КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ КЛЕТОК КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА  



title:
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ КЛЕТОК КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА  
Альтернативное Название: КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ АУТОЛОГІЧНИХ КЛІТИН КРОВІ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНОГО ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ
Тип: synopsis
summary:

Об'єкти й методи клінічних досліджень. З метою вирішення поставлених задач було проведене дослідження 30 хворих на ГП на базі Полтавської обласної стоматологічної поліклініки та ПП «Медіна» м. Кіровограда.


 Результати клінічних досліджень ґрунтуються на обстеженні та лікуванні 30 хворих на хронічний ГП (основна група) у віці від 25 до 55 років (чоловіків – 17, жінок – 18). Контрольну групу склали 10 осіб віком від 27 до 47 років (чоловіків – 6, жінок – 4).


Обстеження хворих здійснювали згідно прийнятим у клініці методам дослідження.


Діагноз хронічного ГП встановлювався згідно класифікації захворювань пародонту професора Н.Ф. Данілевського, затвердженої на з’їзді стоматологів.


З метою об'єктивної оцінки стану пародонту хворих основної й контрольної груп визначали гігієнічний індекс (ГІ) за Федоровим-Володкиною, ГІ за Грином-Вермильоном, папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (ПМА) у модифікації Parma, пародонтальний індекс (ПІ) за Расселом, ступінь кровоточивості ясен (індекс H.J. Kötzchke); глибину пародонтальних кишень, ступінь патологічної рухливості зубів.


При обстеженні хворих на хронічний ГП крім загальноклінічних  використовували додаткові методи: дослідження вмісту пародонтальних кишень (35 чол. основної групи – 77,8%). Якісне визначення ДНК мікроорганізмів в біологічних зразках проводили методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР).


Для оцінки стану кісткової тканини альвеолярного відростка всім пацієнтам робили панорамну рентгенографію, прицільну візіографію та рентгенографію, ортопантомограмму, денситометрію.


Крім того, за показаннями хворі були консультовані суміжними спеціалістами: кардіологом, терапевтом.


Для визначення клінічної ефективності хірургічних методів лікування було сформовано 2 групи пацієнтів: основна група (35 чол.), яким лікування хронічного ГП проводили шляхом введення в рану при операції відкритого кюретажа біоінженерних трансплантатів клітинних культур аутологічних лейкоцитів на основі колапана (носія, провідника).


Клітинний матеріал отримували у пацієнтів з кубітальної вени контейнером системи Vacutainer з гепарином в об’ємі 4-5 мл, готували осадок лейкоцитів та вирощували їх на спеціальному поживному ростовому середовищі. На 10 день гранули колапана застосовували для оперативного втручання.



У 10 хворих контрольної групи для лікування хронічного ГП застосовували при відкритому кюретажі гранульований гідроксиапатит.


Після проведеного хірургічного втручання хворим призначали антибіотики, в основному цифран, протизапальну терапію, вітаміни; хворим у клімактеричному періоді – препарати кальцію. Оглядали хворих наступного дня, на 8-10 день знімали шви. Контрольний огляд призначали через місяць, 3 місяці, 6 місяців. 


Оцінку результатів лікування здійснювали шляхом визначення гігієнічних індексів та рентгенологічних досліджень. Отримані дані оброблені за допомогою варіаційно-статистичного аналізу Стьюдента. Значення р<0,05 свідчить про достовірність відмінностей, значення р<0,005 – про високу достовірність.


У всіх випадках дані додаткових методів порівнювали з клінічним перебігом хронічного ГП, що дало змогу об’єктивно оцінити клінічну картину захворювання та ефективність запропонованого методу лікування.


Результати власних досліджень. Отримані експериментальні дані дають підстави для таких висновків. В умовах спонтанного пародонтиту у щурів при введенні суспензії імунобіологічного препарату у перехідну складку в розведеннях 1:10 та 1:100, «Кріоцелл-Кріоцеребрум» протягом 30 днів після введення у деяких тварин викликав незначне загострення хронічного запального процесу в пародонті.


При морфологічному дослідженні відзначали наявність поодиноких круглоклітинних інфільтратів як у субепітеліальній сполучній тканині, так і в ділянці зв'язки зуба, явище стазу в мікроциркуляторному руслі, стоншення волокон зв'язки або втрату прикріплення. Остеокласти розташовані в лакунах на поверхні кістки в тісному сусідстві з періодонтом, порушення балансу між резорбцією й реконструкцією з домінуванням резорбції.


На нашу думку, це може бути пов'язане з декількома причинами. По-перше, зі значною зрілістю клітин, що входять до складу препарату (підвищення експресії молекул гістонесумісності), по-друге, з видовою несумісністю (реципієнт - щур, донор - людина). Крім того, не можна виключати неспецифічної стимулюючої дії тканинних лігандів на стимуляцію місцевих запальних процесів.


Таким чином, експериментальна терапія спонтанного пародонтиту щурів препаратами фетальної нервової тканини людини малоефективна, більше того, може викликати загострення хронічного запального процесу.


Більш ефективним виявилося введення препарату «КХК-14», що, хоча й не усуває явищ хронічного запалення в періодонті, але істотно зменшує виразність резорбції кісткової тканини.


Недостатньо  ефективний результат проведеного експериментального дослідження спонукав нас до пошуків нових методів вирішення проблеми.


Учення про репаративну регенерацію кісткової тканини отримало активний розвиток у середині минулого сторіччя.


Розвиток нових фізичних і імунобіохімічних технологій дослідження біологічних об'єктів, сучасні досягнення гістології й клітинної біології, на основі яких були сформульовані принципи клітинно-діферонної організації тканин і визначена роль стовбурових (прогеніторних) клітин у репаративних процесах, розкрили нові можливості подальшого фундаментального й клінічного вивчення проблем репаративного остеогенезу (А.Ф. Возианов та співавт., 2007).


З огляду на властивості СК мігрувати в межах тканини, з якої вони походять, і поза нею, а також здатність їх при стимуляції до відтворення зі збереженням мультипотентності, здатність гемопоетичних і мезенхімальних СК мігрувати з кісткового мозку в кров'яне русло й назад (В.В. Мальцев та співавт., 2002) дозволило нам для клітинної трансплантації при лікуванні хронічного ГП застосувати аутологічні клітини крові дорослого організму (Н.А. Онищенко, 2004).


Хоча людські тканини мають дуже обмежений потенціал для регенерації, сьогоднішній прогрес у дослідженні стовбурових клітин і тканинної інженерії дозволив розробити нові перспективи для тканинної регенерації в стоматологічній практиці майбутнього. СК багатьох тканин дорослого організму мають потенціал формувати не тільки клітини того органа або системи організму, до яких вони належать, але й клітини інших органів і тканин, що походять навіть із іншого зародкового листка (I. Thesleff, M. Tummers, 2003; H. Petite et al., 2000).


Зокрема, мезенхімальні СК, основним джерелом яких є кістковий мозок, мультипотентні, тобто здатні диференціюватися в клітини кісткової, хрящової, жирової, м'язової тканин.


Подібно до гемопоетичних, мезенхімальні СК становлять досить малу частку клітин кісткового мозку. У певних умовах при культивуванні мезенхімальні СК активно проліферують, вступаючи в диференцировку (В.В. Мальцев та співавт., 2002).


Таким чином, клітинна інженерія є самостійним міждисциплінарним напрямком. При цьому для заміщення уражених органів і тканин використовуються принципи біології й інженерії, за допомогою яких відновлюють, підтримують або поліпшують функції органів або тканин.


У зв'язку із цим ми провели експериментальне дослідження процесів регенерації кісткових дефектів із застосуванням нових технологій - тканинної інженерії з аутологічними клітинами і штучними біоматрицями.


Експериментальне дослідження було проведено in vivo на 40 самцях-реципієнтах, а демінералізований кістковий матрикс і клітини кісткового мозку, суспензії клітин плазми крові й фібробластів шкіри одержували від 6 самців-донорів.


Аналізуючи отримані в експерименті дані, слід зазначити, що найбільш виражений ефект спостерігали при заміщенні дефекту демінералізованим кістковим матриксом із суспензією клітин кісткового мозку. Це пояснюється тим, що демінералізований матрикс має природну просторову структуру, низьку імунність, відсутність токсичності, біодеградацію і присутність в його складі морфогенетичних білків (J.M. Schmitt et al., 1999). Таке сполучення матрикса й клітин кісткового мозку забезпечує не тільки відновлення власне кісткової тканини, але й гемопоетичного мікрооточення, що приводить до адекватної резистентності відновлених тканин і їх функціональної повноцінності (J.JTiedeman et al., 1995).


Безсумнівно, заміщення в цій композиції демінералізованого кісткового матрикса колапаном призводить до ослаблення активності регенеративних процесів, проте ця активність досить істотна в порівнянні із заповненням дефекту тільки фібриновим клеєм.


Таким чином, отримані нами результати доводять клінічну перспективність застосування тканинної інженерії в стоматології для заміщення дефектів кістки. Перспективним є застосування кісткового матрикса, кісткових морфогенетичних білків у комплексі із клітинами кісткового мозку. Однак, одержання кісткового матрикса й кісткового мозку є неекономічним і важким у виконанні методом, тому ми зупинилися на використанні крові пацієнта. Як найбільш доступний у виконанні й економічний для пацієнтів метод, а також ефективний для лікування ГП, вважаємо за можливе рекомендувати застосування аутоклітин периферичної крові з використанням в якості матриці колапана.


На підставі отриманих позитивних результатів експериментальних досліджень у ЦНДЛ академії під керівництвом проф. І.П. Кайдашева був розроблений новий метод лікування хворих ГП (патент № 19148). Цей метод передбачає розвиток і ріст кількості клітин-попередників крові пацієнта на спеціальному ростовому середовищі протягом 9 днів, а потім введення їх у рану при оперативному втручанні за методом відкритого кюретажа.


Наявність клітин-попередників підтверджена їх імунофенотипуванням методом проточної цитометрії. Отримані результати підтвердили ріст і накопичення  як гемопоетичних (меркер CD34), так і мезенхімальних клітин-попередників з імунофенотипом CD56lowCD54 lowCD105+CD34CD45.


Нами було проведене дослідження й лікування 45 хворих ГП ІІ-ІІІ ступеня важкості у віці від 18 до 56 років, з яких 10 проліковано хірургічно із застосуванням колапана-Л та 35 пацієнтів склали основну групу хворих, лікування яких було проведено розробленим методом.


Результати отриманих досліджень оцінювали клінічно з урахуванням скарг хворих, анамнезу захворювання, індексної оцінки об'єктивних даних, рентгенограм, візіограм, пантомограм.


До лікування дані клінічних і додаткових методів дослідження в основному були рівнозначні, тому що всі пацієнти були з II-ІІІ ступенем важкості захворювання.


Визначення щільності кістки альвеолярного відростка проводили на  апараті “Trophy”, програмне забезпечення якого дозволяє  визначити щільність кісткової тканини в довільних одиницях. Ми зробили спробу виміряти щільність кісткової тканини в пацієнтів основної групи (8 чол. - 22,9%).


Після проведеного лікування у пацієнтів контрольної групи, що мають наскрізні дефекти (8 чол. - 80%), відзначене загострення захворювання протягом 8 місяців. Рентгенологічні дані були без змін. І тільки у 2 (20%) пацієнтів, що мали тристулковий дефект в області нижніх центральних різців, не відзначено загострення захворювання, а на рентгенограмі визначалася часткова регенерація стінки лунки.


Дослідження вмісту пародонтальних кишень (ПЛР) у 35 хворих ГП основної групи показало, що штами збудників серед тих, що визначалися нами, виявлені у монокультурі (Bacteroides forsytus, Prevotella intermedia або Treponema denticola) у 5 (14,3%) пацієнтів, а також в асоціації з одним зі штамів збудників (8 чол. - 22,9%) свідчили про те, що пацієнти проводили санацію порожнини рота, а пародонтит був у стадії слабко вираженого запалення й незначної деструкції кісткових тканин.


Виявлення штамів збудників у кількості 3 (10 чол. - 28,6%), 4 (6 чол. - 17,1%) і 5 (4 чол. - 11,4%) свідчило про часті загострення захворювання й деструкцію кісткової тканини від 1/2 до 2/3 величини кореня.


Отже, частота загострень і величина деструкції кісткової тканини залежала від кількості й виду виявлених штамів збудників захворювання.


Після оперативного втручання й зняття швів і надалі при огляді через місяць, 3 місяці, через півроку стан тканин пародонту поліпшувався: зникав набряк ясеневого краю, ясна ущільнювалися, не кровоточили, зникали рухливість, пародонтальна кишеня, гігієнічні індекси прийшли до норми. Таким чином, клінічно був отриманий позитивний результат у всіх 35 (100%) пацієнтів основної групи.


При рентгенологічному дослідженні пролікованих нами хворих, на візіограмах відзначена регенерація компактної пластинки, зменшення остеопорозу, збільшення висоти гребеня міжальвеолярної перегородки; зменшувалася ширина пародонтальних кишень; рухливість зубів не визначалася; надалі відновлювалася міжальвеолярна перегородка, у 17 (48,6%) вона відновилася до нормальних розмірів. Пародонтальні кишені зникли у всіх пацієнтів.


При вивченні віддалених результатів отримані такі дані.


З 10 хворих контрольної групи віддалені результати простежені протягом 2-3 років, за викликом звернулися 6 (60%) чол., з них у 4 чоловік (66,6%) відзначене загострення захворювання через 3-4 місяці. На рентгенограмі змін не виявлено. У 2 (33,4%) пацієнтів із тристулковим дефектом у центральних різців нижньої щелепи загострень не було, рентгенологічно відзначена часткова регенерація стінки альвеоли.


З 35 хворих основної групи віддалені результати простежені протягом 2 років у 24 (68,6%) пацієнтів.


З анамнезу з'ясовано, що загострень захворювання не було. При огляді у всіх пацієнтів ясна блідо-рожевого кольору, не кровоточить, пародонтальна кишеня не визначалась, немає й рухливості зубів.  Однак при огляді виявлене оголення шийок зубів у 17 (48,6%) пацієнтів за рахунок ретракції ясеневого краю, у цих пацієнтів на візіограмах до операції визначалася резорбція кісткової тканини до 1/3 величини кореня. У 12 (34,3%)  оголення кореня від 1 до 1,5 мм, у цих пацієнтів резорбція кісткової тканини була вираженою - до 1/2  й у 6 (17,1%) - ретракція відзначена до 2-3 мм, деструкція альвеолярного відростка визначалася до 2/3 величини кореня.


Рентгенологічно відзначене повне відновлення кісткової тканини у 17 (48,6%) пацієнтів, відновлення до 1/3 (при початковій деструкції до 1/2) міжальвеолярного гребеня у 12 (34,3%) пацієнтів й у 6 (17,1%) - від початкової деструкції на 2/3 довжини кореня відновлення відбулося до 1/3 довжини кореня, у них же на верхівці зберігся остеопороз, а вершина гребеня була нижче на 3 мм. Зникли зубоясеневі кишені. Отже, можна із упевненістю констатувати, що відновлення кісткової тканини після трансплантації клітин-попередників визначалося в межах 30-35%.


Порівняння результатів денситометрії до лікування й у віддалений термін після оперативного втручання показало приріст щільності кісткової тканини в середньому на 11,63±1,63% (р<0,001), індивідуальний приріст коливався від 7,23% до 19,64%.


Таким чином, метод лікування ГП, розроблений і запропонований нами в науково-дослідній лабораторії Української медичної стоматологічної академії під керівництвом проф. І.П. Кайдашева, є новим, ефективним, перспективним, при якому відбуваються репаративні регенеративні процеси не тільки в м'яких, але й кісткових тканинах пародонту, чого дотепер не вдавалося домогтися вітчизняним дослідникам.


Метод лікування легкий у виконані, доступний для лікарів, економічний для пацієнтів.


Однак, ті незначні, відзначені нами, наслідки оперативного втручання як оголення шийок зубів у одних пацієнтів, а в інших навіть частини кореня, на наш погляд, можна пояснити різною стадією захворювання, ступенем резорбції кісткової тканини.


У клініці в ряді випадків є невідповідність між ступенем ураження м'яких тканин і рівнем резорбції міжзубних перетинок. Це знайшло відбиття в класифікації, що пропонує Г.Ф. Белоклицкая. На наш погляд, важко представити пацієнта, у якого було б діагностовано тільки I або II ступінь захворювання, тому що найчастіше в ділянці навіть однієї групи зубів виявляється патологія різного ступеня.


Крім того дотепер не повністю визначені механізм дії клітин-попередників, необхідна кількість клітинного матеріалу, що вводиться, найбільш адекватний спосіб введення клітин, методи діагностики клінічної ефективності клітинної терапії (Т.М. Рахмат-заде, Е.А. Скридлевская, Р.С. Акчурин, 2007), а тому можливо, необхідні нові дослідження, які б визначили не тільки методику вирощування клітин-попередників, але й шлях їх введення, спосіб, необхідну кількість для введення в рану.


Результати проведеного нами лікування свідчать про ефективність запропонованого методу. Клінічно у всіх 20 пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-ІІІ ступеня важкості хірургічне лікування було ефективним: ліквідована патологічна пародонтальна кишеня, рухливість зуба, кровоточивість і запалення ясен, відбулося відновлення м'яких тканин пародонту, кісткова ж тканина відновлена нерівномірно й неоднаково у всіх пацієнтів, що, у першу чергу, залежало від кількості й виду мікроорганізмів, які впливали на величину деструкції кісткової тканини. Це, очевидно, необхідно брати до уваги при проведенні хірургічного втручання.


ВИСНОВКИ


У виконаній дисертаційній роботі на підставі експериментальних і клінічних досліджень представлені теоретичне обґрунтування й рішення наукової задачі, спрямованої на відновлення ушкоджених тканин при пародонтиті з використанням аутологічних клітин крові на основі носія колапана.


1. Фетальна імунобіологічна кріоконсервована тканина «Кріоцелл-Кріоцеребрум» у терапії спонтанного пародонтиту у тварин малоефективна й може викликати загострення хронічного запального процесу; трансплантація кістково-хрящової крихти «КХК-14» приводить до зменшення резорбції кісткової тканини, але не повністю усуває запальний процес у тканинах пародонту.


2. Результати експериментальних досліджень щодо застосування аутологічних клітин на процеси регенерації кісткових тканин доводять клінічну перспективність застосування кісткового матрикса, кісткових морфогенетичних білків у комплексі із клітинами кісткового мозку, а також клітин периферичної крові й фібробластів з використанням у якості матрикса колапана.


3. На основі розроблених методів хірургічного лікування генералізованого пародонтиту шляхом відкритого кюретажа й підсадження в рану аутологічних клітин крові отримані позитивні клінічні результати у 35 (100%) пацієнтів; рецесія ясен визначалися у всіх пацієнтів, величина її залежала від виявленої початкової резорбції тканини й становила від 1 до 3 мм величини кореня.


4. Результати рентгенологічного дослідження оперованих сектантів показали, що відновлення кісткової тканини залежало від величини резорбції, виявленої до операції: при резорбції  до 1/3 величини кореня відновлення кісткової тканини було повним у 17 чол. (48,6%), при резорбції на 1/2 кісткова тканина відновилася до 1/3 у 12 чол. (34,3%) і при резорбції на 2/3 величини кореня відновлення відбулося до 1/2 у 6 чол. (17,1%).


5. Результати експериментальних і клінічних досліджень дозволили зробити висновок про перспективність клітинної трансплантації, що дозволяє не тільки ліквідувати запальний процес у тканинах пародонту, але й приводить до репаративної регенерації кісткових тканин, зубоясеневої зв'язки, періодонту, цементу. Метод легкий у виконанні, економічний.


 


6. Віддалені результати лікування хворих генералізованого пародонтиту методом клітинної трансплантації дозволяють оцінити запропонований метод позитивно у зв'язку  з тим, що у хворих протягом 2 років не було загострень, пародонтальна кишеня була відсутня, відбулося відновлення кісткової тканини, періодонту, цементу в середньому на 35%, щільність кісткової тканини в середньому збільшилася на 11,63±1,63% (р<0,001), індивідуальний приріст коливався від 7,23% до 19,64%.

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины