VACANCIES AND COOPERATION

До основної групи віднесено 62 хворих з діафізарними переломами стегнової кістки. Серед них у 49 хворих визначали ізольовані діафізарні переломи стегнової кістки, у двох хворих були ушкодження обох стегнових кісток, у 10 постраждалих – переломи великогомілкової та стегнової кісток, у одного хворого − переломи обох стегнових кісток та кісток гомілки з одного боку.

Усім хворим основної групи з приводу виявлених переломів стегнової кістки були виконані оперативні втручання − блокуючий інтрамедулярний остеосинтез канюльованими металевими стержнями виробництва фірми СhМ (Польща).

До контрольної групи увійшли 65 хворих з діафізарними переломами стегнової кістки. Серед них у 57 хворих було діагностовано ізольовані діафізарні переломи стегнової кістки, у двох хворих були ушкодження обох стегнових кісток, у 5 постраждалих переломи стегнової та великогомілкової кісток, у одного хворого − переломи стегнової кістки та кісток гомілки з обох боків.

Усім хворим контрольної групи з приводу виявлених переломів стегнової кістки були виконані наступні оперативні втручання: металоостеосинтез (МОС) пластиною з гвинтами − 51, МОС апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ) − 8 пацієнтам та МОС інтрамедулярним неблокуючим стержнем − 6 хворим.

При статистичній обробці за допомогою критерію χ2 (Минцер О.П., 1991; Гланц С., 1998) показано, що міжгрупові розбіжності за віком хворих, статтю та тяжкістю ушкоджень, відповідно локалізації серед хворих основної та контрольної груп можна вважати випадковими, (р>0,1). Тобто, групи були стандартизовані за віком, статтю та тяжкістю ушкоджень.

Хворі були обстежені (в динаміці) за допомогою клінічного, променевого методів (рентгенографія, комп`ютерна томографія) та методів функціональної діагностики опорно-рухової системи (сонографія, допплерографія, реовазографія, ультразвукова денситометрія). Дані, отримані в результаті дослідження з надання допомоги, піддані статистичній обробці з використанням точного критерію Фішера (двостороннього варіанту). Обробку отриманих даних виконували із застосуванням комп’ютерних технологій Microsoft Excel та Statistica 6.0.

У результаті спостереження над 46 хворими, у яких діагностували ізольований діафізарний перелом стегнової кістки, виявлені клініко-рентгенологічні особливості перебігу репаративного остеогенезу після блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу діафізарних переломів стегнової кістки. Встановлено, що рентгенологічні ознаки мозолеутворення є відмінними при застосуванні різних типів блокування інтрамедулярного стержня (статичного з одного боку, компресійного та динамічного − з іншого). При використанні БІОС за статичним типом блокування стержня процеси репаративного остеогенезу проявляються одночасним формуванням як ендостальної, так і періостальної кісткової мозолі, яка менш виражена, ніж при компресійному та динамічному типах БІОС. Репаративні процеси, при застосуванні БІОС за компресійним або динамічним типом фіксації стержня, перебігають шляхом формування масивної періостальної муфти навколо місця перелому і менш виразного ендостального мозолеутворення навколо стержня по лінії перелому. Виявлення лінії перелому при наявності значної кісткової мозолі навіть через 9−12 міс з моменту операції є характерною ознакою рентгенологічної картини репаративного остеогенезу при застосуванні БІОС.

Характеристика стану васкуляризації оперованої кінцівки та структурно-функціональний стан кісткової тканини при застосуванні БІОС у 42 хворих із діафізарними переломами стегнової кістки проведена за допомогою сонографічних, допплерографічних, реовазографічних та денситометричних досліджень.

У результаті аналізу даних проведених досліджень та, зокрема, оцінки реосистолічного, дикротичного, діастолічного, анакротичного, діастоло-систолічного індексів, тривалості анакроти, середньої швидкості повільного наповнення та максимальної швидкості швидкого наповнення в контрольній групі виявлено, що через 1,5 міс після накісткового МОС відмічаються негативні зміни основних реологічних показників, особливо це стосується кровонаповнення, венозного відтоку та тонусу судин нижньої кінцівки. Через 3 міс основні реологічні показники значно погіршуються, що можна пояснити обмеженням роботи м’язів та осьового навантаження на кінцівку. Через 6 міс відмічається позитивна динаміка кровонаповнення, тонусу судин та венозного відтоку нижньої кінцівки, ймовірно за рахунок збільшення рухової активності пацієнта та осьового навантаження ураженої кінцівки.

У основній групі через 1,5 міс після блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу (БІОС) відмічаються помірні зміни показників реовазограми, зокрема − кровонаповнення, у меншому ступені − тонусу судин. Через 3 та 6 міс у хворих відмічається відновлення кровонаповнення та нормалізація тонусу судин, що можна пов`язати з функціонуванням ураженої кінцівки в оптимальних біомеханічних умовах повного навантаження.

При аналізі сонографічних та доплерографічних показників ураженої кінцівки у хворих визначали структуру кортикального шару, величину розриву кортикального шару, наявність артеріальних судин в області кісткової мозолі, наявність кісткової (хрящової) мозолі, швидкість кровотоку в судинах кісткової мозолі. Аналіз проводили за допомогою системи оцінки запропонованої в ДУ “ІТО АМНУ” у 2001 р.

В результаті аналізу даних сонографічних та доплерографічних показників у хворих після діафізарних переломів стегнової кістки через 1,5 міс після операції в переважної більшості, 18 (86 %) хворих контрольної групи, відмічали порушення репаративного остеогенезу. У хворих основної групи відмічали сприятливий перебіг репаративного остеогенезу в 12 (57 %) пацієнтів. Середня сума балів, що отримана при оцінці стану репаративного остеогенезу у хворих основної групи була достовірно вищою (р< 0,05), ніж у хворих контрольної групи.

Через 3 міс після операції у 14 (67 %) хворих контрольної групи відбувалася нормалізація стану репаративного остеогенезу, у 5 хворих відмічали помірні порушення репаративного остеогенезу та у двох хворих − несприятливий перебіг. У 18 хворих (86 %) основної групи відмічали сприятливий перебіг репаративного остеогенезу. Середня кількість балів, отримана при оцінці стану репаративного остеогенезу в пацієнтів основної групи була вищою, ніж у хворих контрольної групи, проте статистична різниця між цими даними не була достовірною.

Через 6 міс після операції нормалізація стану репаративного остеогенезу відбулася в 17 (81 %) хворих контрольної групи, у 3 (14%) хворих зберігалися помірні порушення репаративного остеогенезу та у одного (5%) − несприятливий перебіг. Натомість у всіх хворих основної групи відмічали сприятливий перебіг репаративного остеогенезу. Середня сума балів, отримана при оцінці стану репаративного остеогенезу в пацієнтів основної групи, була вищою, ніж у хворих контрольної групи, проте не була достовірною.

Таким чином виявлена різниця в перебігу репаративного остеогенезу у хворих контрольної та основної груп, яка полягала, насамперед, у швидкості відновлення кровопостачання ураженої кінцівки, нормалізації її судинного тонусу та венозного відтоку. На наш погляд, це було зумовлено можливістю більш раннього вагового навантаження оперованої кінцівки після БІОС та включенням так званої «м`язової помпи», тобто активним скороченням м`язів та полегшенням венозного відтоку. Крім того відсутність травматизації м`яких тканин у місці перелому при БІОС сприяла більш ранньому та повному відновленню функції м`язів ураженої кінцівки. Тому лікування хворих за допомогою БІОС створює більш оптимальні умови для репаративного остеогенезу, ніж при застосуванні накісткового остеосинтезу.

Порушення стану кісткової тканини (остеопороз, остеопенія) при переломах кісток є наслідком розладів периферійної гемодинаміки та порушень гомеостазу (обміну речовин), як тих, що виникають внаслідок травматичної хвороби, так і тих, які були наявними до травми. Наявність таких порушень є факторами, які зумовлюють виникнення розладів репаративного остеогенезу.

Для порівняння стану кісткової тканини у хворих з діафізарними переломами стегнової кістки при застосуванні традиційної та новітньої технологій лікування в динаміці за допомогою ультразвукового денситометру “Sonost 2000” (OsteoSys, USA) вивчено структурно-функціональний стан кісткової тканини в 42 хворих із монолокальними діафізарними переломами стегнової кістки.

Встановлено, що через тиждень денситометричні показники у хворих дослідної та контрольної груп достовірно не відрізнялись.

Через 3 міс основні денситометричні показники (T-Score, SOS, BQI) були достовірно відмінними між хворими основної та контрольної груп. У хворих основної групи через 3 міс відбулося незначне погіршення стану кісткової тканини, різниця між основними денситометричними параметрами травмованої та протилежної кінцівки була несуттєвою. У 16 пацієнтів показник T-Score на травмованій кінцівці знаходився в межах норми, у п’яти − остеопенії. У хворих контрольної групи більшість показників травмованої кінцівки відрізнялися від аналогічних даних протилежної кінцівки та знаходилися на рівні остеопенії та остеопорозу. Тільки в 5 пацієнтів показник T-Score на травмованій кінцівці знаходився в межах норми, у одинадцяти − остеопенії, у п’яти − остеопорозу.

Через 6 міс усі денситометричні показники були достовірно відмінними між основною та контрольною групами пацієнтів. У хворих основної групи через 6 міс нормалізувався стан кісткової тканини, різниця між показниками травмованої та протилежної кінцівки була несуттєвою. У 19 пацієнтів показник T-Score знаходився в межах норми, у двох − остеопенії.

У хворих контрольної групи більшість показників травмованої кінцівки відрізнялася від аналогічних даних протилежної кінцівки та знаходилися на рівні остеопенії. Тільки в 6 пацієнтів показник T-Score знаходився в межах норми, у десяти − на рівні остеопенії, у п’яти − на рівні остеопорозу.

Різниця в показниках стану кісткової тканини у хворих із діафізарними переломами після БІОС та накісткового остеосинтезу стандартними накістковими пластинами DCP, на наш погляд, була зумовлена можливістю більш раннього вагового навантаження оперованої кінцівки після БІОС.

Для покращення результатів та ефективності лікування хворих із переломами стегнової кістки, нами була розроблена технологія лікування хворих, яка включала створений клініко-діагностичний алгоритм, удосконалення техніки оперативних втручань та розробку програм реабілітації хворих у післяопераційному періоді.

Переважна кількість операцій БІОС виконана без розсвердлювання кістковомозкового каналу. Показами до розсвердлювання кістково-мозкового каналу були переломи із горизонтальною або косою (до 30º) лінією зламу у випадках вузького кістковомозкового каналу (менше 9 мм у його найвужчій частині). У випадках високих та низьких переломів стегнової кістки застосовували реконструктивний чи ретроградний метод фіксації. У випадках переломів А3 при реконструктивному та ретроградному методі БІОС доцільно застосовувати динамічний тип фіксації, при інших переломах − статичний. Показами до статичного методу блокування стержня були уламкові, спіральні та косі переломи стегнової кістки з лінією зламу стегнової кістки понад 30º. У випадках поперечних та косих ушкодженнях (до 30º лінії перелому) статичне блокування системи кістка-імплантат виконували за наявності значного остеопорозу або тяжких ушкоджень органів грудної клітки (для запобігання жирової емболії). При цьому розсвердлювання каналу не застосовували.

Компресійний тип фіксації використано нами при лікуванні переломів типів А2 та А3 у випадках відсутності тяжких пошкоджень внутрішніх органів та остеопорозу за відсутності високого або низького рівня перелому.

Динамічний тип фіксації виконаний у випадках ушкоджень внутрішніх органів за відсутності високого або низького рівня перелому. На відміну від компресійного, цей тип фіксації слід використовувати у випадках остеопорозу в комбінації із остеотропною терапією.

Одним із найважливіших етапів БІОС є блокування стержня гвинтами для створення єдиної біомеханічної системи “кістка-імплантат”. Якщо проксимальне блокування стержня не є складним, то при дистальному блокуванні (відносно місця введення стержня) існують значні труднощі.

Для додаткового покрашення дистального блокування стержня за нашою участю розроблений „Спосіб дистального блокування інтрамедулярного стрижня” (Патент України на корисну модель № 27936 від 26.11.2007 р.).

Також, для покращення дистального блокування стержня при інтрамедулярному остеосинтезі переломів кісток, за нашою участю розроблений „Пристрій для визначення місця дистального блокування інтрамедулярного стержня” (Патент України на корисну модель № 31877 від 25.04.08 р.).

Використання запропонованих нами розробок зменшує травматичність та тривалість оперативного втручання, а також променеве навантаження на медичний персонал та хворого. Вказані удосконалення технології хірургічного лікування дають можливість виконання БІОС без обов`язкового використання ЕОП та скорочують час операції.

У співпраці із відділом реабілітації з групою мануальної терапії ДУ „ІТО АМНУ” розроблена реабілітаційна програма при лікуванні переломів стегнової кістки за допомогою БІОС. Вона базувалася на врахуванні типу проведеного оперативного втручання (антеградний або ретроградний остеосинтез, методики фіксації інтрамедулярного стержня) та стану репаративного остеогенезу. Програма включає особливості ортопедичного режиму, масажу, фізіотерапії, лікувальної гімнастики з дотриманням дозованого навантаження на оперовану кінцівку.

Після оперативного втручання зовнішню іммобілізацію не використовували. Незалежно від типу проведеного оперативного втручання при антеградному БІОС проводили профілактику контрактур у кульшовому суглобі, а при ретроградному – у колінному. Критеріями розширення активності хворих були досягнуті в процесі реабілітації обсяги активних та пасивних рухів в суглобах нижньої кінцівки. При застосуванні антеградного БІОС пасивне згинання в кульшовому суглобі до 40º досягали на 7-й день, а активне – на 5 днів пізніше. Згинання понад 100º (активне та пасивне) рекомендували через 2 тижні після оперативного втручання. Пасивне відведення в кульшовому суглобі до 20º досягали на 8-й, а активне – на 12-й дні.

Після ретроградного БІОС особливістю проведення реабілітаційних заходів було досягнення повного пасивного розгинання в колінному суглобі на 3–4-й день після оперативного втручання та активного – на 17– 18-й день. Пасивне згинання до 90º досягали на 3-й день, а активне – на 3 дні пізніше. Згинання понад 90º (активне та пасивне) дозволяли через 2 тижні після оперативного втручання.

За нашою участю розроблено новий підхід до динамізації (заміна статичного типу фіксації кісткових уламків на динамічний) системи кістка-імплантат у післяопераційному періоді (Патент України на корисну модель № 26828 „Спосіб оптимізації міжуламкової компресії у хворих з діафізарними переломами довгих кісток”). Вчасно та правильно виконана динамізація системи кістка-імплантат при статичному типі блокування стержня дає змогу попередити деформацію дистальних блокуючих гвинтів та створювати фізіологічну компресію в місці перелому без ризику деформації травмованого сегмента кінцівки.

Ходіння на милицях з частковим навантаженням оперованої кінцівки рекомендували хворим після статичного варіанту БІОС з 2–3-го дня. У перші 6 тижнів після статичного БІОС дозволяли лише приступати на ногу з максимальним навантаженням до 20% маси тіла. Після динамізації навантаження можна було збільшити до 50%. Динамізацію виконували, якщо на рентгенограмі первинна кісткова мозоль візуалізувалась у вигляді “туману” в зоні пошкодження або під час ультразвукового дослідження виявляли наявність кісткової (хрящової) мозолі, судин у зоні формування регенерату. Враховували, також, швидкість кровообігу в судинах новоутвореної мозолі. Рентгенологічно, до 16–18 тижня після операції, визначали консолідацію і поступово збільшували дозволене навантаження на оперовану кінцівку до 75%, а з 18 тижнів після БІОС рекомендували повне навантаження.

Після динамічного та компресійного варіантів БІОС рекомендували навантаження в межах 50 % у перші 2 тижні після оперативного втручання, з 8-го тижня навантаження – 75 %, а з 14 тижня – повне, що сприяло більш швидкому поверненню хворого до активного життя.

Розроблена технологія лікування хворих із переломами стегнової кістки за допомогою БІОС дозволила скоротити строки стаціонарного лікування пацієнтів, покращити результати лікування хворих, зменшити термін відновлення працездатності.

Серед хворих основної групи післяопераційний ліжко-день склав від 3 до 78 (у середньому 14,23 ± 12,27) діб, у хворих контрольної групи − від 6 до 65 (у середньому 16,9 ± 7,1) діб.

Результати лікування вивчені в терміни від 6 міс до 3 років після операції. У хворих основної групи добрі результати отримані в 60 (96,8 %) хворих, задовільні − у двох, або 3,2 % (у зв`язку із порушенням функції прилеглих суглобів). У хворих контрольної групи: добрі результати отримані в 51 (78,5 %) хворих, задовільні − у 14 хворих (21,5 %). При цьому найгірші результати отримані при лікуванні інтрамедулярним неблокованим стержнем (50 % добрих та 50 % задовільних результатів), дещо кращі − при застосуванні МОС пластинами (88,2 % добрих та 11,8 % задовільних результатів).

Загальний строк непрацездатності у хворих основної групи склав від 8 до 25 (у середньому, 15,3±3,2) тижнів. У хворих контрольної групи загальний строк непрацездатності складав від 15 до 36 (у середньому, 23,1±4,5) тижнів.

Таким чином, застосування БІОС дозволило скоротити період медичної та соціальної реабілітації хворих на 7−9 тижнів (приблизно 2 міс) у порівнянні до застосування інших видів лікування переломів стегнової кістки.

Висновки

В дисертації на підставі розробки диференційованого підходу та удосконалення технології блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу вирішене актуальне науково-практичне завдання травматології та ортопедії − покращення результатів лікування хворих з діафізарними переломами стегнової кістки та зменшення строків відновлення працездатності.

1. Характерною рентгенологічною особливістю репаративних процесів при застосуванні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу за динамічним типом фіксації кісткових уламків при переломах стегнової кістки є формування масивної періостальної муфти.

2. Лінія перелому при наявності кісткової мозолі через 9 − 12 міс з моменту операції є характерною ознакою рентгенологічної картини репаративного остеогенезу при застосуванні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу.

3. Компенсація посттравматичних розладів кровопостачання, за даними допплерографічних та реовазографічних досліджень, в ушкодженій кінцівці при застосуванні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу кісткових уламків стегнової кістки відбувається в середньому на 3 міс раніше, ніж при використанні накісткового остеосинтезу.

4. Застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу при діафізарних переломах стегнової кістки менш негативно впливає на структурно-функціональний стан кісткової тканини, ніж накістковий остеосинтез. Це проявляється кращими денситометричними показниками та меншою кількістю хворих з остеопенією та остеопорозом (відповідно 9,5% остеопенії у основній та 48% остеопенії і 24% остеопорозу у контрольній групах).

Розроблений клініко-діагностичний алгоритм блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу дає змогу диференційовано підійти до лікування хворих залежно від тяжкості, рівня діафізарного перелому стегнової кістки, наявності остеопорозу та супутніх пошкоджень внутрішніх органів.

Удосконалена техніка операції блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу, зокрема дистального блокування, при лікуванні хворих з діафізарними переломами стегнової кістки зменшує променеве навантаження на медичний персонал та хворого, дозволяє виконувати блокуючий інтрамедулярний остеосинтез без обов`язкового використання електронно-оптичного перетворювача.

Удосконалена післяопераційна реабілітація хворих після блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу, яка є диференційованою, залежно від типу фіксації кісткових уламків дає можливість ефективного відновлення функції ураженої кінцівки.

Застосування розробленої технології лікування хворих із переломами стегнової кістки за допомогою блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу дозволяє підвищити ефективність лікування, а саме: збільшити на 18,3 % кількість добрих результатів лікування, скоротити в середньому на 2,7 діб строк перебування хворого в стаціонарі, скоротити в середньому на 7,8 тижнів строки непрацездатності порівняно із традиційними технологіями лікування.