структурно-функциональное состояние головного мозга у больных с разНЫми формами мигрени

summary

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено результати обстеження 113 хворих  на мігрень з аурою та мігрень без аури. Діагноз мігрені встановлювали клінічно відповідно до класифікації та діагностичних критеріїв головного болю, краніальних невралгій та лицевого болю, розроблених класифікаційним Комітетом Міжнародного товариства з головного болю (2004).

Було обстежено 113 хворих на мігрень з аурою та на мігрень без аури. Вивчення клінічної картини захворювання дозволило виділити серед спосте-режень дві групи хворих. Першу групу склали 34 хворих у віці від 17 до 33 років, у яких мала місце мігрень з аурою, другу – 79 хворих у віці від 17 до 35 років з мігренню без аури. Групу контролю складали 40 добровольців.

У залежності від частоти нападів хворих було розподілено на три групи: хворі з частотою нападів 4-6 разів на рік (46 хворих), хворі з частотою нападів 2-4 рази на місяць (40 пацієнтів), хворі з частотою нападів більше 2-3 разів на тиждень (27 хворих).

Цікавим є той факт, що в разі мігрені без аури та з аурою переважав головний біль правобічної локалізації (37,9% и 44,1% відповідно) у порівнянні з лівобічною (27,3% и 35,2% відповідно).

Під час дослідження ступеня тяжкості нападів головного болю за допомогою візуальної аналогової шкали в обох групах переважали хворі з нападами середнього ступеня тяжкості (6-7 балів) – 65,4%, хворі з тяжкими нападами складали 29,7% (8-9 балів), у 4,9% хворих спостерігалися легкі напади (3-5 балів). Таким чином, переважав головний біль середньої тяжкості та тяжкий, проте його вираженість ніколи не досягала 10 балів за візуальною аналоговою шкалою.

Дослідження стану вегетативної нервової системи проводили в стані спокою (фонові показники), під час впливу на рефлексогенні зони (вегетативна реактивність) та під час проведення фізичного навантаження (вегетативне забезпечення діяльності).

Характеристику суб’єктивного реагування пацієнтів на больові відчуття оцінювали за допомогою Мак-Гілівського больового опитувальника. З метою визначення  рівня соціального функціонування, наявності емоційних порушень і наявності соматичних симптомів застосовували GHQ-28.

Структурні зміни речовини головного мозку оцінювали за допомогою комп’ютерної томографії головного мозку. Дослідження проводили на комп’ютерному томографі СРТ 1010 (Київ) та Simens Somatom Emotion 6.

У 43 хворих у сироватці крові визначали вміст адренокортикотропного гормону (АКТГ), кортизолу, альдостерону, тиреотропного гормону (ТТГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), тироксину (Т4), пролактину, естрадіолу.

Визначення рівня гормонів проводили імуноферментним методом за допомогою тест-системи Алькор-БІО (Санкт-Петербург) на аналізаторі імуноферментному Tecan Spectra Classic.

Для математичної обробки результатів дослідження використовували загальноприйняті методи варіаційної статистики. Вірогідність різниці середніх величин встановлювали за допомогою критерію Ст’юдента. Рангові коефіцієнти кореляції розраховували за Спірманом.

Статистичний аналіз виконано засобами пакету прикладних програм для статистичної обробки даних STATISTICA 5a (Корпорація Statsoft, США). Частину розрахунків виконано засобами пакету Microsoft Office 2000 SR 1a (Excel).

Для визначення статистично значущих відмінностей між окремими групами вибірки застосовано U-критерій Манна-Уїтні.

Результати роботи та їх обговорення. Проведено комплексне обстеження 113 хворих із мігренню. Першу групу склали 34 хворих, у яких мала місце мігрень з аурою, другу – 79 хворих з мігренню без аури. Групу контролю складали 40 добровольців.

У хворих на мігрень з аурою напади частіше провокувались змінами в режимі сну (20,6%) і під час тривалого фізичного та розумового навантаження (29,4%).

У всіх хворих на мігрень з аурою розвитку цефалгії передували симптоми аури: парестезії та оніміння кінцівок (26,7%), однобічна слабкість у кінцівках (19,5%), зорові розлади у вигляді геміанопсії або скотоми (18,1%), моторна афазія (14,5%), системне запаморочення (11,1%), атаксія (10,1%). У хворих даної групи  відмічено переважання нападів тривалістю до доби.

Дослідження неврологічного статусу під час нападу проводили у 13 хворих I  групи. Було виявлено: легкий птоз – у 4 (30,7%), ністагм – у 2 (15,4%),  дизартрія – у 3 (23,1%), елементи моторної афазії – у 2 (15,4%), ознаки сенсомоторної недостатності з однієї сторони – у 2 (15,4%) хворих.

У періоді між нападами у 27 хворих I групи (79,4%) не було виявлено осередкової неврологічної симптоматики. У 7 (20,6%) хворих I групи відзначено неврологічну мікросимптоматику у вигляді сухожилкової анізорефлексії, екзофтальму, нестійкості в позі Ромберга, легкої асиметрії обличчя, однобічної гемігіпестезії. У 3 пацієнтів I групи було виявлено вестибулярно-атактичний синдром, у 7 хворих I групи – лікворно-гіпертензійний, неврозоподібний синдром  виявлено у 3 пацієнтів.

Найбільш часто в нашому дослідженні зустрічались хворі з офтальмічною, ретинальною та офтальмоплегічною формами мігрені. Клінічно аура проявлялась як перед нападом (52,8%), так і на висоті (27,8%), або наприкінці мігренозної цефалгії (19,4%). У 17 пацієнтів першої групи спостерігалася поява так званих «провісників» у вигляді загостреного сприйняття запахів, дратівливості, збудження, гіперактивності або депресії, потягу до конкретної їжі, надмірного позіхання, зниження працездатності.

Офтальмічна аура проявлялась різного ступеня вираженості зоровими феноменами (туманом в очах, мерехтливими зигзагами в очах, ламаними лініями, частковим випадінням полів зору, фотопсіями у вигляді спалахів світла, точок, яскравих плям).

У випадку ретинальної мігрені спостерігалася у хворих  минуща сліпота на одно чи обидва ока, центральні або парацентральні скотоми. Минущими окоруховими порушеннями у вигляді однобічного птозу та диплопії проявлялася офтальмоплегічна мігренозна аура. У разі геміплегічної мігрені хворих  турбував минущий геміпарез або минуща гемігіпестезія, парестезії. У нашому дослідженні подібна симптоматика у всіх випадках виявлялась на боці, протилежному головному болю.

Афатична мігрень проявлялася минущою частковою або повною моторною або сенсорною афазією або дизартрією. У випадку вестибулярної аури хворі відчували минуще запаморочення системного або несистемного характеру, хиткість під час ходьби; у неврологічному статусі вдавалося зареєструвати ністагм.

У 4 хворих (11,8%) I групи у періоді між нападами не було виявлено дефіциту з боку вегетативної нервової системи. Перманентні порушення у хворих спостерігалися у 29 (85,3%) обстежених.

Серед перманентних вегетативних порушень у I групи хворих найбільш часто спостерігалося зменшення частоти серцебиття (77,7%) (брадикардія до 62-68  ударів на хвилину).

Коливання артеріального тиску спостерігалося у 44,4% хворих. У цьому випадку підвищення або зниження артеріального тиску було помірним (в основному не перевищувало 160/100 мм рт. ст. і не було нижчим за 90/60 мм рт. ст). Підвищена пітливість (локальна та генералізована) спостерігалася у 27,7% випадків, у 22,2% випадків зустрічалися зміни кольору шкіри (почервоніння, блідість, ціаноз), у 19,4% хворих – порушення трофіки нігтів і шкіри, у 13,8% - здуття та буркотіння в кишечнику.

У 52,7% хворих I групи спостерігався інсомнічний синдром. Серед інсомнічних порушень переважали такі: поверхневий сон (з частими прокиданнями, неприємними сновидіннями), розлади засинання, раннє прокидання.

Ендокринно-обмінно-мотиваційні порушення (у 53,8% I групи) виникали через 5-7 років після виникнення мігренозних нападів. Частіше за все хворі скаржилися на статеві розлади – нерегулярність або відсутність менструального циклу, зниження потенції, змінення лібідо (47,2%). Крім того, хворих турбували порушення апетиту (частіше зниження), підвищена спрага, ожиріння або зниження маси тіла (11,1%).

Найбільша вираженість перманентних вегетативних порушень припадала на вік від 25 до 40 років, до 20 років вони практично не відмічалася.

У 24 (70,6%) хворих I групи на фоні перманентної вегетативної дисфункції відмічалися пароксизмальні вегетативні порушення у вигляді: вегетативно-судинних кризів – 19 (55,9%) пацієнтів, вегетативно-вісцеральних пароксизмів - 5 (13,8 %) хворих; їх поєднання - 2 (5,9%) хворих.

Вегетативно-судинні пароксизми виявлялися у вигляді симпато-адреналових, вагоінсулярних кризів і синкопів різного ступеня вираженості.

Найбільш вираженою та частою формою вегетативно-вісцерального компонента у хворих I групи була реакція серцево-судинної системи – 14 хворих. Вона виражалась зміненням частоти серцевих скорочень у вигляді брадикардії до 60-67 уд/хв або тахікардії – до 110 уд/хв.

Водночас такі зміни, як екстрасистолія, що зберігалась впродовж 3-5 годин після  мігренозного нападу, відмічалися у одного хворого. Під час вегетативно-вісцерального пароксизму у 2 хворих були зареєстровані помірні змінення артеріального тиску (який не перевищував 170/100 мм рт. ст. і не був нижчим за 90/60 мм рт. ст.), біль у ділянці серця. У 1 хворого вісцеральний компонент пароксизму був представлений скаргами з боку шлунково-кишкового тракту.

Дослідження вегетативного тонусу у обстежених хворих І групи виявили парасимпатичну спрямованість вегетативних функцій у серцево-судинній системі за фоновими показниками, а також внутрішньосистемний дисбаланс, який проявлявся низьким індексом Кердо.

Наявність у хворих І групи великої кількості підвищеної (64,7% пацієнтів) і нормальної вегетативної реактивності (11,8%) свідчить про парасимпатичну реакцію під час проведення очно-серцевого та синокаротидного рефлексів, що збігається з даними інших авторів (Морозова О.Г., 2004, Дубенко Є.Г., 2009).

Під час біохімічного дослідження гуморально-гормональних показників хворих І групи поза нападом головного болю знайдено достовірне підвищення рівня альдостерону у 2,7 рази (Р<0,001), рівня прогестерону – на 44,1%, рівня Т4  - на 37,8% (Р<0,02). Крім того, відзначено виражену тенденцію до підвищення рівня ТТГ - на 15,3%,  пролактину на 27,9%, кортизолу – на 8,7% (Р<0,05). Під час дослідження відзначалось достовірне зниження рівнів ЛГ - на 42,4 (Р<0,02%) порівняно з контролем, виражена тенденція до зниження рівня АКТГ - на 31,3% (Р<0,05). Рівень  естрадіолу та ФСГ суттєво не змінювався.

Під час проведення КТ-дослідження у хворих I групи більшою мірою були розширені передні роги та центральні відділи бічних шлуночків: їхні абсолютні поперечні розміри збільшувалися на 51% та 44% відповідно. Меншою мірою зростали їх індекси: 21,3% и 15,9%. Індекс задніх рогів шлуночків збільшувався на 12,5%, а абсолютний поперечний розмір – на 41%. Також значимо зростали розміри 3 та 4 шлуночків: їх індекси перевищували на 25,7% та 20,1% контрольні показники.

Максимальна ширина сильвієвої щілини збільшувалася в 1,9 рази, а передніх відділів міжпівкульової щілини – в 1,7 рази порівняно з контрольними показниками.  Статистично значущим було зростання кількості борозен, які визначали на комп’ютерних томограмах вище тіл бічних шлуночків. Таким чином, у хворих на мігрень з аурою спостерігалось більш виражене, порівняно з хворими на мігрень без аури, розширення шлуночкової системи та підпавутинних просторів. Слід, проте, відзначити, що такі зміни були характерні не для всіх хворих цієї групи.

У 6 хворих (17,65%) I групи комп’ютерні томограми не відрізнялися за кількісними параметрами від нормальних. У 11 (32,35%) хворих I групи спостерігалося розширення всіх відділів бічних шлуночків,  а також 3-го та 4-го шлуночків. Інакше кажучи, була наявна рівномірна внутрішня гідроцефалія. У 9 (26,47%) хворих I групи відзначалось розширення підпавутинних просторів, до того ж більше  скроневих і тім’яних часток. У 8 (23,53%) обстежених хворих I групи спостерігалося генералізоване розширення лікворної системи – одночасно шлуночків і підпавутинних просторів великих півкуль.

Вестибулярно-атактичний синдром характеризувався збільшенням розмірів субтенторіальних лікворовмісних просторів. Поряд з цим, у даної групи хворих спостерігалося розширення підпавутинних просторів великих півкуль мозку.

У хворих з лікворно-гіпертензійним синдромом розширення 3-го та бічних шлуночків спостерігалось на фоні відсутності змін з боку підпавутинних просторів.

У хворих з неврозоподібними змінами спостерігалося збільшення лікворовмісних просторів у лобово-тім’яних відділах, на що вказувало розширення міжпівкульової щілини, передніх рогів, яке поєднувалося у ряді випадків з осередковими змінами  речовини мозку. 

Крім збільшення розмірів лікворних просторів, у 15 (44,11%) хворих на мігрень з аурою виявляли поодинокі, але частіше множинні дрібні осередки зниженої щільності овальної форми, що були розташовані в мозочку і в білій речовині півкуль мозку. Розміри осередку на горизонтальних зрізах не перевищували 10 мм.

Слід відзначити, що число виявлених гіподенсивних осередків у ряді випадків могло бути менше реально існуючого, оскільки розрізнювальна здатність методу має свою межу. Така локалізація та розміри осередків дозволили віднести їх до розряду лакунарних інфарктів. В одному випадку лакунарні інфаркти перебігали з клінікою порушення мозкового кровообігу, а у решти хворих були випадковою знахідкою і перебігали безсимптомно. У однієї хворої, яка страждала на мігрень з аурою протягом 20 років, розвинувся інсульт на фоні мігренозного нападу, було виявлено осередки середніх розмірів у правій півкулі головного мозку, мозочку. Очевидно, такі осередкові зміни можна пояснити порушенням авторегуляції мозкового кровотоку, шлуночковою гіперфузією під час нападу мігрені з аурою.

Під час дослідження суб’єктивного реагування на біль загальна суб’єктивна інтенсивність больових переживань була максимальною у хворих на мігрень з аурою. При підрахунку показника числа обраних дескрипторів у хворих даної групи відзначались мінімальні значення.

Ці дані свідчили про прямий взаємозв’язок між суб’єктивними оцінками загальної інтенсивності больового синдрому та силою афективних переживань, пов’язаних з наявністю головного болю. Крім того, у хворих на мігрень з аурою була вищою актуальність больового відчуття, про що свідчив показник інтенсивності болю (åPPI = 4 бали).

У хворих на мігрень без аури значущими факторами, що провокували пароксизм, були переміна погоди (15,2%), продукти харчування (12,7%), мensis (15,2%). У більшості спостережень (81,3%) головний біль починався з больових відчуттів, лише у 18,7% випадків були наявні передвісники у вигляді зміни настрою, сонливості, невизначеного передчуття головного болю. У даній групі хворих головний біль частіше за все виникав у ранкові та нічні часи. Тривалість нападів складала переважно 1-2 доби.

Дослідження неврологічного статусу під час нападу проводили у 15 хворих II групи. Зміни в неврологічному статусі було знайдено у 5 (33,3%) обстежених хворих II групи. Неврологічний дефіцит виявлявся у вигляді легкого ністагмоїду – у 2 (40%) хворих, анізорефлексії – у 2 (40%) хворих, легкої девіації язика - у 1 (20%) хворого.

У періоді між нападами у 48 (60,8%) хворих II групи не було виявлено осередкової неврологічної симптоматики. У 13 (39,2%) хворих II групи була наявною осередкова неврологічна мікросимптоматика у вигляді сухожилкової анізорефлексії, екзофтальму, нестійкості в позі Ромберга, легкої асиметрії обличчя, однобічної гемігіпестезії. Дослідження неврологічного статусу дозволило виділити у 11 хворих II групи вестибулярно-атактичний синдром, у 10 пацієнтів – лікворно-гіпертензійний синдром, неврозоподібний синдром відзначено у 11 хворих.

Перманентні вегетативні порушення в структурі мігрені спостерігалися у 59 обстежених хворих II групи (74,6%). Серед перманентних вегетативних порушень в обстеженій групі хворих спостерігалися коливання артеріального тиску (88,4%), порушення ритму сну та відпочинку  (78,7%),  більш рідке серцебиття (78,7%), гіпергідроз (54,1%), оніміння в кистях і стопах (45,9%), приплив жару (29,5%), порушення терморегуляції (21,3%). Водночас нестійкість артеріального тиску, порушення ритму сну, гіпергідроз, оніміння в кистях і стопах та здуття живота достовірно частіше відмічалися у хворих на мігрень з аурою.

У хворих спостерігалися обмінно-ендокринно-трофічні порушення, найбільш часто відмічалися розлади менструального циклу – нерегулярність, відсутність, зміни лібідо. Крім того, хворих турбували порушення апетиту, спрага, ожиріння або зниження ваги.

У 50 (63,3%) хворих на фоні перманентної вегетативної дисфункції відмічалися пароксизмальні вегетативні порушення у вигляді: вегетативно-судинних кризів – 35 (44,3%) пацієнтів, вегетативно-вісцеральних пароксизмів–15 (18,9%)   хворих.

У хворих ІІ групи вегетативний тонус мав парасимпатичну спрямованість, що відповідає клінічним даним та пояснює скарги обстежених. Для цих хворих також була характерною парасимпатична спрямованість вегетативної реактивності (78,4%).

Під час дослідження гормональних показників у хворих ІІ групи поза нападом головного болю було виявлено такі зміни. Достовірно підвищувався рівень альдостерону - у 2,3 рази (Р<0,001), рівень прогестерону – на 45,2%, Т4  - на 36,3% (Р<0,02).

Крім того, було відзначено виражену тенденцію до підвищення рівнів ТТГ – на 17,4%, пролактину – на 29,7%, кортизолу – на 8,5% (Р<0,05). Вірогідне зниження рівней порівняно з контролем визначалося під час дослідження ЛГ– на 43,4 (Р<0,02%), виражена тенденція до зниження рівня АКТГ – на 30,2% (Р<0,05). Рівень естрадіолу та ФСГ суттєво не змінювався.

Під час проведення КТ-дослідження було виявлено, що пересічні значення лінійних параметрів шлуночків у хворих на мігрень без аури відрізнялися від контрольних.

 Водночас ширина передніх рогів збільшувалась значніше, ніж у хворих контрольної групи, у середньому на 11%. Відносний поперечний розмір центральних відділів бічних шлуночків зростав лише на  4,5%, у той час як абсолютний поперечний розмір збільшувався на 20,7% зліва і на 18% справа. Задні роги бічних шлуночків змінювались статистично незначно, про що свідчать їх відносні та абсолютні поперечні розміри. Більш значними були зміни розмірів 4 шлуночка. Абсолютний поперечний розмір його збільшувався на 14,6%, а індекс на 6,5%.

Кількісні показники, які характеризували стан підпавутинних просторів у хворих з мігренню без аури, також були змінені. У значній мірі розширювалися передні відділи міжпівкульової щілини – на 16%. Ширина сильвієвої щілини збільшувалася статистично недостовірно. Кількість борозен, які виявляли на зрізах вище тіл бічних шлуночків, а також ширина борозен були збільшені незначно.

У 29 хворих II групи (36,71%) КТ не відрізнялась від нормальних, про що свідчила їх візуальна та кількісна оцінка; у 18 хворих (22,79%) відзначалися розширення бічних шлуночків, у 22 (27,85%) – переважне розширення підпавутинних просторів мозочка та великих півкуль головного   мозку та у 10 пацієнтів (12,65%) – легке розширення шлуночків та підпавутинних просторів.

Не вдалося встановити кореляції між виявленими змінами та частотою нападів і статтю хворих. У 5% (4 хворих) II групи було визначено осередкові зміни речовини головного мозку. Ці осередки були поодинокими та локалізувались перивентрикулярно, а в одного хворого – у глибинних відділах мозку.

Ретельне клініко-неврологічне обстеження хворих з детальним вивченням анамнезу дозволило виключити у цих пацієнтів захворювання, які могли б стати причиною структурних змін речовини головного мозку. Ці структурні зміни були наявні у хворих з частими нападами (більше двох разів на тиждень і тривалістю захворювання більше 10 років).

З метою об’єктивізації взаємозв’язку змін гормонального статусу у хворих на мігрень з аурою та без аури та характеристик мігренозного нападу (тривалість, частота, стать, вік і т.ін.) проводили лінійний кореляційний аналіз.

У результаті кореляційного аналізу у хворих на мігрень з аурою виявлено позитивний кореляційний зв’язок між показниками рівня ТТГ і Т4 та тривалістю захворювання (r_s=0,44 и r_s=0,38 – для групи пацієнтів з тривалістю захворювання протягом 10-16 років; r_s=0,38 и r_s=0,36 – для групи пацієнтів з тривалістю захворювання протягом року), це говорить про те,  що чим тривалішим було захворювання, тим більш вираженим був підйом рівня ТТГ та Т4 у хворих.

У результаті кореляційного аналізу у хворих на мігрень без аури було виявлено подібну до групи хворих з аурою закономірність. Відзначався позитивний кореляційний зв’язок між показниками рівня ТТГ та Т4 і тривалістю захворювання  (r_s=0,45 та r_s=0,30 – для групи пацієнтів з тривалістю захворювання протягом 10-16 років; r_s=0,29 та r_s=0,30 – для групи пацієнтів з тривалістю захворювання впродовж 2-3 років; r_s=0,28 та r_s=0,27 – для групи пацієнтів з тривалістю захворювання протягом року),  це говорить про те, що чим тривалішим було захворювання, тим більш вираженим був підйом рівня ТТГ та Т4 у хворих.

Суттєвих відзнак у показниках між групами виявлено не було.

Крім того, нам вдалося виявити негативний кореляційний взаємозв’язок між показником  рівня АКТГ та тривалістю захворювання у пацієнтів обох груп з тривалістю захворювання протягом 10-16 років (r_s=-0,39 – усереднений показник для обох груп); це говорить за те, що чим тривалішим було захворювання, тим більш вираженим було зниження рівня АКТГ у хворих.

Усі інші моделі залежностей показників гормонального статусу пацієнтів і характеристик мігренозних пароксизмів виявились неадекватними.

Під час дослідження суб’єктивного реагування на біль загальна суб’єктивна інтенсивність больових переживань у хворих на мігрень без аури досягла менших значень, ніж у хворих з аурою. В основному було відібрано дескриптори з сенсорної шкали.

У разі дослідження показника кількості вибраних дескрипторів у хворих даної групи відзначено максимальні значення. Ці дані свідчили про наявність прямого взаємозв’язку між суб’єктивними оцінками загальної інтенсивності больового синдрому та афективних переживань і силою афективних переживань, пов’язаних з наявністю головного болю.

Крім того, у хворих на мігрень без аури була нижчою актуальність больового відчуття, про що  свідчив показник інтенсивності болю (åPPI = 2 бали).

У жінок були виявлені особливості  суб'єктивного реагування на біль у порівнянні з чоловіками: вони визначали біль у цілому, як більш інтенсивне відчуття, і більш емоційно на нього реагували, однак відчуття актуального больового синдрому було меншим.

Існують певні відмінності у характері суб'єктивних реакцій на біль  залежно від особливостей хворих: емоційно лабільні пацієнти харак-теризувалися інтенсивнішою суб'єктивною реакцією на біль, ніж емоційно стійкі. Було проведено дослідження параметрів здоров’я, емоційного статусу та якості соціального функціонування (за даними теста GHQ–28)