Лечение больных хроническим гнойным риносинуитом в стадии обострения с использованием противовоспалительного и иммуномодулирующего препаратов : ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ РИНОСИНУЇТ У СТАДІЇ ЗАГОСТРЕННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ПРОТИЗАПАЛЬНОГО Й ІМУНОМОДУЛЮЮЧОГО ПРЕПАРАТІВ

summary

Матеріали й методи досліджень. У дослідженні взяли участь 120 осіб віком від 21 до 55 років, хворих на хронічний верхньощелепний синуїт у стадії загострення. З них жінок було 45, чоловіків – 75. Середній вік обстежених складав 35,5 років. Пацієнти проходили амбулаторне й стаціонарне обстеження та лікування на базі ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМНУ» і КЛПУ «Міська лікарня № 2» м. Єнакієве. Крім того, були обстежені 20 хворих на хронічний верхньощелепний риносинуїт у стадії клінічної ремісії та 21 практично здоровий донор.

Для вибору оптимальних препаратів та їх можливих комбінацій для лікування пацієнтів із загостренням ХГРС були виконані експериментальні дослідження на моделі інфекційного запалення слизової оболонки порожнини носа у тварин на тлі індукованої циклофосфаном імуносупресії. Дослідження проведені на 35 щурах породи «Вістар» віком від 8 до 12 місяців у 2 серіях експериментів на базі ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМНУ».

Для вирішення поставлених завдань був використаний комплекс різних методів обстеження і дослідження, включаючи клінічні (вивчення скарг і анамнезу захворювання та життя, отоларингологічний огляд, визначення транспортної функції миготливого епітелію порожнини носа та дихальної функції носа), загальнолабораторні (мікробіологічний посів виділень з носової порожнини, загальний аналіз крові), рентгенологічні, імунологічні. При аналізі скарг була використана візуальна аналогова шкала. В умовах експерименту застосовувались також методи морфологічного аналізу стану слизової оболонки носової порожнини піддослідних тварин. Статистична обробка проведена з використанням непараметричних критеріїв «U» та «z», φ-методу кутового перетворювання. Імунологічні методи дослідження включали 14 параметрів, що визначають стан системного та місцевого клітинного й гуморального імунітету. Всі вони були виконані на базі лабораторії патофізіології та імунології ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» з урахуванням рекомендацій щодо оцінки імунного статусу людини Р.М. Хаїтова, Б.В. Пінегіна (2001); К.А. Лебедєва, І.Д. Понякиної (2003); Л.В. Ковальчука (2003); О.Ф. Мельникова, Д.І. Заболотного (2003).

Виходячи з імунологічних аспектів генезу запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, викладених раніше (О. Ф. Мельников і співавт., 2000), дослідження імунологічного статусу цієї категорії хворих проводилися за допомогою наступних тестів:

- кількісна оцінка імунокомпетентних клітин (Т, В, NK):

- визначення функціональної активності природних цитотоксичних клітин (ПЦК) і фагоцитуючих клітин периферичної крові;

- дослідження      вмісту імуноглобулінів класів М, G, A, Е у периферичній крові;

- вивчення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові;

- визначення титрів антитіл до антигенів гемолітичного стрептокока, клебсієли та золотистого стафілокока;

- дослідження рівня про- та протизапальних цитокінів крові (інтерлейкіну-1β і γ-інтерферону);

- визначення стану гуморальних і клітинних чинників місцевого (мукозального) імунітету (інтерлейкіну-1β і γ-інтерферону, різних форм імуноглобуліну А і IgG, лактоферину).

Застосовувалося моделювання інфеційного запалення слизової оболонки носа у тварин за методом, описаним А.Ю. Бредуном (2003), з урахуванням теоретичних розробок з моделювання ринітів у гризунів (Д.І. Заболотний і співавт., 2004).

У дослідженні використовувалися наступні лікарські препарати:

ЕРЕСПАЛ (фенспірид) у таблетованій формі, виробництва «Servier» (Франція), призначався всередину згідно з рекомендаціями виробника – три таблетки на добу (по 80 мг фенспiриду гiдрохлориду).

ЕРЕСПАЛ (фенспірид) у вигляді сиропу, що містить у 5 мл розчину 10 мг препарату, виробництва «Servier» (Франція), застосовувався з розрахунку: 1 мг на 1 кг маси в експерименті на тваринах.

ДИБАЗОЛ (бендазол) у вигляді 1% розчину для ін'єкцій (Україна, ЗАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця») розводився фізіологічним розчином хлориду натрію до утворення 0,01% розчину і використовувався в ході процедури переміщення рідини за Проетцом.

Результати досліджень. У хворих із загостренням хронічного гнійного риносинуїту (ЗХГРС) домінуючими скаргами були утруднення носового дихання (у 100,0% обстежених), виділення з носа (у 94,2%), болі в області проекції навколоносових пазух (у 73,3%), закладання вух (у 18,3%), сухий або малопродуктивний кашель (у 18,3%). Частота виникнення загострень хронічного риносинуїту становила 1-2 епізоди на рік у більшості (81,7%) обстежуваних. 18,3% пацієнтів переносили 3-4 епізоди загострення хвороби щорічно. При об’єктивному дослідженні у всіх хворих (100,0%) виявлялися гіперемія та набряк слизової оболонки; утруднення носового дихання різного ступеня вираженості; наявність гнійних або слизових виділень у носових ходах, а ознаки гіповентиляції барабанної порожнини – в 20,8% випадків. Рентгенологічні зміни у 40,0% пацієнтів характеризувалися як «наявність рівня рідини» в ураженій пазусі, як тотальне її затінення – у 46,7% обстежених. В 13,3% випадків затінення пазухи описувалося як пристінкове. У клінічному аналізі крові лейкоцитоз визначався у 6,7% хворих на хронічний синуїт в стадії загострення, збільшена ШОЕ – у 65,8%. Мікробіологічний «пейзаж» переважно був представлений Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacaea. В усіх пацієнтів виявлялося порушення транспортної функції тією чи іншою мірою: I ступінь – у 25,8%, ІІ ступінь – у 53,3% і ІІІ ступінь порушення транспортної функції миготливого епітелію – у 20,8%. При дослідженні дихальної функції за методом Єрмолаєва були отримані наступні результати: І ступінь порушення функції носового дихання був у 30,0% осіб, ІІ – у 36,7%, ІІІ – у 33,3%; IV ступінь утруднення дихання через ніс не спостерігався ні в одного хворого.

У результаті проведених імунологічних досліджень було визначено, що загострення запального процесу в слизовій оболонці порожнини носа супроводжується активацією клітинних і гуморальних реакцій імунітету як у кількісному, так і функціональному відношенні, тоді як на стадії клінічної ремісії наявні відхилення від контрольних значень можуть свідчити про формування імунологічної недостатності як місцевого, так і загального плану (табл. 1 і 2). При загостренні хронічного гнійного риносинуїту найбільш виражені зміни в показниках імунітету виявлялися у ротоглотковому секреті, що свідчить про швидке включення механізмів місцевого імунітету слизової оболонки в захисні реакції (табл. 1 і 2). Можна вважати, що інтенсивність запальної реакції в структурах носової порожнини може бути визначена, разом з даними клінічного обстеження, також за рівнем цитокінів і захисних білків у ротоглотковому секреті.

Отримані дані узгоджуються із спостереженнями, які показують, що гострий запальний процес сприяє збільшенню функціональної активності клітин лімфоїдного ряду та зміні їхніх кількісних характеристик (О.Ф. Мельников, 1981; Sigal, 1993), котрі після згасання загострення мають вектор зміни в бік зниження від рівня контрольних значень. Досягши певного порогу зниження, тобто падіння рівня антиінфекційної резистентності, ці зміни можуть стати підґрунтям виникнення загострення в подальшому.