Стан здоров’я, фізичний та нервово – психічний розвиток дітей, що мешкають у регіоні з підвищеним вмістом фтору у питній воді

summary

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота виконана у вищому державному навчальному закладі України «Українській медичній стоматологічній академії» м. Полтави. Дослідження проводилися                    у 2004-2007 рр. на базі Карлівської центральної районної лікарні м. Карлівки, Полтавської області, у дитячому соматичному і інфекційному  відділеннях та в дитячій консультації. Клінічні, біохімічні, потенціометричні та бактеріологічні дослідження проводилися у клінічній лабораторії та баклабораторії Карлівської центральної районної лікарні.

У відповідності до етичних норм та нормативних документів МОЗ  України, щодо проведення клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень та включення пацієнтів в дослідження відбувалося тільки за письмової згоди батьків обстежених дітей.

Для вирішення поставлених завдань проводили комплексне клінічне обстеження в динаміці у 173 дітей віком від 3 місяців до 15 років, яке включало поглиблене вивчення анамнезу життя та захворювання, огляд дитини педіатром, отоларингологом, неврологом, окулістом, стоматологом, ортопедом. Враховувались дані загального аналізу крові та сечі з визначенням еритроцитарних індексів: середнього об’єму еритроцитів  (MCV), середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (МСН), середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (МСНС), гематокриту; підрахунок проводили за загальноприйнятою методикою. З метою уточнення патології з боку серцево - судинної системи, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, проводили ЕКГ  на діагностичному автоматизованому комп’ютерному комплексі  «Кардіо +»  (НПП «Метікол», м. Ніжин), рентгенографію органів грудної клітки на рентген апаратах РУМ-20 м, «Арман-1», УЗД органів черевної порожнини на ультразвуковому діагностичному приладі SLE-101 РС, Medelkom Company: Vilnius, Lithvania. За показаннями проводили огляд дітей хірургом, кардіологом, гастроентерологом  та іншими профільними спеціалістами.

Бактеріологічне обстеження носоглотки та випорожнень здійснювалося з використанням різних середовищ: Ендо, Плоскірєва, Сабуро та інших. Подальша ідентифікація здійснювалася в залежності від виділеного мікробного спектру та чутливості мікрофлори до антибіотиків.

  Сироваткове залізо та кальцій досліджували за загальноприйнятою методикою із застосуванням набору реактивів для визначення заліза та загальнозв’язуючої здатності сироватки крові та набору реактивів для фотометричного визначення загального кальцію в біологічних рідинах.

Концентрацію фтору в сечі визначали потенціометричним методом  з допомогою фторселективного електроду «Еліс-131 F», виробник НПО «Вимірювальна техніка ІТ», м. Москва з реєстрацією на ph- метрі- мілівольтметрі, виробник РУП «ГЗИП», м. Гомель (за норму взято величину 0,19 мг/дм ³ або 10 ^-5моль/л).

Катамнестичні  дані захворюваності обстежених дітей вивчали з історій розвитку дитини (Ф. 112/о), власного спостереження, уточнень шляхом опитування батьків.

Проводилася комплексна оцінка стану здоров’я дітей з визначенням індексу здоров’я. Фізичний розвиток дітей оцінювали із застосуванням центильних таблиць. В однойменній оцінці зросту та маси тіла за варіант норми приймалися значення вимірювань, що знаходилися в зоні   від 25-го до 75-го центилів, маса та зріст оцінювалися окремо.

Групу нервово - психічного розвитку дитини, гармонійність та ступінь затримки або випередження НПР визначали за методикою Г.В. Пантюхіної та співавторів, обчислювали також коефіцієнт психічного розвитку QD за шкалою Векслера.

Дані про вміст фтору у питній воді водопровідної мережі в населених пунктах району отримані із листа № 656 від 12.10.2005 року Карлівської районної санепідемстанції за останні 10 років, починаючи з 1996-2005 рр.

Вміст фтору водозаборів даної місцевості коливається від 0,5 до 4,48 мг/л (при нормі 1,5 мг/л). Обстежені нами діти проживають в населених пунктах, де рівень фтору коливався від 1,5 до 4,48 мг/л. Концентрація нітратів у питній воді, яку вживали обстежені діти відповідала нормі (не більше 45 мг/дм³).

          Враховуючи складність структури змін при дослідженні ефективності лікарських засобів при лікуванні дітей різного віку окрім клінічного обстеження, біохімічних і функціональних тестів, використовували методи перевірки наявності зв’язку, серед яких нами обраний метод попарної лінійної кореляції (Н.С. Лапач, 2002).

          Одержані результати піддавали математичній обробці з обчисленням середньої М і її дисперсії m. Вірогідність даних оцінювали, використовуючи критерій t Ст’юдента  (В.Я. Гельман, 2001).

          Обчислювали коефіцієнти попарної лінійної кореляції r між показниками, оцінювали їх вірогідність і створювали кореляційну матрицю. За функціональні взаємозв’язки брали такі, де коефіцієнт кореляції r ³ 0,7, тобто міцні вірогідні кореляції. Відмічали частку міцних вірогідних кореляцій серед усіх елементів кореляційної матриці. Оцінювали роль окремих показників у формуванні кореляційної матриці, а саме: відмічали, навколо яких ознак формувалося найбільше кореляцій; яка частка дисперсії припадала на показники клінічного обстеження, даних анамнезу біохімічних і функціональних методів дослідження та на взаємозв’язки між цими показниками.

Для оцінки ефективності лікування та порівняння їх ефективності між собою у дітей різного віку застосовували один з методів класифікації - дискримінантний аналіз (Н.С. Лапач, 2002). За умовну норму брали параметри здорових дітей різних вікових груп, що формувало перший клас. Другий клас утворювався з показників, що описували патологічний фон (показники дітей до лікування). Якщо показники після лікування дітей потрапили до одного класу з “умовною нормою”, то воно вважалося ефективним. Це можливо, якщо значення константи менше від середнього значення дискримінантної функції. Одержаний експериментально цифровий матеріал піддавали математично-статистичній обробці на персональному комп’ютері Pentium IV-3000 за  допомогою програми Statistica for Windows версія 6.0 (В.Я. Гельман, 2001; Н.С.Лапач, 2002).

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Під наглядом знаходилося   173 дитини, з них   95 (55%) хлопчиків, 78 (45%) дівчаток віком від 3 місяців до 15 років, які проживають в Карлівському районі та вживають воду з підвищеним вмістом фтору. Спостереження проводились в умовах стаціонару та поліклініки.

Уточнення діагнозу здійснювали на підставі комплексного клініко – лабораторного обстеження, яке включало виявлення скарг, уточнення анамнезу, оцінку загального стану, дані об’єктивного обстеження та інструментально – лабораторного дослідження. На основі отриманих даних було сформовано  чотири основні групи дітей.

При розподілі дітей за групами враховували вік, клінічні прояви анемії згідно існуючої класифікації МКХ-10 (D-50, D -53) та наявність у них хронічної і супутньої патології, а також захворюваність на ГРВІ. Ступінь  дисбактеріозу визначали  згідно з класифікацією І.Б. Куваєвої, К.С. Ладодо, 1991 р.

До І-ї групи увійшли діти віком від 3 місяців до 1 року (20) з клінічними ознаками ЗДА І ст. - 4 (20%), ІІ ст. - 2  (10%); ЗДА І ст.- 3(15%), ІІ ст.-3 (15%)  в поєднанні з гіпотрофією І ст., рахітом ІІ ст. (початкові та залишкові явища), атопічним дерматитом,  дисплазією кульшових суглобів; ЗДА ІІ ст., дисбактеріоз ІІ ст. в поєднанні з гіперплазією вилочкової залози І ст. – 2 (10%); ЗДА І ст., рахіт ІІ ст. (початкові та залишкові явища) – 3 (15%);  ЗДА І ст., кандидоз слизових оболонок 1 (5%); ЗДА І ст. в поєднанні з дисбактеріозом ІІІ ст. та кардіопатією – 2 (10%). Серед дітей цієї групи на грудному вигодовуванні знаходилося 12 (60%) дітей, на штучному 7 (35%), на змішаному 1 (5%).

Другу групу склали діти від  1 до 3-х років (48)  з  ЗДА І ст. 6 (12,5%); ЗДА ІІ ст. -5 (10,4%);  ЗДА ІІІ ст. -2 (4,1%); ЗДА І ст., дисбактеріоз ІІІ ст. – 3 (6,3%); ЗДА І ст., дисбактеріоз ІІ ст.. -12 (25,0%); ЗДА ІІ ст., дисбактеріоз ІІ ст..-3 (4,1%); ЗДА І ст., дисбактеріоз І ст. -5 (4,1%); дисбактеріоз ІІІ ст. -2 (2,1%); ЗДА І-ІІст., дисбактеріоз І-ІІ ст.. в поєднанні з кардіопатією -2 (4,1%)   ;нефропатією -1(2,1%); кандидозом слизових оболонок-1(2,1%); харчовою та медикаментозною алергією -2(4,1%)    також мали місце паратрофія -1(2,1%) та гемангіоми – 2 (4,1%).

В третю групу були віднесені діти 3-7 років (23) з ЗДА І ст.. 2 (8,6%); ЗДА І ст., дисбактеріозом ІІІ ст., дисметаболічною нефропатією -2 (8,6%); ЗДА І ст.  в поєднанні з хр. тонзилітом, кардіопатією, медикаментозною та

харчовою алергією – 7 (30,4%), з них дисбіоз ІІ ст. мав місце у 4 (17,4%), ІІІ ст. -2 (8,6%), ІV ст. 1 (4,3%); ЗДА ІІ ст. -4 (17,4%); ЗДА ІІ ст. в поєднанні з тубінфікуванням – 2 (8,6%); ЗДА ІІ ст. в поєднанні з дисбактеріозом ІІ ст., ДЖВШ, ВСД та харчовою алергією - 6 (26%).

До четвертої групи 7-15 років (40) увійшли діти з клінічними ознаками ЗДА І- 8(20%); ЗДА ІІ ст. 5 (12,5); ЗДА ІІІ ст. 1 (2,5%); ЗДА І ст. в поєднанні з  дисбактеріозом  ІІ ст., хр. тонзилітом, ВСД, ДЖВШ – 11 (27,5%); хр. гастрит, ДЖВШ, ВСД, харчова та медикаментозна алергія -6 (15%); ЗДА І ст. , дисбактеріоз ІІ ст., тубінфікування 2 (5%); ЗДА І ст., атопічний дерматит, нефропатія 1 (2,5%); хр. гастрит, хр. тонзиліт, ВСД, остеопороз -1 (2,5%);ЗДА І ст., дисбактеріоз І ст., ВСД, хр. тонзиліт, вторинна кардіопатія, конституціонально – екзогенне ожиріння  ІІ ст. -1 (2,5%); хр. тонзиліт, дисбактеріоз ІІІ ст.. -2 (5%); ЗДА І ст., хр. аденоїдит, вторинна кардіопатія -  дисбактеріоз ІІ ст. в поєднанні з БА, ВСД, хр. тонзилітом -2 (5%).

Крім того, кожна група була поділена на дві підгрупи з врахуванням частоти  ГРВІ та загострень хронічної патології (хр. субкомпенсований тонзиліт, хр. гастрит, хр. гастродуоденіт, БА)  більше 4-6 разів на рік.

До контрольної групи були віднесені «умовно здорові» діти - 42, в першій віковій групі (від 3 місяців до року) - 12 обстежених, в інших групах (з 1-го до 3 років, з 3 до 7 років, з 7 до 15 років) по 10 чоловік відповідно, які проживають в районі з нормальним вмістом фтору у питній воді (1,5 мг/дм³).

При поглибленому аналізі структури захворювань встановлено, що серед обстежених дітей (131), які вживають питну воду з підвищеним вмістом фтору, не було жодної дитини, яка б не мала ту чи іншу патологію. Зокрема,  анемія І-ІІ ступеню зустрічалася у 36 (27,4%), ІІІ ступеню – 3 (2,2%), як самостійне захворювання, так і в різних комбінаціях з іншою супутньою та хронічною патологією – 92 (70,4%), при цьому структура комбінацій ЗДА І-ІІ ст. та дисбактеріозів відрізнялася в кожній віковій групі дітей і була обумовлена наявністю  супутньої патології   та відсутністю хронічної патології у дітей раннього віку.

Виявлений відсоток поєднаної патології у обстежених дітей корелює з підвищеними концентраціями фтору у питній воді, а також із зменшеною концентрацією заліза та кальцію в сироватці крові (r=-0,70), p<0,05).

Для виявлення причин розвитку ЗДА І-ІІ ст. у обстежених дітей, які вживають питну воду з підвищеним вмістом фтору нами були вивчені всі фактори, що безпосередньо  або частково впливали на виникнення даного захворювання. Великий відсоток ЗДА різного ступеню у дітей спонукав нас до вивчення наявності корелятивних зв’язків між проявами анемій та клініко – параклінічними показниками.