці місця слід вважати потенціальними зонами подальшого руйнування і розвитку деструктивно - дистрофічних змін хрящової і кісткової тканин.

На підставі уявлення про те, що складні та різноманітні функції кульшового суглоба як локомоторної системи, можуть бути реалізовані тільки за умов її стабільності, запропоновано концепцію, основні положення якої полягають у наступному:

стабільність кульшового суглоба – сукупність умов, що забезпечують динамічний процес, який супроводжується змінними за величиною та напрямком навантаженнями в межах філогенетично зумовленого простору;

порушення стабільності кульшового суглоба при переломах вертлюжної западини відбувається через виникаючу невідповідність голівки стегнової кістки об’єму вертлюжної западини, який збільшується або зменшується в наслідок зміщання її фрагментів;

нестабільністю кульшового суглоба слід вважати стан, при якому підвивихи або вивихи стегна виникають від дії фізіологічних (адекватних за величиною та направленістю) навантажень.

Доведено, що зміни НДС у ділянці кульшового суглоба визначаються не тільки його пошкодженням, але й застосуванням лікувальних засобів.

При виконанні остеосинтезу ВЗ змінюється розподіл напружень в найбільш навантажувальній задньо-верхній її частині – зникають ділянки із піковим підвищенням напружень у місці контакту голівки стегнової кістки із пошкодженою частиною вертлюжної западини. Однак напружений стан, що зберігається, за умов навантаження суглобу значно перевищує рівень напружень задньо-верхньої частини вертлюжної западини при відсутності пошкодження. Ці зони слід вважати потенційним місцем розвитку деструктивно-дистрофічних змін як у вертлюжній западині, так у в голівці стегнової кістки.

Гвинти та пластини, що застосовуються для остеосинтезу беруть на себе значну частину навантажень. Значення інтенсивності напружень навколо конструкцій коливаються від 0,09 до 0,8 Мт МПа/кг. Так при поперечних переломах ВЗ при фіксації обох колон ВЗ пластинами рівень напружень навколо них досягає 0,3 – 0,5 Мт МПа/кг.  При фіксації колон гвинтами – відповідно 0,5 – 0,8 Мт МПа/кг. Такий розподіл напружень доводить, що тільки остеосинтез обох колон вертлюжної западини забезпечує максимальну стабільність внутрішньої фіксації фрагментів. Однак імовірно, що при не великих розмірах фрагментів, що фіксуються, або при розташуванні конструкції поблизу суглобової поверхні підвищений напружений стан може сприяти прогресуванню дистрофічного процесу в кістково-хрящовій тканині.

При аналізі результатів морфологічного дослідження тканин пошкодженого кульшового суглоба встановлено, що деструктивні зміни у суглобовому хрящі та субхондральній кістці спостерігаються вже у ранньому періоді після травми. Однак, якщо в ранні терміни (до 18 днів) у суглобовому хрящі не виявлено корелятивних зв’язків по проявам деструкції, то в усі подальші строки кореляція деструктивних змін була вираженою. Прояви деструктивних змін були різноманітні: від наявності дрібних дефектів на поверхні, до тріщин та щілин, що проникають глибоко у суглобовий хрящ, значних осередків розтрощення, що супроводжуються гомогенізацією, фрагментацією, різною структурною організацією хондроцитів, але з перевагою пікнотичних форм клітин, ділянок повного руйнування суглобового хрящу з «оголенням» субхондральної кістки. Такі варіанти руйнування суглобового покриття можуть бути пов’язані як з прямим механізмом травми, так і з опосередкованим – комплексом порушень у суглобі, що призводять до розвитку після травматичного артозу.

Динаміка морфологічних змін залежить від віку постраждалих і давності пошкодження суглоба. У осіб молодого віку структурні порушення у суглобовому хрящі поєднувались з репаративними. Однак репаративний процес проявлявся у заміщенні гіалінового хрящу волокнистим хрящем і формуванням осередків гіалінової хрящової тканини переважно над ділянкою субхондральної кістки. У пацієнтів похилого віку у суглобовому хрящі переважали деструктивні порушення, що відповідають 3-4 стадіям розвитку артозу.

Дані імунологічного та біохімічного досліджень проаналізовано у залежності від клініко-рентгенологічних результатів лікування.

1-у групу склали 23 пацієнти зі значними деструктивно-дистрофічними змінами у пошкодженому суглобі, що зумовили задовільні та погані (за шкалою Harris Hip Score) функціональні результати.

2-га група – 46 пацієнтів із відмінними та добрими результатами.

У відповідь на травму кульшового суглоба у пацієнтів обох груп розвиваються однотипові реакції імунної системи, які характеризуються зниженим вмістом у периферичній крові Т-лімфоцитів та їх регуляторих субпопуляцій, зростанням імунорегуляторного індексу і розвитком імунодефіциту клітинного типу, підвищенням активності фагоцитарної системи і зростанням вмісту у сироватці крові загальних ЦІК. При цьому установлено, що особливості змін імунного статусу у пацієнтів обох груп у період 1-8 тижнів після травми або відновлювальної операції у певній мірі, визначають подальший перебіг відновлювального періоду та функціональні результати лікування. Так для пацієнтів з незадовільними результатами вже у гострому та ранньому періодах є характерним більш виражений запальний процес, який відбувається з розвитком аутоімунних реакцій, активними процесами антитілоутворювання, високою фагоцитарною активністю нейтрофілів.

Для пацієнтів обох груп також характерними є фазові зміни активності клітинного та гуморального ланок імунітету та неспецифічних факторів захисту, вираженість змін котрих залежить від ступеню вираженості запального процесу.

Метаболічні процеси у постраждалих у гострому періоді травми відображають системну запальну відповідь на механічне пошкодження м’язової та кісткової тканин у ділянці кульшового суглоба. Установлено, що при даному характері пошкоджень гострофазові процеси у організмі постраждалих зберігаються протягом 2 тижнів і характеризуються змінами у вмісті електролітів, білків та ліпідів та продуктів їх обміну, підвищеною ферментативною активністю.

Вірогідно, що цим можна пояснити і більш високий ступінь гіпоксії у постраждалих 1-ї групи, про що свідчить підвищена лактатдегідрогеназна активність у сироватці крові. Необхідність гідролізу пошкоджених тканин та клітинних структур зумовили підвищену активність лізосомальних ферментів, котра у постраждалих 1-ї групи зберігалася більш тривалий час, ніж у пацієнтів 2-ї групи.

Починаючи з третього тижня після травми внаслідок функціонального розвантаження КС у постраждалих обох груп відмічена тенденція до нормалізації показників імунної системи та процесів метаболізму. Однак, починаючи з 7 тижня і до кінця терміну дослідження, під впливом зростаючих навантажень, у постраждалих знову спостерігалося підвищення активності запальних процесів, котрі носили асептичний характер, що підтверджено нормальною активністю лізосомальних ферментів та нормальними показниками спонтанного НСТ-тесту.

Таким чином, встановлено взаємозв’язок процесів резорбції кісткової тканини та імунометаболічних ефектів на травму кульшового суглоба у ранньому та пізньому періодах травматичної хвороби. При цьому виявлено достовірні відмінності між результатами лабораторних досліджень у групах пацієнтів з позитивними та негативними клініко-рентгенологічними результатами.

Для обґрунтування змісту рентгенологічного дослідження ділянки тазу і пошкодженого кульшового суглоба були обрані наступні критерії: тип перелому вертлюжної западини за класифікацією АО; характер пошкодження тазового кільця; локалізація перелому в межах вертлюжної западини; величина зміщення фрагментів вертлюжної западини; наявність вивиху, або підвивиху стегна; наявність переломів голівки і шийки стегнової кістки; стан стабільності кульшового суглоба; характер змін у ділянці кульшового суглоба при застарілих пошкодженнях; анатомічний результат лікування.

Відповідно до цих критеріїв запропоновано програму багато проекційного рентгенографічного та СКТ досліджень кульшових суглобів і тазу.

Ідентифіковано два варіанти поперечних переломів вертлюжної западини, що належать до типу В і сприяють розумінню механізму усунення зміщення фрагментів вертлюжної западини.

При першому варіанті відсутні пошкодження переднього напівкільця, не порушена його симетричність. Відбувається «розворот» крила клубової кістки через пошкодження зв’язок гомо - або контрлатерального крижово-клубового суглоба. 

При другому варіанті утворюється лобково-сідничний сегмент, що включає дистальний відділ ВЗ, внаслідок розриву лобкового симфізу, або переломів лобкових та сідничних кісток. Цей сегмент зміщується медіально й до заду в напрямку великого сідничного отвору.

Рентгенографію кульшового суглоба у проекціях за Judet-Letou el застосовано для візуалізації обох колон вертлюжної западини, уточнення локалізації і протяжності перелому, визначення величини і напрямку зміщення кістково-хрящових фрагментів вертлюжної западини, оцінки стабільності кульшового суглоба після усунення вивиху стегна, а також для оцінки досягнутої репозиції фрагментів і віддалених наслідків пошкодження кульшового суглоба.

СКТ тазу і кульшових суглобів у досліджених пацієнтів дозволила виявити «скриті» пошкодження крижово-клубових суглобів (27,71%), імпресійні переломи в межах суглобової поверхні вертлюжної западини (30,12%), внутрішньосуглобово розташовані кістково-хрящові фрагменти (32,53%).

Застосовуючи мультипланарну реконструкцію (MPR) зображення у горизонтальній, фронтальній та сагітальній площинах, визначено наступні критерії оцінки стабільності кульшового суглоба у зв’язку з переломами вертлюжної западини: цілісність «субхондрального кільця», розміри дефектів задньої та передньої стінки вертлюжної западини, співвідношення голівки стегнової кістки та вертлюжної западини.

Для кількісної характеристики стабільності кульшового суглоба при переломах задньої стінки вертлюжної западини запропоновано методику вимірювання розміру дефекту задньої стінки на поперечних сканах обох кульшових суглобів одного рівня. Вимірюються кути між двома променями, що проведені з центру вертлюжної западини до крайніх точок задньої суглобової поверхні. Довжина дуги окружності між цими точками відображає розмір задньої стінки не пошкодженої вертлюжної западини, та частини задньої стінки, що збереглася на стороні пошкодження. Про розмір дефекту, що утворився, свідчить відсоткове співвідношення між означеними кутами, або індекс задньої стінки вертлюжної западини. Установлено, що пошкоджений кульшовий суглоб втрачає стабільність, якщо величина дефекту, що утворився, перевищує 40% задньої стінки вертлюжної западини.

              Формування двомірного зображення (MPR) у багатьох площинах дозволяє встановити локалізацію, протяжність і характер площини перелому, що край необхідно при переломах з порушенням своду та обох колон вертлюжної западини – типи В та С.

Уперше ідентифіковано перелом своду ВЗ при якому фрагмент, що утворився, включає усю опорну поверхню протягом від задньої до передньої стінки.

Реформування трьохмірних зображень затінених поверхонь (SSD) із маніпуляціями у реальному масштабі часу застосовували для уточнення характеру пошкоджень кульшового суглоба при наявності навколосуглобових осифікатів перед хірургічними втручаннями, а також для оцінки якості репозиції фрагментів, розташування імплантатів, зокрема вертлюжного компоненту ендопротезу.

На основі програм постпроцесінгу (ретроспективної реконструкції зображень) розроблено стандарти документування результатів СКТ при переломах ВЗ для використання при телемедичних консультаціях. Запропоновано проекції мультипланарних (MPR) реконструкцій - уподовж передньої колони, уподовж задньої колони, уподовж обох колон та нижньої гілки лобкової кістки, а також проекції для зображення затінених поверхонь (SSD) – пряма задня проекція тазу, пряма проекція вертлюжної западини, коса затульна проекція тазу, коса клубова проекція тазу.

На основі результатів дослідження біомеханічних змін, особливостей імунного статусу та обмінних процесів у організмі постраждалих, їх взаємозв’язків з клініко-рентгенологічними і морфологічними змінами у ділянці пошкодження запропоновано концептуальну позицію щодо лікування ПВКС. До планування лікувальної тактики, на наш погляд, слід підходити з позиції аналізу різних ланок патогенезу післятравматичного артозу шляхом визначення «факторів руйнування» та їх ролі у саногенезі травматичних пошкоджень кульшового суглоба. Відповідно до важкості пошкодження кульшового суглоба ми виділили найбільш суттєві фактори, що визначають перебіг відновних процесів.

1. Структурні пошкодження хрящового покриву та субхондральних ділянок вертлюжної западини і головки стегнової кістки.

2. Пошкодження суглобової сумки кульшового суглоба.

3. Пошкодження м’язів тазового поясу.  

4. Зміни напругого-деформованого стану у ділянці кульшового суглоба.

5. Порушення стабільності пошкодженого кульшового суглоба.

6. Локальний післятравматичний остеопороз.

7. Реактивне запалення у пошкодженому суглобі.

8. Регенерація сполучної тканини у осередку пошкодження.

9. Патогенні фактори, зумовлені лікуванням, що проводилося.

Таке уявлення про «фактор руйнування» дозволило визначити напрямки та зміст патогенетичного лікування травматичних пошкоджень кульшового суглоба.

1. Усунення звиху стегна.

2. Відновлення конгруентності поверхонь вертлюжної западини та голівки стегнової кістки.

3. Відновлення стабільності кульшового суглоба.

4. Відновлення фізіологічного співвідношення у системі «таз – стегно».

5. Функціональне розвантаження пошкодженого кульшового суглоба.

6. Оптимізація термінів виконання реконструктивних операцій на пошкодженому кульшовому суглобі.

7. Профілактика та комплексне лікування локального післятравматичного остеопорозу.

8. Комплексне лікування деструктивно-дистрофічних змін у пошкодженому суглобі.

9. Медикаментозна корекція репаративного процесу. 

Для визначення показань до консервативного лікування, а також принципів його здійснення, проведено аналіз застосування консервативної тактики у 64 пацієнтів із ПВКС. Пацієнтів було розділено на 2 групи.

Першу групу склали 11 (17,19%) пацієнтів у яких, за даними клініко-рентгенологічного дослідження, після усунення звиху стегна пошкоджений суглоб залишався стабільним.

Друга група – 53 (82,81%) пацієнта кульшовий суглоб залишався нестабільним у зв’язку зі зміщенням фрагментів вертлюжної западини та у зв’язку із інтерпозицією кістково-хрящових фрагментів у суглобі. Обрання консервативної тактики було зумовлено важкістю стану постраждалих у гострому періоді травми, складністю пошкодження кульшового суглоба, та у де-яких випадках, обмеженими можливостями лікувального закладу.

Клініко-рентгенологічні спостереження дозволяють стверджувати, що консервативне лікування є обґрунтованим тільки за умов стабільності пошкодженого кульшового суглоба. У інших випадках консервативну тактику слід обирати за умов відсутності доцільності або можливості застосування внутрішнього остеосинтезу вертлюжної западини.

Застосування медикаментозного лікування постраждалих із ПВКС, перш за все, повинно вирішувати приоритетне завдання гострого періоду травми – корекцію порушених функцій внутрішніх органів та систем, зумовлених важкістю перебігу травматичної хвороби.

Другий напрямок – корекція метаболічних порушень у тканинах пошкодженого кульшового суглоба, спрямована на зниження катаболічних процесів у хрящовій та кістковій тканинах, нормалізацію біосинтетичних процесів, протекторний вплив на структуру і метаболізм ураженого суглобового хрящу.

Показання до остеосинтезу у 74 пацієнтів були зумовлені порушенням стабільності кульшового суглоба у зв’язку з переломами вертлюжної западини.

Інтраоперційні спостереження довели, що ступінь руйнування опорної суглобової поверхні вертлюжної западини значно перевищує очікуване руйнування за даними рентгенологічного (включаючи СКТ) дослідження. В усіх випадках зміщення фрагментів, що утворюють свод вертлюжної западини було більше 3 мм, а діастаз між ними коливався від 0,7 до 1,8 мм. У порожнині вертлюжної западини знаходили окремі кістково-хрящові фрагменти розміром від 0,3 до 1,5 см у діаметрі, обривки суглобової сумки, що перешкоджали відкритій репозиції фрагментів. У 69 (93,24%) пацієнтів по краю дефекту суглобової поверхні, що утворився, спостерігалися «вдавлені фрагменти» - імпресійні переломи. Майже в усіх постраждалих відмічено ділянки забою, або розчавлення суглобового хрящу у задньо-верхньому секторі голівки стегнової кістки. Ці знахідки підтверджують доцільність виконання артротомії кульшового суглоба задля максимального відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини.

При обранні хірургічного доступу до пошкодженого суглоба поєднували два головних принципи: достатність операційного простору та мінімальна додаткова травматизація навколо суглобових м’язів та кістково-хрящових утворень. З цієї позиції розроблено та запропоновано алгоритм обрання хірургічного доступу у залежності від типу перелому вертлюжної западини, величини зміщення фрагментів у ділянці задньої та передньої її колон, давності перелому, особливостей поліфокальних пошкоджень тазового кільця.

Розроблено спосіб артротомії кульшового суглоба, що забезпечує одночасне втручання у ділянці задньої стінки та надвертлюжної ділянки при переломах своду вертлюжної западини (Пат. 40383 А Украина, 7 А61В17/00).

Багато осколкові переломи задньої стінки вертлюжної западини через складність репозиції та внутрішньої фіксації, інколи потребують обирати між застосуванням кісткової пластики дефекту, що утворюється після видалення осколків та первинним ендопротезуванням кульшового суглоба. Нами розроблено і апробовано при хірургічному лікуванні 7 пацієнтів спосіб відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини (Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56). Спосіб дозволяє відновити сферичну суглобову поверхню вертлюжної западини, забезпечує оптимальні умови для перебігу репаративних процесів, виключає додаткову травматизацію кістково-хрящових фрагментів.

При відсутності зміщення у ділянці передньої колони для репозиції і внутрішньої фіксації задньої стінки та задньої колони доцільно застосовувати задньо-латеральний хірургічний доступ. При зміщенні фрагментів обох колон (переломи ВЗ типу В і С) удосконалено внутрішньотазовий передній іліофеморальний хірургічний доступ. Доведено, що він не пов'язаний із перетинанням м’язів, не супроводжується суттєвою кровотечею, забезпечує візуальний контроль уздовж усього перелому, можливість репозиції та остеосинтезу обох колон, а також іпсілатерального крижово-клубового суглоба.

На основі результатів біомеханічних досліджень для забезпечення максимальної стабільності внутрішньої фіксації поперечних переломів вертлюжної западини удосконалено фіксацію обох її колон.

Застосування позаосередкового остеосинтезу тазу у 14 пацієнтів із ПВКС було зумовлено нестабільністю тазового кільця і важким станом постраждалих у зв’язку з множинними та поєднаними пошкодженнями. Стабілізація тазового кільця дозволяє оптимізувати лікувальний комплекс гострого періоду травми, запобігти небезпечних для життя ускладнень.

Проте можливості репозиції переломів вертлюжної западини у ділянці найбільшого навантаження за допомогою апаратів зовнішньої фіксації є обмеженими. Задовільна репозиція досягнута тільки в окремих випадках при поперечних переломах ВЗ 1.2 типу, коли зміщення проксимального фрагменту було проявом ротаційної нестабільності тазу у зв’язку із пошкодженням вентральних зв'язок іпсілатерального крижово-клубового суглоба. 

У 21 пацієнта, середній вік яких склав 34,0 ± 3,2 роки, через значний термін після травми, у якості альтернативи тотальному ендопротезуванню було застосовано реконструктивні операції, спрямовані на відновлення, насамперед, опорної функції пошкодженої кінцівки. У 16 випадках головним компонентом реконструкції обрано міжвертлугову остеотомію. Вона була використана як хірургічний доступ до вертлюжної западини, а також задля забезпечення стимуляції репаративного процесу у проксимальному відділі стегнової кістки. Клініко-рентгенологічними спостереженнями доведено, що застосування міжвертлугової остеотомії у поєднанні з внутрішньо суглобовими втручаннями є обґрунтованим у терміни не менше 7 – 8 тижнів після травми і лише за умови своєчасного усунення звиху стегна.

Поєднання вивиху стегна з переломом голівки та шийки стегнової кістки, а також глибина деструктивно-дистрофічних змін у тканинах, що розвиваються при застарілих пошкодженнях, зумовило обрання первинного тотального ендопротезування кульшового суглоба. Вивчення цих змін проведено на підставі інтраопераційних спостережень та аналізу рентгенологічних і патоморфологічних досліджень. Розростання рубцевої тканини, ретракція параартикулярних м’язів, параартикулярні осифікати, остеопроз, значні кісткові дефекти вертлюжної западини визначають особливості хірургічних втручань. Розроблено спосіб ендопротезування вертлюжної западини (Пат. 24543 А Україна, А 61 F 2/34), що полягає у пластичному заміщенні значних дефектів задньої стінки та своду вертлюжної западини і забезпечує надійну фіксацію ацетабулярного компонента.

Розроблено й обґрунтовано концепцію надання спеціалізованої допомоги з приводу пошкоджень кульшового суглоба у постраждалих із політравмою. У гострому періоді травми пріоритетним є завдання відновлення ті стабілізації життєво важливих функцій організму. У подальшому, при наявності множинних пошкоджень опорно-рухового апарату, програму лікувальних заходів доцільно планувати з позиції прогнозування анатомо-функціональних результатів, насамперед у зв’язку із травматичним пошкодженням кульшового суглоба з урахуванням значення часового фактору.

Запропоновано принцип етапного лікування постраждалих з ПВКС. Перший етап - спеціалізовані травматологічні відділення міських та районних лікарень. До невідкладних засобів на цьому етапі слід віднести закрите усунення звиху стегна і тимчасове розвантаження кульшового суглоба. При наявності множинних скелетних пошкоджень у 65 пацієнтів доведено обґрунтованість застосування симультанних оперативних втручань: у 16 постраждалих застосовано симультанні операції остеосинтезу де кількох сегментів, у 13 – одно етапно з внутрішнім остеосинтезом вертлюжної западини. Другий етап лікування постраждалих – спеціалізовані травматологічні центри.

Підхід до планування програми відновлювального лікування у реабілітаційному періоді був визначений за результатами досліджень імунного статусу, показники якого корелювали із процесами регенерації та резорбції кісткової тканини, а також із деструктивно-дистрофічними змінами у суглобовому хрящі у періоди 5, 6, 7, 8, 9 та 10 тижнів після травми. Збільшення фізичного навантаження на ушкоджений суглоб супроводжується розвитком асептичного запалення, наслідком якого є активація резорбтивних процесів. Доведено, що поступове і дозоване збільшення навантаження кульшового суглоба у поєднанні із використанням нестероїдних протизапальних та імуностимулюючих препаратів сприяє перебігу репаративного процесу.

Застосування розробленої системи діагностики та комплексного лікування ПВКС дозволило у 73,54 % пацієнтів основної групи у період від 16 місяців до 10 років після травми отримати відмінні та добрі функціональні результати. У порівнянні з контрольною групою пацієнтів, лікування яких проводилося без дотримання запропонованої системи, кількість відмінних та добрих результатів збільшилася на 62,43 %, а кількість задовільних та поганих результатів зменшилася, відповідно, на 34,83 % та 20,83 %.

ВИСНОВКИ

Дана дисертаційна робота є вирішенням актуальної проблеми, що має як наукове, так прикладне значення – з позиції клініко-лабораторних досліджень обґрунтовано і розроблено систему лікування постраждалих із переломо-вивихами у ділянці кульшового суглоба на підставі оптимізації діагностики і надання медичної допомоги з урахуванням характеру пошкоджень, особливостей і динаміки патологічних змін у організмі.

1. Пріоритетними напрямками рішення проблеми є удосконалення діагностики переломо-вивихів у ділянці кульшового суглоба та вивчення патологічних змін у організмі постраждалих в різні періоди після травми для обґрунтування критеріїв диференційованого підходу до обрання лікувальної тактики.

2. Установлено обставини виникнення ПВКС, що підтверджують високо енергетичний характер пошкодження кульшового суглоба: ДТП - 83,33%; кататравма – 7,22%; здавлення  ділянки тазу – 9,45%. Механізм і особливості пошкодження КС залежать від напрямку та місця прикладання травмуючої сили. Прямий механізм травми зумовлює виникнення переломів задньої стінки, задньої та передньої колон ВЗ (тип А), а також переломів головки стегнової кістки (пошкодження Pipkin). Не прямий механізм травми зумовлює виникнення поперечних (тип В) і двохколонних (тип С) переломів ВЗ, які супроводжуються множинними пошкодженнями тазового кільця (51,88%). У 88,89% постраждалих з ПВКС спостерігаються множинні та поєднані пошкодження, частота травматичного шоку досягає 86,67%.

3. Установлено, що при переломах ВЗ виникають умови для порушення стабільності КС. У місцях контакту голівки стегнової кістки із пошкодженою частиною ВЗ, переважно в задньо-верхньому її відділі, виникають області концентрації напружень, значення яких межують із максимально допустимими для кісткової та хрящової тканини. Відновлення анатомічних параметрів ВЗ шляхом репозиції й остеосинтезу забезпечує більш рівномірний розподіл напружень, зниження їх максимальних значень. Однак, за умов навантаження КС, зберігається підвищений рівень напруженого стану, як в області опорної поверхні ВЗ, так і в місцях розташування фіксуючих конструкцій. Ці області є потенційними осередками розвитку дистрофічних змін як в ВЗ, так і в головці стегнової кістки.

4. Установлено, що варіанти руйнування суглобового покриття, відмічені в період 1 – 2 тижнів після травми при патогістологічному дослідженні, пов’язані як із прямим механізмом пошкодження, так і з опосередкованим – комплексом порушень в суглобі, що призводять до розвитку післятравматичного артозу. В наступні періоди деструктивно-дистрофічні зміни суглобового хряща прогресують із достовірно установленими відмінностями залежно від віку пацієнта. У осіб молодого віку структурні порушення в суглобовому хрящі поєднуються з репаративними. Однак репаративний процес проявляється в заміщенні гіалінового хряща волокнистим. У пацієнтів похилого віку, що отримали травму при наявності інволютивних змін, в суглобовому хрящі переважали виражені деструктивні порушення.

5. Установлено особливості змін метаболічних процесів та імунного статусу у постраждалих із травмою кульшового суглоба, що характеризуються розвитком гіперметаболізму, активізацією неспецифічних факторів захисту та пригніченням клітинної ланки імунітету у гострому та ранньому періодах травматичної хвороби та фазовими змінами, залежно від проявів запального процесу, у більш віддалені терміни.

6. Обґрунтовано критерії оцінки пошкоджень кульшового суглоба, що визначають вибір лікувальної тактики – тип перелому ВЗ, локалізація й характер зміщення внутрішньосуглобових переломів голівки і шийки стегнової кістки, характер зміщення фрагментів вертлюжної западини із врахуванням множинних пошкоджень тазового кільця, стабільність кульшового суглоба, післятравматичні зміни в КС при застарілих пошкодженнях.

Оптимізовано рентгенологічну діагностику, основану на багатопроекційному рентгенографічному та СКТ дослідженнях, що забезпечує ідентифікацію пошкоджень тазового кільця й кульшового суглоба з позиції порушення його стабільності. Розроблено стандарти документування даних СКТ, що підвищують їх інформативність при телемедичних консультаціях.

7. Визначено напрямки й зміст патогенетичного лікування ПВКС залежно від типу пошкодження кульшового суглоба й давності травми. Основні пункти лікувальної програми при свіжих пошкодженнях – усунення звиху стегна, відновлення стабільності кульшового суглоба, оптимізація режиму функціонального розвантаження суглоба, функціональне відновлювальне лікування, медикаментозна корекція репаративного процесу.

8. Підставою до вибору консервативного методу є збережена стабільність пошкодженого кульшового суглоба або стан постраждалого, що виключає можливість застосування за показаннями хірургічного методу відновлення стабільності КС.

9. Установлено, що при переломах у ділянці навантажувальної поверхні вертлюжної западини, відновлення стабільності кульшового суглоба можливо тільки шляхом відкритої репозиції й внутрішнього остеосинтезу. Планування остеосинтезу при ПВЗ, що відносяться до типів В та С, повинно здійснюватись із врахуванням особливостей пошкодження тазового кільця.

10. Розроблено біомеханічно обґрунтовану технологію внутрішнього остеосинтезу вертлюжної западини на основі диференційованого вибору хірургічних доступів та удосконалення способів фіксації кісткових і кістково-хрящових фрагментів. Розроблено нові способи – артротомії кульшового суглоба (Патент України № 4083, 2001 р.) і спосіб відновлення суглобової поверхні при осколкових переломах задньої стінки ВЗ (Деклараційний Патент України № 7221 U, 2005 р.). Ефективність розробленої технології підтверджено даними аналізу клінічних результатів – у термін від 1 до 10 років у 79,45% пацієнтів відмічено відмінні та добрі функціональні результати.

11. Розроблено і клінічно обгрунтовано концепцію лікування ПВКС у постраждалих із політравмою, згідно якої при множинних пошкодженнях опорно-рухового апарату програма лікування повинна плануватися з позиції прогнозування анатомо-функціональних результатів, перш за все в зв’язку із пошкодженнями кульшового суглоба. Із врахуванням значення фактору часу розроблено систему етапного лікування постраждалих із застосуванням симультанних оперативних втручань. При множинних нестабільних пошкодженнях тазового кільця ЧКО тазу є складовою програми невідкладних заходів гострого періоду травми. При переломах ВЗ типу В і С метод ЧКО тазу слід застосовувати як етап хірургічного лікування, передуючий внутрішньому остеосинтезу вертлюжної западини.

12. Обґрунтовано застосування реконструктивних операцій при застарілих ПВКС у пацієнтів молодого віку в якості альтернативи тотальному ендопротезуванню КС або як етапу підготовки до імплантації ендопротезу. Застосування міжвертлугової остеотомії в поєднанні із внутрішньосуглобовими утручаннями, є обґрунтованим тільки при своєчасному усуненні звиху стегна. Із врахуванням динаміки процесів резорбції та регенерації кісткової тканини, оптимальний строк виконання остеотомії – не раніше 7 – 8 тижнів після травми.

13. Показанням до первинного тотального ендопротезування є внутрішньо суглобові пошкодження які супроводжуються переломами голівки і шийки стегнової кістки (пошкодження Pipkin), застарілі ПВКС і деструктивно-дистрофічні ураження КС після консервативного і хірургічного лікування. Із врахуванням патологічних змін у ділянці пошкодження, визначено особливості імплантації вертлюжного компоненту ендопротезу із застосуванням кісткової пластики травматичного дефекту ВЗ (Патент України № 24543, 1998 р.).

14. Розроблено програму відновного  лікування пацієнтів із ПВКС в реабілітаційному періоді. На підставі установлених закономірностей в динаміці процесів резорбції та регенерації кісткової тканини внаслідок збільшення навантаження на пошкоджений КС, обґрунтовано й оптимізовано режим відновлення рухової активності пацієнтів і застосування не стероїдних протизапальних препаратів, а також препаратів, що активізують клітинну ланку імунітету.

15. Розроблено концепцію, згідно якої стратегія лікування постраждалих із переломо-вивихами в ділянці кульшового суглоба повинна базуватися на детальній інформації про особливості механогензу травми, характер пошкодження кульшового суглоба й тазового кільця з урахуванням важкості та особливостей перебігу травматичної хвороби, давності пошкодження й віку пацієнта.

16. При тривалості спостережень від 16 місяців до 10 років після травми установлено, що застосування розробленої системи лікування постраждалих із ПВКС дозволило в основній групі пацієнтів збільшити кількість відмінних і добрих функціональних результатів на 62,43% і скоротити кількість задовільних і поганих результатів, відповідно, на 34,83% и 20,83% відносно контрольної групи. У 73,54% пацієнтів відмічено відмінні та добрі функціональні результати.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Взаимосвязь процессов резорбции костной ткани и иммунометаболических эффектов на травму тазобедренного сустава в раннем и позднем периодах травматической болезни / В.Г. Климовицкий, А.И. Канзюба, Л.И. Донченко, Ф.В. Климовицкий, А.В. Степура, М.А. Канзюба // Український морфологічний альманах.- 2007. – Т. 5, № 2. – С. 45-48.

Автор брав участь в узагальнені результатів.

2. Владзимирский А.В.  Эффективность телемедицины в лечении травм и патологии тазобедренного сустава / А.В. Владзимирский, А.И. Канзюба.// Травма. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 278 - 282.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнено результати.

3. Диагностические возможности спиральной компьютерной томографии при переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И. Канзюба, Т.А.Шамова, В.Л. Мощенко, А.В. Гирько // Український медичний альманах. - 2002. - № 3. – С. 70 –  73.

Автором самостійно проведено аналіз результатів дослідження та узагальнено результати.

4. Канзюба А.И.  Механогенез переломо-вывихов тазобедренного сустава и

особенности их лечения / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак // Український медичний альманах. – 2000. - №6 . – С. 100-102.

Автором самостійно проведено аналіз результатів дослідження, обґрунтовано вибір лікувальної тактики.

5. Канзюба А.И. Особенности хирургической тактики при переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И. Канзюба // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2000. – С. 29-31.

6.     Канзюба А.И. Эндопротезирование при переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И. Канзюба //Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2001. - №1. – С. 55-57.

7. Канзюба А.И. Обоснование лечебной тактики при поперечных переломах вертлужной впадины / А.И.Канзюба // Український медичний альманах. – 2001. – Т. 4, №1. – С. 76-79.

8. Канзюба А.И. Проблема остеопороза в лечении переломо-вывихов тазобедренного сустава А.И. Канзюба // Травма. – 2001. – Т. 2, № 2. – С. 160-163.

9. Канзюба А.И. Лечение переломо-вывихов в тазобедренном суставе у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий А.И.Канзюба  // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2002. – № 3. – С. 11-14.

10. Канзюба А.И. Вторичный остеопороз при травматических повреждениях тазобедренного сустава / А.И. Канзюба,  Л.И. Донченко //Український медичний альманах. 2002. - № 2. – С. 161 – 164.

Автором самостійно проведено аналіз результатів клінічного та рентгенологічного досліджень.

11. Канзюба А.И. Планирование операции остеосинтеза при переломах костей таза / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, А.В. Владзимирский // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика . – Київ, 2002. – Вип. 11, кн. 1. – С. 364-372.

Автором самостійно обґрунтовано критерії передопераційного планування.

12. Канзюба А.И. Особенности хирургического лечения переломо-вывихов в области тазобедренного сустава / А.И. Канзюба, В.Н. Пастернак // Літопис травматології та ортопедії. – 2003. - № 1-2. – С. 46 – 48.

Автором самостійно проведено аналіз   та узагальнення результатів дослідження.

13. Канзюба А.И. Конечно-єлементное моделирование остеосинтеза при переломах вертлужной впадины / А.И. Канзюба, В.А. Филиппенко // Травма. – 2003. – Т. 4, № 4. – С. 417 – 423.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження, узагальнено результати.

14. Канзюба А.И.  Биомеханический подход к остеосинтезу при переломах вертлужной впадины / А.И. Канзюба, В.А. Филиппенко // Травма. – 2004. – Т. 5, №  3. – С. 268-273.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження, узагальнено результати.

15. Канзюба А.И. Патоморфология тканей тазобедренного сустава при травматических повреждениях / А.И. Канзюба  // Український медичний альманах. – 2005. – Т. 8, № 2 (додаток). – С. 68-72.

Автор брав участь в аналізі та узагальненні результатів.

16. Канзюба А.И.  Особенности имплантации ацетабулярного компонента эндопротеза при дефектах вертлужной впадины / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий // Український морфологічний альманах. – 2006. – Т. 4, № 2. – С. 69-72.

Автором самостійно виконано хірургічні втручання, проведено аналіз результатів.

17. Канзюба А.И. Патогенетический подход к лечению переломо-вывихов  в области тазобедренного сустава / А.И.Канзюба // Травма. – 2006. – Т. 7, № 1. – С. 33 – 37.

18. Канзюба А.И. Внутренний остеосинтез при переломах вертлужной впадины / А.И. Канзюба // Травма. – 2006. – Т. 7, №  4. – С. 274-281.

19. Канзюба А.И. Особенности внутреннего остеосинтеза при переломах вертлужной  впадины  / А.И. Канзюба // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2007. - № 3. – С. 121-126.

20. Канзюба А.И.  Характеристика переломо-вывихов в области тазобедренного сустава с позиции оценки нарушения его стабильности / А.И. Канзюба //Літопис травматології та ортопедії. – 2008. - № 1-2. – С. 90-93.

21. Обґрунтування термінів застосування міжвертлюжної остеотомії стегнової

кістки при лікуванні травматичних ушкоджень кульшового суглоба / А.І.Канзюба, Л.І. Донченко, С.М. Кривєнко, М.А. Канзюба М.А // Одеський медичний журнал. – 2001. - № 5 (67). – С. 88-90.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження, брав участь в узагальненні результатів.

22. Обґрунтування термінів іммобілізації та доцільність протизапальної терапії у постраждалих з травмою кульшового суглобу в період реабілітації / А.І. Канзюба, Л.І. Донченко, М.А. Канзюба, А.В. Степура // Науковий вісник Ужгородського університету. – Серія «Медицина». – 2007. – Вип. 32. – С. 92-95.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження, брав участь в узагальнені результатів.

23. Обоснование лечебной тактики при повреждениях тазобедренного сустава с позиции клинико-лабораторных исследований / А.И. Канзюба, Л.И. Донченко, В.Н. Пастернак, А.В. Степура, М.А. Канзюба // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2003. - № 1. – С. 29-32.

Автор брав участь в узагальнені результатів, самостійно обґрунтовано лікувальну тактику.

24. Основные направления восстановительного лечения пострадавших с переломо-вывихами в области тазобедренного сустава / Климовицький В.Г., Канзюба А.И., Донченко Л.И., Канзюба М.А., Степура А.В. // Вісник морської медицини. – 2009. - № 2 (44). – С. 8 – 11.

Автором самостійно обґрунтовано програму реабілітації.

25. Особенности лечения переломо-вывихов в области тазобедренного сустава у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в остром периоде травмы / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак, А.Б. Ставицкий // Травма. – 2003. – Т.4, № 5. – С. 500-507.

Автором самостійно обґрунтовано лікувальну та концепцію етапного лікування.

26. Особенности рентгенологического исследования при переломо-вывихах в области тазобедренного сустава / Канзюба А.И., Шамова Т.А., Мощенко В.Л., Канзюба М.А. // Травма. – 2009. – Том 10. - № 3. – С. 292 – 296.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнено результати.

27. Поляченко Ю.В. Лечебная тактика при переломо-вывихах тазобедренного

сустава у пострадавших с политравмой / Ю.В. Поляченко, А.И. Канзюба // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2000. –Т. 9, № 3. – С. 5-8.

Автором самостійно розроблено програму етапного лікування постраждалих, брав участь в узагальнені результатів.

28. Профилактика прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений при переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И. Канзюба, А.В. Гирько, М.Ю. Полтавцев, М.А. Канзюба // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 1999. – Т. 3, № 2. – С. 141-142.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнено результати.

29. Роль телемедицинских консультаций в планировании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В. Владзимирский,  А.И. Канзюба, В.Л. Мощенко, Т.А. Шамова // Травма. – 2005. – Т. 6, № 2. – С. 171-176.

Автор брав участь в аналізі та узагальнені результатів.

30. Артротомія кульшового суглоба. Реєстр № 96/25/06 / В.Г. Климовицький, А.І. Канзюба, Л.С. Поспєлов, В.М. Пастернак // Реєстр галузевих нововведень. – Київ, 2006. – Вип. 24-25.- С. 67-68.

Авторові належить ідея та зміст винаходу, особисто здійснено клінічне впровадження.

31. Пат. 40383 А Украина, 7 А61В17/00. Спосіб артротомії кульшового суглоба / Климовицький В.Г., Канзюба А.І., Поспєлов Л.С., Пастернак В.М.; заявник и патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. – № 2000127558; заявл. 26.12.00; опубл. 16.07.01, Бюл. № 6 (ІІ ч.).

Авторові належить ідея та зміст винаходу, особисто здійснено клінічне впровадження.

32. Пат. 24543 А Україна, А 61 F 2/34. Спосіб ендопротезування вертлюжної западини / Канзюба А.І., Гірько О.В.; заявник та патентовласник Канзюба А.І., Гірько О.В. – № 97074031; заявл. 30.07.97; опубл. 30.10.98, Бюл. № 5.

Авторові належить ідея та зміст винаходу, особисто здійснено клінічне впровадження.

33. Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56. Спосіб відновлення суглобової поверхні

вертлюжної западини / Канзюба А.І., Канзюби М.А.; заявник і патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. – № 20041109085; заявл. 05.11.04; опубл. 15.06.05, Бюл. № 6.

Авторові належить ідея та зміст винаходу, особисто виконано патентний пошук, впровадження винаходу.

34. Биологический аспект в проблеме лечения травматических повреждений тазобедренного сустава / А.И. Канзюба, Л.И. Донченко, А.В. Степура, М.А. Канзюба // Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині: матеріали науково-практ. конф. з міжнар. участю, присвяченої 200-річчу з дня заснування Харківського державного медичного університету, 17-18 січня 2005 р. – Харків: ХДМУ, 2005. – С.146.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження брав участь в узагальнені результатів.

35. Канзюба А.И. Хирургическая тактика при переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И. Канзюба // XIII з’їзд ортопедів-травматологів України: збірник наукових праць з’їзду, 12-14 вересня 2001 р. – Київ; Донецьк, 2001. – С. 133 – 136.

36. Канзюба А.И. Организационные аспекты лечения переломо-вывихов тазобедренного сустава у пострадавших с политравмой / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак // Проблеми військової охорони здоров´я: збірник наукових праць Української військово-медичної академії. – Київ, 2002. – Вип. 11.- С. 603-610.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнено результати.

37. Ендопротезування при захворюваннях та пошкодженнях кульшового суглоба / В.М. Вакуленко, А.І. Канзюба, Ю.Г. Акжигітов, О.В. Бухтіяров, О.В. Гірько // 12 з´їзд травматологів-ортопедів України: матеріали, 18-20 вересня 1996 р. – Київ, 1996. – С. 116-117.

Автором самостійно обґрунтовано і здійснено хірургічну тактику, узагальнено результати.

38. Канзюба А.И. Остеосинтез при переломах вертлужной впадины / А.И. Канзюба // Науково-практична конференція з міжнародною участю присвячена 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти, 10-11 квітня 2003 р.: збірник наукових праць. – Харків, 2003. – С.159 – 162.

39. Канзюба А.И. Поперечные переломы вертлужной впадины (обоснование лечебной тактики) / А.И. Канзюба // XIY з’їзд ортопедів-травматологів України, 21-23 вересня 2006 р.: тези доп. – Одеса, 2006. - С. 480-481.

40. Канзюба А.И. Особенности имплантации ацетабулярного компонента эндопротеза при дефектах вертлужной впадины / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, М.А. Канзюба // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2 (40). – С. 143.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнено результи.

41. Канзюба А.И. Особенности внутреннего остеосинтеза при поперечних переломах вертлужной впадины / А.И. Канзюба // Ортопедія і травматологія: проблеми якості: матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 75 – річчю з дня народження, 50 – річчю науково – практичної діяльності заслуженого діяча науки і техніки України, професора М.І. Хвиська, 22 – 23 січня 2009 р. – Харків, 2009. – С. 86 – 88.

42. Костная пластика вертлужной впадины при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, А.Б. Ставицкий, М.А. Канзюба // Человек и его здоровье: YIII российский национальный конгресс, 24-28 ноября 2003 г.: материалы конгресса. – СПб., 2003. – С. 51 - 52.

Автором самостійно обґрунтовано і удосконалено техніку хірургічних втручань.

43. Планирование и особенности техники эндопротезирования тазобедренного сустава при травматических дефектах вертлужной впадины / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, А.В. Гирько, М.А. Канзюба // Человек и его здоровье: YII российский национальный конгресс, 26-29  ноября 2002 г.: материалы конгресса. – СПб., 2002. – С. 23.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнено результати.

44. Оптимизация постпроцессинга результатов спиральной компьютерной томографии при переломах вертлужной впадины / В.Л. Мощенко, Т.А. Шамова, А.И. Канзюба, И.Л. Бобкова, А.Б. Скляренко // Променева діагностика, променева терапія: збірка наукових робіт асоціації радіологів України. – Київ, 2003. – С. 252.

Автор брав участь в узагальнені результатів дослідження.

45. Особенности эндопротезирования при переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И. Канзюба, В.А. Бабоша, М.В. Черевко, А.В. Гирько // Современные технологии в травматологии и ортопедии: научная конф. ,посв. 75-летию со дня рождения проф. К.М. Сиваша, 25-26 марта 1999 г. – Москва, 1999. – С. 122-123.

Автором самостійно обґрунтовано і удосконалено техніку хірургічних втручань.

46. Спиральная компьютерная томография при застарелых переломо-вывихах тазобедренного сустава / В.Л. Мощенко, Т.А. Шамова, А.И. Канзюба, С.В. Бабанин // Променева діагностика, променева терапія: збірка наукових робіт асоціації радіологів України, 29-30 січня 2003 р.: мат. української конф. молодих радіологів. – Київ, 2003. – Вип. 15.- С. 143-144.

Автором самостійно здійснено узагальнення результатів дослідження.

47. Стандартизация и эффективность телемедицины при планировании эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В. Владзимирский, А.И. Канзюба // Эндопротезирование в России: Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск IY. – Казань – Санкт-Петербург, 2008. – С. 15-19.

Автором самостійно здійснено узагальнення результатів дослідження.

48. Эндопротезирование при переломо-вывихах тазобедренного сустава / А.И. Канзюба, В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак и др. // 13 научно-практическая конференция SIСOT, 23 – 25 мая 2002 г. : сборник тезисов. – СПб., 2002. – С. 221 – 222.

Автором самостійно обґрунтовано і удосконалено техніку хірургічних втручань.