« Ендовідеоскопічна діагностика та транспапілярна корекція непрохідності жовчовивідних проток непухлинного походження»

summary

В основу роботи покладено аналіз клінічного матеріалу безпосередніх та віддалених результатів ендоскопічних діагностичних та лікувальних втручань у 664 хворих з НЖПНП з 1998 по 2008 рр. включно. 332 пацієнта склали основну досліджувану групу та 332 – контрольну, репрезентативну їй за віком, статтю, характером патології відносно ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби та ускладнень її хірургічного лікування.

Критеріями відбору хворих із загальної маси (за наведений період часу ендоскопічно обстежено та проліковано понад 4200 пацієнтів з НЖПНП) та включення їх в досліджувану групу були нестандартні клінічні та анатомічні ситуації, зумовлені особливістю перебігу захворювання або ятрогенного походження, рідкісні патологічні стани ЖП, тобто найбільш проблематичні хворі. Контрольна група хворих формувалася також з загального гурту хворих за принципом репрезентативності її складу за наведеними ознаками до складу досліджуваної групи. До неї включені хворі зі стандартними клінічними та анатомічними випадками, яким ендоскопічні ендобіліарні втручання виконувались за загальноприйнятими методиками.  

Всі хворі до звернення в клініку були обстежені та лікувались в інших лікувальних закладах як терапевтичного, так і загальнохірургічного профілю від декількох діб до 10–20 років і більше. 422 (63,6%) пацієнта на різних етапах діагностики знаходились в інфекційних відділеннях. Цей факт свідчить про складність верифікації причин НЖПНП на ранніх етапах діагностики даної групи захворювань у зв’язку з поліморфізмом їх клінічних прояв, які можуть спостерігатися в різних комбінаціях. При хронічному перебігу захворювань вони можуть носити інтермітуючий характер і тому визначити строк від початку захворювання до звернення пацієнтів в клініку практично неможливо.

Класичний клінічний прояв холангіту – тріада Шарко (біль, жовтяниця, підвищення температури тіла) в досліджуваній групі пацієнтів спостерігався у 74 (22,3%) випадках.

У 444 (66,9%) хворих при зверненні в клініку відмічалася жовтяниця, рівень гіпербілірубінемії був у межах від 31,2 до 564,6 мкмоль/л. За тривалістю жовтяницю розподіляли таким чином: до 7 діб, до 14 діб, до 30 діб, більше 30 діб.

За ступенем важкості жовтяниці всі хворі основної групи з гіпербілірубінемією поділені на три групи відповідно класифікації Н. Н. Артем’євої та П. Н. Напалкова (1998). Для якісної характеристики порівнювали тривалість жовтяниці у добах і рівень білірубіна у мікромолях на літр.

Перша група – 79 (35,6%) хворих – відповідає першому ступеню важкості жовтяниці, з тривалістю останньої до 14 діб, рівнем загального білірубіна не більше 150,0 мкмоль/л.

Друга група – 118 (53,1%) хворих з другим ступенем важкості жовтяниці від 14 до 42 діб і вмістом загального білірубіна в сироватці крові від 150,0 до 300,0 мкмоль/л.

До третьої групи увійшло 25 (11,3%) хворих з тривалістю жовтяниці більше 42 діб (6 тижнів) і гіпербілірубінемією більше 300,0 мкмоль/л.

Біохімічні дослідження сироватки крові виконувались у всіх хворих як до ендоскопічних втручань, так і в ранньому післяопераційному періоді та в динаміці в процесі лікування. З метою вивчення діагностичних можливостей була проведена порівняльна характеристика показників: ЛФ, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ, вміст білірубіну (його фракцій), ТГ, загального білку, холестерину, вміст калію та натрію сироватки крові хворих з НЖПНП.

У хворих з НЖПНП, ускладненою механічною жовтяницею рівень білірубіну був підвищений в середньому на 11–12 разів у порівняні з його нормальними значеннями за рахунок прямої фракції. Вираженість гіпербілірубінемії не завжди корелювала зі ступенем важкості захворювання. У хворих з ХЛ блок ЖП може наступати раптово, з швидко прогресуючою протоковою гіпертензією при збереженій функції клітин печінки, тому навіть при вираженій жовтяниці (300,0 – 400,0 мкмоль/л), що розвинулася за досить короткий час (10–14 діб), загальний стан хворих можливо розглядати як задовільний. Після адекватної декомпресії ЖП відбувається швидка нормалізація біохімічних показників крові і загального стану хворих за рахунок високих резервних можливостей організму.

При тривалій гіпербілірубінемії до механічного фактору її походження приєднувався паренхіматозний, у 214 (48,2%) хворих жовтяниця носила змішаний характер.

Серед показників ферментного складу сироватки крові в групі пацієнтів з НЖПНП, ускладненою механічною жовтяницею активність ГГТ збільшувалася в 8 разів, а ЛФ у 4 рази порівняно з нормальними значеннями. Активність ГГТ в сироватці крові збільшується, як правило, паралельно збільшенню активності ЛФ, але активність ГГТ збільшується раніше, тримається на підвищеному рівні більш тривалий час і відносне збільшення активності ферменту в декілька разів вище ніж ЛФ. Висока активність ЛФ в сироватці крові дає можливість диференціювати переважно механічну жовтяницю від паренхіматозної. Активність ЛФ підвищується до розвитку жовтяниці і може залишатися підвищеною після її розрішення, що вказує на збереження біліарної обструкції. Це дає можливість розцінювати підвищення рівня ізоферментів ЛФ та ГГТ як фактора ранньої відповіді на обструкцію ЖП.

Активність АсАТ та АлАТ у хворих з НЖПНП, ускладненою механічною жовтяницею збільшувалася пропорційно вираженості та тривалості гіпербілірубінемії в 2–7 разів. При збільшені загального білірубіну в 9–10 разів і тривалості жовтяниці 10–14 діб рівень трансаміназ підвищувався лише в 2–3 рази. Ступінь підвищення активності амінотрансфераз свідчить про вираженість цитолітичного синдрому, але не вказує безпосередньо на рівень порушень власне функцій печінки.

Вміст триглицеридів та холестерину у хворих з НЖПНП, ускладненою механічною жовтяницею був вище норми в 1,5 рази у 246 (55,4%) випадках.

Загальна активність ЛФ сироватки крові підвищується за рахунок її печінкової фракції, що підтверджує наявність холестазу, пов’язаного з обтурацією ЖП. При механічній жовтяниці спостерігається висока активність ЛФ, при цьому активність її печінкової фракції може сягати 80%.

При обтураційній жовтяниці збільшення загальної активності ЛДГ в сироватці крові незначне і відбувається переважно за рахунок підвищення активності ЛДГ₅ – цей ізофермент розглядається як гепатоспецифічний показник, з його допомогою виявляються навіть незначні зміни в гепатоцитах.

Порушення функції печінки як білковосинтезуючого органу відображаються і в зміні параметрів системи гемокоагуляції і фібринолізу: ПТІ склав (93,4% ± 1,6%), фібриноген – (4,7 ± 1,1) г/л, етаноловий тест був позитивний у 147 (66,2%) пацієнтів з НЖПНП, ускладненою механічною жовтяницею. Наведені зміни є ознакою посиленого внутрішньосудинного згортання крові, що супроводжується активацією фібринолітичної системи з відповідним порушенням згортання крові.

Зниження рівня загального білка, калію, натрію та хлору відмічалося у пацієнтів з НЖПНП без явищ механічної жовтяниці з тривалими та значними втратами жовчі через ЗДХ або ЗЖН та у пацієнтів з високою кишковою непрохідністю, інші біохімічні показники сироватки крові та параметри системи гемокоагуляції і фібринолізу у них були в межах норми, або без суттєвих змін.

Підвищення рівня лейкоцитів крові відмічалось у 226 (34,0%) хворих з явищами холангіту, у 42 (6,3%) – з ЗЖН, це свідчило про виникнення гнійних ускладнень біліарної обструкції, що виникли внаслідок прогресування захворювання або перенесених раніше оперативних втручань.

Слід відмітити, що 184 (27,7%) хворих мали комбінацію з трьох супутніх захворювань, 234 (35,2%) – з двох. Загальна кількість хворих з супутньою патологією склала 594 (89,5%). Це пояснюється тим, що основну вікову групу склали хворі від 50 років і більш похилого віку. У зв’язку з цим вибір часу, способу та об’єму ендоскопічних втручань на ЖП поряд з клініко–лабораторними даними багато в чому залежав і від наявної супутньої патології.

Для вибору оптимальної тактики антибактеріальної терапії при лікуванні гнійного холангіту, виявленого у 94 (21,7%) хворих з НЖПНП, ускладненою механічною жовтяницею проводили бактеріологічне дослідження жовчі перед початком та в процесі лікування.

Макроскопічно (жовч з домішками гнійних пластівців або густого гною) гнійний холангіт діагностовано у 64 (68,1%) хворих, що надалі було підтверджено бактеріологічно. У інших 30 (31,9%) хворих навіть за наявності клінічних ознак гнійного холангіту, візуальних даних за холангіт не було виявлено, але діагноз був підтверджений після посіву жовчі.

Всього бактеріологічне дослідження жовчі було проведене у 270 хворих. З них 82 хворому досліджували жовч, що виділялась через ЗДХ, у 36 – виділення з ЗЖН, у 34 жовч набиралася катетером з ЖП після їх ендоскопічної канюляції, у 4 – через ХДА, у 21 – ендоскопічно катетером через просвіт встановленого раніше стенту, у 17 – через НБД.

Збудниками гнійного холангіту були: анаеробні бактероїди – 15,3%; стафілокок – 11,4%; клебсієла – 13,7%; протей вульгарний – 16,3%; кишкова паличка – 19,4%; негемолітичний стрептокок – 13,5%; ентерокок фекальний – 10,4%.

В 23,7% випадків у жовчі ідентифікували мікст інфекцію з двох збудників, в 11,3% – з трьох.

Враховуючи дані чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів, отримані при бактеріальних посівах, з’ясовано, що в 92,8% випадків мікрофлора була чутлива до діоксидину, в 87,7% – до тієнаму, в 85,9% – до цефобіду, в 76,8% – до ампіциліну, в 67,4% – до тетрацикліну, в 38,9% – до лінкоміцину.

Аналіз результатів, отриманих при бактеріологічному дослідженні жовчі, дозволив обрати раціональну антибактеріальну терапію, а також розробити схему профілактичного антибактеріального лікування хворих з НЖПНП.

З приводу первинної патології біліарної системи або залучення її в інші патологічні процеси в інших клініках були проведені оперативні втручання 400 (60,2%) хворим.

Строки звернення в клініку пацієнтів з НЖПНП після наведених оперативних втручань були дуже варіабельні (від 4 діб до 24 років), вони були зумовлені характером перебігу патологічного процесу, пізньою та не до кінця досконалою діагностикою цих захворювань, і, внаслідок цього, пізнім зверненням хворих за спеціалізованою медичною допомогою.

Можливості окремих інструментальних методів досліджень та їх поєднання при діагностиці причин НЖПНП вивчені недостатньо, що зумовлює актуальність питань комплексної діагностики цих патологічних станів, вдосконалення існуючих та розробка нових методів діагностики.

В нашій роботі основними методами інструментальних досліджень ЖП були фістулохолангіографія (за наявності ЗДХ або ЗЖН), УЗД, КТ, ЕРПХГ, діагностична ЕПСТ, інструментальна ревізія ЖП.

Чутливість фістулохолангіографії виконаної через ЗДХ, за умови герметичності фіксації дренажу в ЖП, дотримання вимог до техніки проведення дослідження та проведення його поліпозиційно в рентгеноскопічному режимі, склала 92,3%.

При введенні контрасту через ЗЖН достовірну інформацію про стан ЖП та їх вміст отримано в 31,7% досліджень.

Чутливість УЗД відносно наявності розширення ЖП та їх розмірів склала 76,4%, відносно наявності чи відсутності конкрементів в протоках – 62,6%.

КТ, МРТ в усіх випадках достовірно діагностували розширення внутрішньо– та позапечінкових ЖП, наявність ознак холангіту, об’ємних утворень печінки, ЛВ.

Достовірність рентгеноендоскопічних методів діагностики причин НЖПНП (ЕРПХГ, діагностична ЕПСТ, інструментальна ревізія ЖП) склала 95,7%.

В сумнівних випадках для диференційної діагностикти характеру НЖПНП та ступеню вираженості запального процесу в ЖП застосовували трансдуоденальну холедохоскопію.

Завдяки використанню розробленого нами алгоритму діагностики причин НЖПНП з включенням до нього способу ідентифікації конкрементів у ЗЖП правильний діагноз встановлено 98,0% обстежених хворих.

Спектр патології ЖП, що призводить до НЖПНП, досить широкий, через це вважаємо недоцільним та досить громіздким розглядання клінічної симптоматики, діагностики та лікування кожного з патологічних станів окремо. Найбільш суттєвим об’єднуючим фактором різних за природою патологічних станів ЖП вважаємо наявність або відсутність гіпербілірубінемії. За цією ознакою всіх пацієнтів ми поділили на хворих з НЖПНП, ускладненою жовтяницею, та хворих з НЖПНП без явищ механічної жовтяниці.

Можливість застосування транспапілярних методів корекції НЖПНП передбачає наявність вільного ендоскопічного доступу до ЖП, що забезпечується виконанням адекватної ЕПСТ.

В досліджуваній групі 103 (97,2%) хворим на калькульозний холецистит, ускладнений ХЛ виконана ЕПСТ, 3 (2,8%) папілотомія не виконувалась: 2 (66,7%) через неможливість візуалізації ВСДК та в 1 (33,3%) випадку її виконання признане недоцільним через внутрішньопечінкове розташування конкрементів над стенозом проксимального відділу ЖП внаслідок залучення їх в запальний інфільтрат при гострому холециститі.

Спосіб виконання папілотомії був зумовлений характером виявлених змін ВСДК, при вклинені в нього конкрементів в 26 (25,2%) випадках розтин робили неканюляційним методом, після чого під секреторним тиском жовчі конкременти відходили з ЖП в ДПК.

36 (35,0%) хворим при можливості введення звичайного папілотому Demling в устя ВСДК застосовувався канюляційний спосіб ЕПСТ як більш керований і безпечніший.

Найчастіше – в 41 (39,8%) випадку, застосовували комбінацію з цих методів.

Видалили конкременти після папілотомії Dormia basket у 71 (68,9%) хворого. За наявності декількох конкрементів, щоб уникнути вклинення Dormia basket з конкрементами в дистальному відділі проток, видалення їх проводили по черзі.

Вважаємо недоцільними спроби видалення конкрементів балончиком Фогарті – при тракції балончику в дистальному напрямку відбувається вклинення його між стінкою проток та конкрементом, сумарний їх розмір перевищує розміри конкремента в 1,4–1,7 разів, що зменшує шанси видалення останнього.

При неможливості видалення крупних конкрементів в 10 (9,7%) випадках застосовували механічну літотрипсію літотрипторами BML – 1Q, BML – 2Q, BML – 3Q, BML – 4Q, OLYMPUS з наступним видаленням фрагментів конкременту.

Ефективною МЛТ була в 7 (70,0%) випадках, в 2 (20,0%) – при наявності крупних множинних конкрементів не вдалося захопити їх в корзинку літотриптору, в 1 (10,0%) – просвіт ЖП повністю був виповнений конкрементами різного діаметру.

3 (2,9%) хворим цієї групи виконувалась ЕУХЛ з попередньою обробкою конкрементів 3,0% водною зависю силіксу – протягом 24 годин перед сеансом літотрипсії через НБД, встановлений напередодні, в ЖП крапельно подавалася водна завись силіксу.

Силікс – це високодисперсний кремнезем, який розроблено та синтезовано в Інституті хімії поверхні НАН України. Він має питому поверхню 300 м²/г та унікальний набір властивостей: хімічна чистота, однорідність, біологічна стійкість, фізіологічна безпечність (внаслідок відсутності на поверхні жорстких кислотних та основних центрів), придатність до модифікації. Ці властивості забезпечуються нанорозмірами частинок препарату – 5–20 нм, що дозволяє проходити їм через усю товщу конкременту, не зважаючи на його розміри. Активні функціональні групи препарату визначають механізми хімічних перевтілень в кристалоїдній структурі конкрементів, що приводять до літодеструкції, “послабляючи” хімічні зв'язки у камені і роблячи його більш "уразливим" для зовнішнього фізичного або механічного впливу.

Силікс розроблено та синтезовано в Інституті хімії поверхні НАН України, він дозволений для використання у медицині та затверджений Фармакологічним комітетом МОЗ України, протокол № 1 від 28 січня 1993 року, реєстраційний номер 95/19/2.

Для вивчення хімічного складу, структури жовчних конкрементів та ступеня деструктивної дії на них силіксу використовували наступні фізико–хімічні методи:

– рентгенівська фотоелектронна спектроскопія;

– рентгенофазовий аналіз;

– растровомікроскопічне зображення поверхні у відбитих електронах з рентгеноспектральним аналізом.

Перше дослідження проводилось на базі Інституту металофізики НАН України, друге – в Інституті хімії поверхні НАН України та третє – в Інституті надтвердих матеріалів НАН України. Спочатку за допомогою вищеперерахованих методик вивчався хімічний склад та структура жовчних конкрементів, а потім, з метою порівняння, те ж саме після дії на них 3,0% водної зависі високодисперсного модифікованого кремнезему силіксу у термостаті з температурою 37,0°С протягом 24 год.

Отримані дані (кількісні, мікроскопічні та графічні) свідчать, що після дії 3,0% водної зависі кремнезему силіксу на жовчні конкременти атомні концентрації кальцію, кисню, фтору, хлору, азоту в них зменшились. На растровомікроскопічному зображенні поверхні конкрементів у відбитих електронах з рентгеноспектральним аналізом видно, що в них з’явилися дефекти. При проведені прямого структурного методу дослідження – рентгенофазового аналізу відмічаються значні зміни дифрактограм конкрементів різних за хімічним складом. Це є об'єктивним доказом деструктивної дії препарату, яка більш виражена по відношенню до холестеринових та змішаних конкрементів, менше – до пігментних.

Розроблена нами методика проведення ЕУХЛ при холедохолітіазі містить у собі декілька етапів:

1) підготовка хворого до літотрипсії;

2) сам сеанс ЕУХЛ;

3) ведення хворого та оцінка результатів ЕУХЛ у періоді елімінації фрагментів.

Для проведення екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії у даній праці використовували літотриптор "Lithostar 2 Plus" (Siemens, Німеччина), який складається з комплексу вузлів, що забезпечують виконання ряду операцій:

– проведення локації конкрементів (сонографічної або двопроекційної рентгенотелевізійної);

– фіксацію пацієнта (при потребі) на операційному столі та наведення ударних хвиль на задану область;

– утворення ударних хвиль з обраними параметрами, сфокусованих у точці найбільшого впливу (фокальній зоні);

– ультрасонографічний контроль за процесом фрагментації у режимі реального часу;

– синхронізацію ударних хвиль з ЕКГ;

– задавання кількості імпульсів у послідовній серії ударних хвиль;

– задавання потужності ударної хвилі.

Параметри ударної хвилі встановлюються в залежності від конкретної ситуації та можуть бути змінені у процесі дроблення (літотриптор даної моделі має до 8 умовних силових рівнів – від 0,1 до 8, кожному з яких відповідає визначена енергія ударної хвилі). При зміні силових рівнів від 0,1 до 1–го інтервал 0,1 та від 1–го до 8–го інтервал складає 0,3, (попередня обробка конкрементів силіксом дозволила знизити максимальний силовий рівень до 6,0 ± 0,3).

Ультразвуковий контроль за процесом фрагментації здійснювали постійно, а при його недостатній інформативності – ЕУХЛ проводили під рентгенологічним контролем, останній здійснювали періодично через 400 – 600 ударів.

Дроблення завжди починали з мінімальних значень енергії, збільшуючи потужність ударної хвилі поступово, зупиняючись тоді, коли з'являлись ознаки фрагментації конкременту.

Попередня оцінка результатів фрагментації конкрементів проводилась у процесі дроблення за допомогою сонографа, вмонтованого у літотриптор, та рентгенографічно. Кінцева оцінка результатів фрагментації та вирішення питання про подальшу лікувальну тактику проводилась на наступний після ЕУХЛ день за допомогою ультрасонографічного дослідження гепатобіліарної зони.

В залежності від результатів ЕУХЛ (оцінювались розміри отриманих фрагментів та адекватність папілотомії) фрагменти конкрементів залишали на самовідходження або видаляли ендоскопічно.

При невдалих спробах МЛТ та відсутності, за клінічними показниками, часу для підготовки пацієнтів до ЕУХЛ втручання закінчували ендобіліарним стентуванням.

Для 1 (10,%) хворого з важкою супутньою патологією ендобіліарне стентування виконало роль самостійного кінцевого методу лікування.

В 4 (80,0%) випадках ендобіліарне стентування виконувало роль першого, підготовчого етапу до більш радикальних втручань, що виконувались в “холодному” періоді, після нормалізації стану пацієнтів: 2 (20,0%) – МЛТ, та 2 (20,0%) – ХЕК, ХЛТ, ХДС, в одному з цих випадків ми застосували запропонований нами “Cпосіб лікування гострого калькульозного холециститу” (патент 10413 А Україна А 61М25/00. Опубл. 25.12.96. Бюл. № 4).

Стентування за розробленим нами методом дозволило одночасно дренувати ЖМ та ЖП, та ліквідувати клінічні прояви гострого калькульозного холециститу та гострого гнійного холангіту.

В досліджуваній групі 5 (45,5%) пацієнтам з синдромом Міріззі з метою декомпресії ЖП виконувалось ендобіліарне стентування, 1 (9,1%) – за методикою клініки описаною вище як “Cпосіб лікування гострого калькульозного холециститу”.

Ще у 4 (36,4%) пацієнтів з синдромом Міріззі клінічно та візуально ендоскопічно, після виконання ЕПСТ, діагностовано гнійний холангіт. В їх лікуванні застосовували розроблений нами “Спосіб дренування жовчних шляхів” (патент 41819 А Україна А 61В17/00. Опубл.17.09.01. Бюл. № 8).

Спосіб передбачає подвійне зовнішньо–внутрішнє дренування ЖП поєднує в собі позитивні можливості обох видів дренування, забезпечує можливість бактеріологічного контролю ефективності лікування та відновлення природного витоку жовчі.

З 45 пацієнтів основної групи з ХЛ після виконання адекватної ЕПСТ у 26 (59,1%) випадках конкременти з ЖП видалені ендоскопічно Dormia basket, у 2 (4,5%) – при розташуванні дрібних (діаметром до 0,3 см) конкрементів в куксі протоки ЖМ, захопити конкременти корзинкою не вдалося – залишені на самовідходження.

У 7 (15,9%) випадках після виконання ЕПСТ з током жовчі відмічалося виділення гною з ЖП, їм проводилась санація проток за розробленим нами методом, описаним вище як “Спосіб дренування жовчних шляхів”. Кількість хворих з діагнозом гнійний холангіт після проведення бактеріологічного дослідження жовчі збільшилася до 18 (41,0%). Їм проводилася відповідна антибактеріальна терапія.

З 19 (43,2%) хворих, яким не вдалося ендоскопічно видалити конкременти з ЖП, 1 (5,3%) хворому похилого віку з важкою супутньою соматичною патологією об’єм ендобіліарних втручань обмежувався стентуванням.

У 4 (21,0%) пацієнтів через наявність крупних множинних конкрементів спроби застосування доступних методів літотрипсії вважали недоцільними: МЛТ при цьому не застосовували через неможливість відкриття захоплюючої корзинки літотриптору та захоплення нею конкрементів; а проведення ЕУХЛ вимагає фокусировки ударних хвиль літотриптору на одному конкременті, тоді як інші знаходяться поза зоною їх дії. Цим хворим виконано ХЛТ з ЗДХ (в одному випадку – з ХДС).

В інших 14 (73,7%) випадках були сприятливі умови для застосування одного з наведених методів літотрипсії, у 10 (71,4%) – літотрипсія виконувалась після попередньої підготовки – санації холедоха розробленим нами способом лікування гнійного холангіту, та обробкою конкрементів 3,0% водною зависю високодисперсного кремнезему силіксу.

Обробка конкрементів обов’язково передбачала попередню санацію ЖП та нормалізацію рівня гіпербілірубінемії, видалення НБД та стенту. Після цього в ЖП встановлювали через робочий канал дуоденоскопу двоканальний НБД з балончиком Фогарті на його дистальному кінці. Роздуванням балончика фіксували НБД під конкрементом, блокуючи виток жовчі з ЖП, проводили аспірацію жовчі з них через другий канал НБД, через нього ж заповнювали протоки 3,0% водною зависю силіксу і перекривали обидва канали дренажу. Таким чином досягались умови обробки конкрементів максимально приближені до експериментальних – in vitro.

По мірі зростання тиску в ЖП, через секрецію жовчі, у хворих з’являлося відчуття розпирання в правому підребер'ї. В таких випадках ін’єкційний канал НБД відкривали, аспірували вміст ЖП і знову заповнювали їх зависю силіксу. Цю процедуру повторювали в разі необхідності декілька (2–3) разів, витримуючи необхідну експозицію обробки – 24 год, після чого проводили ЕУХЛ конкрементів ЖП.

Для запобігання зміщення конкременту під час ЕУХЛ, та зв’язаних з цим технічних незручностей і можливих ускладнень ми використовували розроблений нами “Cпосіб фрагментації каменів у загальній жовчній протоці” (деклараційний патент на винахід 31340 А від 15.12.2000 р. Бюл. № 7–2).

За наведеним способом фрагментації каменів у ЗЖП ЕУХЛ виконана 7 (50,0%) хворим з позитивним результатом.

3 (21,4%) хворим з ХЛ після попередньої обробки конкрементів 3,0% водною зависю силіксу за наведеною вище методикою, та 4 (28,6%) без обробки (рецидивні конкременти) виконана МЛТ також з позитивним результатом.

З 23 хворих досліджуваної групи з рецидивним ХЛ, що звернулися в клініку повторно протягом від 1 до 10 років після радикальної ендоскопічної санації 6 (26,1%) довелося виконувати додаткову ЕПСТ, що свідчить про неповне розсічення сфінктерного апарату ВСДК при першому ендоскопічному втручанні. В більшості випадків – 13 (62,0%), при неможливості ендоскопічного видалення конкрементів, була застосована МЛТ. У 8 (38,0%) випадках ендобіліарні втручання обмежувалися холедохолітоекстракцією. З 2 (8,7%) випадків незадовільних результатів спроб ендоскопічної санації ЖП у хворих з рецидивним ХЛ в 1 (4,3%) причиною був конкремент розмірами 3,0 × 3,5 см фіксованій в ділянці розгалуження дольових проток печінки, спроби захопити його в корзинку літотриптору були безрезультатними, і в 1 (4,3%) – конкремент діаметром 1,5 см був фіксований в дистальному відділі над стриктурою проток.

Основною причиною рецидивного утворення конкрементів у ЖП є наявність запального процесу в них – холангіту: 8 (34,8%) пацієнтів після повторної санації проток зверталися ще декілька разів: 4 (50,0%) хворих – 3 рази, 2 (25,0%) – 4, 1 (12,5%) – 7, 1 (12,5%) – 8.

Всім 33 (9,9%) хворим основної групи зі стенозуючим папілітом виконана ЕПСТ, після чого явища холангіту, жовтяниці, панкреатиту розрішилися, ні в яких додаткових ендобіліарних втручаннях потреби не було.

Для забезпечення можливості проведення ендоскопічних ендобіліарних втручань всім 6 (60,0%) хворим досліджуваної групи з діагностованими стриктурами ЖП, що були причиною НЖПНП виконувалась ЕПСТ, у 3 (50,0%) з них – з видаленням конкрементів, що знаходилися нижче стриктури.

В 4 (66,7%) випадках ураженою була загальна печінкова протока, в 3 (75,0%) з них вдалося розширити просвіт проток на рівні стриктури балончиком Фогарті для встановлення стенту. У двох хворих стентування носило характер самостійного, кінцевого методу лікування. Після ЕРПХГ–контролю (загальна печінкова протока була деформована на ділянці ураження, але вільно проходима для жовчі, просвіт стенту інкрустований жовчними солями) стенти видалялись через 6 та 9 місяців після їх встановлення. Одній хворій ендобіліарне стентування виконувалось як підготовчий етап до черевної операції – гепатикоєюностомії.

У 2 (33,3%) хворих стриктури локалізувались в центральному відділі ЖП, спроби ендоскопічного проведення через них інструментів були невдалими (одному з них за 6 місяців до звернення в клініку була виконана трансплантація печінки з накладанням холедохохоледохоанастомозу кінець в кінець).

Таким чином, ендоскопічну корекцію (остаточну чи тимчасову) непрохідності ЖП, при наявності їх стриктури та явищ механічної жовтяниці, вдалося виконати 3 (50,0%) пацієнтам досліджуваної групи.

ЕПСТ виконувалась 3 (42,9%) пацієнтам основної групи з хронічним індуративним панкреатитом, ускладненим механічною жовтяницею: в одному випадку папілотомія носила діагностичний характер, в двох – лікувальний (з метою встановлення ендобіліарних стентів). Один з встановлених стентів після зменшення явищ запального процесу підшлункової залози, через 4 міс після постановки, видалено, стан хворого задовільний, другий, зважаючи на наявність домінуючої патології – рак лівої нирки з наявністю віддалених метастазів, залишили як постійний – довічний.

Позитивних клінічних та лабораторних змін після виконання ЕПСТ двом хворим з кістами ЖП ми не спостерігали, виток контрастної речовини, введеної при виконанні ЕРПХГ, з ЖП не поліпшився, явища холангіту загострювалися.

З 3–х хворих з хворобою Каролі у 2 (66,7%) виявлені конкременти в розширених внутрішньопечінкових ЖП та дистальному відділі холедоху. Їм виконано ЕПСТ і під час багаторазових ревізій поза– та внутрішньопечінкових проток видалено велику кількість (40–50) крихких конкрементів діаметром 2–4 мм.

З двох випадків, коли вдалося виконати ЕРПХГ у хворих після резекції шлунку за Більрот–II, тільки одному пацієнту за чотири сеанси ендоскопії проведена адекватна ЕПСТ та екстракція конкрементів з ЖП.

У трьох хворих з наявністю лінійної тіні дефекту наповнення ЖП (за даними ЕРПХГ) виконана ЕПСТ і при інструментальній ревізії з ЖП видалені аскариди. Ще в одному випадку ендоскопічно з ЖП видалені фрагменти гермінативної оболонки паразитарної кісти.

ЕПСТ виконали 46 (92,0%) хворим досліджуваної групи з залишковим ХЛ та наявністю ЗДХ, в 3 (6,0%) випадках не вдалося провести ендоскоп до ВСДК через деформацію та органічний стеноз ДПК, і в 1 (2,0%) папілотомія не виконана через наявність парафатерального дивертикулу. За один сеанс ендоскопії конкременти видалені 33 (71,7%) хворим.

В 13 (28,3%) випадках конкременти видалити не вдалося: в 4 (8,7%) через наявність крупних конкрементів ЖП, що знаходилися над відносно вузькою панкреатичною частиною холедоху; в 1 (2,2%) конкремент знаходився над зоною деформації і стенозу проток в місті встановлення ЗДХ; в 1 (2,2%) кровотеча з папілотомної рани в порожнині дивертикула не дала можливості адекватно закінчити папілотомію; 7 (50,0%) пацієнтам виконувалась літотрипсія.

МЛТ успішно застосована у 3 (42,9%) хворих цієї групи, у двох з них – після відповідної “підготовки” конкрементів із застосуванням 3,0% водної зависі силіксу, яка вводилася через ЗДХ крапельно протягом 24 год перед сеансом літотрипсії. Така ж “підготовка” конкрементів проводилася і у 4 (57,1%) хворих, яким планувалася ЕУХЛ. В усіх випадках після ЕУХЛ через добу виконували контрольну ЕРПХГ з видаленням фрагментів конкрементів.

Таким чином ЕПСТ з літоекстракцією та літотрипсією, при наявності ендоскопічного доступу до ВСДК, забезпечили проведення радикальної санації ЖП у 42 (91,3%) хворих з залишковим ХЛ при наявності ЗДХ.

У 13 (44,8%) хворих основної групи із стенозуючим папілітом при наявності ЗДХ виконання адекватної ЕПСТ та перетискання ЗДХ виявилося достатнім для відновлення витоку жовчі в ДПК. Ще 13 (44,8%) пацієнтам перед видаленням ЗДХ протягом 2–3 діб проводили його “тренування”. Безрезультатні спроби “тренування” ЗДХ протягом 1–2 тиж у 3 (10,4%) хворих стали приводом для ендобіліарного стентування.

Всі ЗЖН в наших спостереженнях були ятрогенного походження. У 2 (9,5%) випадках, при неспроможності кукси протоки ЖМ з дебітом жовчі з ЗЖН 200,0 – 300,0 мл на добу, достатньо було виконання адекватної ЕПСТ – протягом доби витік жовчі з нориці припинився. З 7 (33,3%) хворих, яким крім папілотомії виконувалось ендоскопічне видалення конкрементів з ЖП (в одному випадку, при дебіті жовчі до 700,0 мл/л, додатково виконано НБД) у 6 (28,6%) – ЗЖН закрилася протягом 2–4 діб.

4 (19,0%) хворим, з витоком жовчі з ЖП в ЗЖН на рівні центрального відділу проток, після папілотомії встановлювали ендобіліарний стент, виділення жовчі з нориці припинялося через 1–2 доби. Через 7–10 діб стенти видаляли, крім одного випадку – у хворого після правобічної гемігепатектомії стент тримали 2 місяці.

В досліджуваній групі хворих при високих рівнях інтраопераційних уражень проток – проксимальний відділ ЖП, місце розвилки дольових проток печінки, дольовий та сегментарні протоки правої долі печінки, сегментарна протока лівої долі печінки, ми застосовували “Спосіб лікування зовнішньої жовчної нориці” (патент 31762, МПК 6А61В17/00. Опубл. 15.12.2000. Бюл. № 7).

Спосіб успішно застосовано в лікуванні 9 (42,9%) хворих. Як варіант запропонованого “Способу лікування зовнішньої жовчної нориці” ми використали при лікуванні 2 (9,5%) з них двоканальний НБД з балончиком Фогарті на відстані 1,0 см від його дистального кінця. НБД встановлювали таким чином, щоб роздутий балончик знаходився безпосередньо над місцем витоку жовчі з ЖП, це забезпечило фіксацію НБД і повне виключення ураженої ділянки проток з жовчевитоку – жовч самостійно виділяється по НБД, виділення жовчі через норицю відразу припинилося, через 10 діб НБД видалили. Цей спосіб простіший у застосуванні, зручніший для хворих (вони не прив’язані протягом декількох діб до джерела активної аспірації жовчі – відсмоктувача), і спрацьовує відразу ж після встановлення НБД.

Таким чином, раціональне застосування методів ендобіліарного дренування дозволило закрити часткові ЗЖН ендоскопічно у всіх хворих досліджуваної групи.

З 6 хворих основної групи, яким раніше виконувалась ХДС, радикально видалити конкременти з “сліпого мішку” вдалося у 2 (33,3%) випадках транспапілярно, в 1 (16,7%) – через ХДА.

У 4 хворих із стриктурами ЖП діагностовано також холедохолітіаз. Відсутність явищ механічної жовтяниці була зумовлена наявністю у 3 (75,0%) з них ЗДХ і у 1 (25,0%) – ЗЖН. Всім хворим цієї групи виконувалась ЕПСТ. В 1 (25,0%) пацієнта з розташуванням конкрементів над та під звуженою ділянкою ЖП проводилась дилатація стриктури балончиком Фогарті з подальшим видаленням конкрементів. У 2 (50,0%) пацієнтів конкременти були розташовані під стриктурою таким чином, що захопити їх Dormia basket не було можливості. 1 (25,0%) з них виконано ЕУХЛ з ендоскопічним видаленням фрагментів конкременту та ендобіліарним стентуванням на 4 місяці. Після видалення стенту часткове звуження протоки зберігалося, але відток жовчі в ДПК не був порушений. Другому пацієнту виконано гепатикоєюностомію.

Таким чином, в основній групі хворих із стриктурами ЖП, ускладненими супутньою патологією проток позитивний результат ендоскопічного лікування досягнуто в 75,0% спостережень.