ЛАПАРОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ НЕПАРАЗИТАРНИХ КІСТ ПЕЧІНКИ : Лапароскопическая хирургия Непаразитарных кист ПЕЧЕНИ

summary

Матеріали та методи досліджень. В основі даної роботи лежать експериментальні та клінічні дослідження. Відповідно до поставленого завдання, експериментальні дослідження розподілені на два етапи:

1–й – розробка та формування моделі кісти печінки;

2–й – визначення ефективності обробки внутрішньої поверхні залишкової порожнини створеної експериментальної моделі кісти різними фізичними методами.

Експериментальні дослідження проведено на 40 безпородних статевозрілих щурах – самцях, масою 230 – 390 гр відповідно до положення з питання біоетики МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р. Робота виконувалась відповідно до правил, які передбачені Європейською конвенцією із нагляду за проведенням експериментів над лабораторними тваринами різних видів, конвенції з біоетики Ради Європи (1997), Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються, для експериментальних та інших наукових цілей (Страсбург, 1985), першого національного конгресу України з біоетики (2001), іншим міжнародним угодам та національному законодавству у цій галузі.

Для створення експериментальної моделі кісти в рану печінки в якості каркасу для формування капсули вводили імплантат 3 – 4 мм в діаметрі округлої форми, виконаний з інертного полімерного матеріалу. Рану зашивали герметичним атравматичним швом.

Другим етапом експерименту було висічення «даху» створеної моделі кісти, видалення імплантату та обробка внутрішньої поверхні залишкової порожнини різними фізичними способами. Для виконання даного етапу було сформовано три групи тварин: I група – 10 щурів, яким залишкову порожнину кісти обробляли монополярною діатермокоагуляцією, II – 10 щурів, яким залишкову порожнину кісти обробляли аргон–плазмовою коагуляцією та III – 10 щурів, яким залишкову порожнину кісти обробляли термоструминним методом.

Виходячи з мети дослідження, після створення експериментальної моделі кісти, тварин виводили з експерименту на 3, 7, 14, 21, 45, 60, 90, 180 добу. Після виконання другого етапу здійснювали евтаназію тварин з кожної із 3 груп на 3, 7, 14, 21, 60 добу, для цього протягом кожного часового інтервалу виводили з експерименту по 1 тварині.

Для виготовлення оглядових препаратів ділянки печінки в зоні розташування кісти фіксували у 10% розчині формаліну. Після ущільнення у парафіні виготовлялись парафінові зрізи товщиною 7 мкм і забарвлювались різними методами. При вивченні тканинних реакцій використовувались загально прийняті гістологічні методи дослідження (забарвлення гематоксиліном і еозином, азур–ІІ–еозином за О. О. Максимовим, а також метод ван Гізона для вивчення особливостей формування та стану колагенових волокон у зоні імплантації). Виявлення глікогену проводилося за допомогою ШІК–реакції за Мак – Манусом.

Клінічна частина роботи виконана на базі відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу НІХТ імені О. О. Шалімова АМН України і складалась з комплексного обстеження та лікування 127 пацієнтів з НКП та ПКП за період з 2000 по 2007 рік.

У відповідності з метою дослідження, всі хворі з НКП та ПКП були розподілені на три клінічні групи: в першу групу (основну) – включені 74 (58,2%) пацієнта з НКП та ПКП, яким були виконані лапароскопічні операції; в другу групу (I контрольну) – увійшли 25 (19,7%) хворих, яким виконані УЗ–контрольовані пункції, третю групу (II контрольну) склали 28 (22,1%) хворих, яким з приводу НКП були виконані оперативні втручання традиційним (відкритим) способом.

Алгоритм обстеження хворих з НКП був 2–х етапним і складав аналіз результатів клініко–лабораторних досліджень, серологічних реакцій на ехінокок (для виключення паразитарної інвазії), імунологічних реакцій (для виключення пухлинної етіології утворення), даних 2–х мірного УЗД та при необхідності КТ, пункції кісти на першому етапі та гістологічного дослідження стінки кісти – на другому.

Показами до оперативного лікування з використанням лапароскопічного доступу вважали солітарні або численні НКП розмірами більш ніж 5 см із тенденцією до швидкого зростання, ускладнення кіст – інфікування, крововилив в порожнину кісти, рецидив після безрезультатного черезшкірного пункційного лікування, здавленні кістою жовчних проток та магістральних судин незалежно від розмірів кісти, а також поєднання НКП із іншими захворюваннями черевної порожнини, які потребують оперативного лікування. НКП, при наявності клінічної симптоматики, вважали самостійним показом до хірургічного лікування, незалежно від супутніх хірургічних захворювань. Оперативному лікуванню також підлягали хворі з ПКП на стадії помірно вираженого полікістозу (паренхіма органа збережена в співвідношенні не менше 1:1 до кістозно зміненої) із наявністю клінічної симптоматики.

Протипоказаннями до виконання операцій із використанням лапароскопічного доступу з приводу НКП та ПКП вважали: локалізація кіст на задній поверхні печінки та їх глибоке внутрипечінкове розташування; розташування кісти в воротах печінки; наявність сполучення між порожниною кісти та жовчовивідною системою; хворих із ПКП на стадії вираженого (співвідношення незмінена паренхіма печінки: кістозний компонент зберігається в межах, приблизно, 1:3) та сильно вираженого полікістозу (співвідношення паренхіма: кістозний компонент – 1:4 й менше); а також протипокази загального плану: пізні строки вагітності; виражені порушення серцевої діяльності та функції дихання; коагулопатії; запальні зміни тканин передньої черевної стінки.

Для проведення ендохірургічних втручань використовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва «KARL STORZ» та «WOLF» (Німеччина). В роботі використаний апарат для електрозварювання живих біологічних тканин оригінальної конструкції. Лапароскопічна фенестрація включала в себе пункцію, аспірацію вмісту кісти, введення розчинів склерозантів, широке висічення «даху» кісти та адекватну деепітелізацію залишкової порожнини. При необхідності (при розмірах кісти більше 7 см) залишкову порожнину дренували трубчатим дренажем. Висічену стінку кісти направляли на екстренне гістологічне дослідження. Деепітелізацію проводили комбіновано, в поєднанні фізичних та хімічних методів. Найбільш ефективною була обробка залишкової порожнини аргон–плазмою (патент на корисну модель № 34229). В якості склерозанту використовували 96% розчин етилового спирту, в об’ємі не більше 100 мл з експозицією 10 – 15 хв, та рідше 5% розчин бетадіну. Використовували спосіб інтраопераційної діагностики цистобіліарної нориці за допомогою якісної реакції на білірубін (патент на корисну модель № 34228). Для забезпечення надійного біліо– та гемостазу використовували метод електрозварювання. Виконана одна лапароскопічна атипова резекція печінки.

Показаннями до пункційних методів лікування з приводу НКП та ПКП вважали кісти до 7–9 см в найбільшому діаметрі; глибокому інтрапаренхіматозному (глибина розташування НКП більше 1 см від поверхні органа) розташуванні кісти; центральній локалізації кісти; важкій супутній паталогії; у пацієнтів похилого віку; хворих, яким протипоказано чи які відмовились від оперативного лікування; рецидив захворювання після відкритого чи лапароскопічного лікування.

Протипоказання до пункційних ехоконтрольованих операцій: наявність ультразвукових та цитологічних ознак онкологічного захворювання печінки; відсутність безпечного доступу; супутні тяжкі захворювання кровотворної системи.

Робота виконувалась на ультразвуковому діагностичному апараті “Aloka SSD–630 (Японія)” із використанням конвексного та лінійного датчиків з частотою 3–3,5 МГц, з боковим прорізом для виконання інвазивних втручань. Кожний сеанс УЗ–контрольованих пункцій складався з послідовного виконання чотирьох етапів: пункція, аспірація, інфузія, реаспірація. Лікувальні пункції передбачали максимальне видалення вмісту кісти з наступним введенням розчинів склерозанту.

Показаннями до оперативного лікування з використанням лапаротомного доступу вважали великі (більше 7 см) глибокі інтрапаренхіматозні НКП із ураженням 2–х та більше сегментів чи долі печінки, наявності протипоказів до виконання лапароскопічної операції чи УЗ–контрольованих пункцій, безуспішне мініінвазивне хірургічне лікування.

З приводу НКП традиційним відкритим методом виконано 20 резекцій печінки, 2 – енуклеації кіст, 1 – атипову резекцію печінки та 5 фенестрацій кіст. В якості операційного доступу використовували розріз Ріо – Бранка, рідше серединну лапаротомію та, найчастіше, доступ типа «Мерседес». Паренхіму печінки розсікали за допомогою ультразвукового – аспіратора Aloka SUS–201D (Японія). Кінцевий гемо– та біліостаз ранової поверхні забезпечували за допомогою діатермокоагуляції, плазмового аргонового коагулятора фірми Soring (Німеччина), атравматичного шовного матеріалу, гемостатичних плівок («Тахокомб», «Сурджицел»).

В роботі для аналізу віддалених результатів лікування використали адаптовану російську версію опитувальника вивчення якості життя хворих SF–36 (MOS 36–Item Short Form Health). Анкетування проводили до операції та через 2 і 4 міс після неї у 44 хворих основної групи та 19 – пролікованих з використанням лапаротомного доступу. Пацієнти отримували інструкцію з самостійного заповнення анкет.

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами експериментальної частини роботи з морфологічним вивченням визначено, що вже на 21 добу після імплантації навколо інертного полімерного стороннього тіла формувалась сполучно–тканинна капсула, яка являла собою модель хибної непаразитарної кісти, формування якої завершувалось на 49 – 60 добу.

За результатами гістологічного дослідження тканин печінки після проведення фізичної обробки залишкової порожнини кіст різними методами виражених негативних наслідків не викликав ні один з досліджених методів. Застосування термоструминного методу супроводжується більш раннім розвитком сполучної тканини, що сприяє облітерації рештки кістозної порожнини в ранні терміни, проте надлишок цієї тканини є зайвим в пізні строки після операції. Метод діатермокоагуляції викликав більш стійке запалення, що поступово згасало на 60 добу. Внаслідок застосування аргон–плазмового методу утворювався менший об’єм сполучної тканини та створював мінімальну зону некрозу. 

НКП та ПКП частіше виявляли у жінок, яких було при НКП – 74 (58,2%), при ПКП – 41 (32,3%), чоловіків – 9 (7,1%) та 3 (2,4%) відповідно. Співвідношення жінок та чоловіків при НКП склало 8,2:1, при полікістозі печінки – 13,6:1. Госпіталізовані хворі були у віці від 1 до 79 років. Середній вік склав (55,9 ± 6,7) років.

Клінічна картина при НКП та ПКП характеризувалась поліморфізмом. На момент госпіталізації 82 (64,6%) хворих відмічали періодичні болі різної інтенсивності (від помірних до виражених), що посилюються при фізичному навантаженні, відчуття важкості та дискомфорту в верхніх відділах живота із локалізацією: в правому підребер^’ї – 42 (33,1%), в епігастрії – 34 (26,7%), в лівому підребер^’ї – 6 (4,7%). Постійний тупий ниючий характер болю в ділянці правого підребер^’я відмічали 28 (22,1%) хворих. Відмічено прямопропорційну залежність між розмірами кіст та наявністю скарг: всі кісти більше 8 см проявляли себе наявністю больових відчуттів різної інтенсивності, а кісти більше 10 см практично всі супроводжувались постійним болем.