ОЦІНКА ПЕРЕБУДОВИ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ ЩЕЛЕП У ДОРОСЛИХ ПАЦІЄНТІВ У РЕТЕНЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ОРТОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ : ОЦЕНКА ПЕРЕСТРОЙКИ костной ткани ЧЕЛЮСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В Ретенционные ПЕРИОДЕ ортодонтического лечения

summary

Об’єкти і методи досліджень. Для визначення розповсюдженості та характеру зубощелепних аномалій у підлітків та дорослих проведено обстеження 1003 студентів Полтавського педагогічного університету та Полтавського медичного коледжу віком від 16 до 25 років з яких переважна більшість (759 осіб) складали дівчата, а решта (244 особи) – юнаки. Патологію прикусу визначали за класифікацією Е. Енгля та Д.А. Калвеліса. У всіх обстежених визначали наявність запальних процесів ясен за допомогою папілярно-альвеолярно-маргінального індексу (PMА) у модифікації Parma за стандартною методикою.

Із загальної кількості пацієнтів (187), які лікувались за допомогою незнімної брекет-техніки, дорослих було 122 особи. При ортодонтичній корекції послідовно застосовували нікель-титанові (Ni-Ti) дуги: флекс-дуги ш 0,14 мм, круглі  ш 0,16-0,21 мм та квадратні. За клінічними показаннями використовували апарати Дерихсвайлера та Гожгоріану, міжщелепні еластики ІІ типу. В ретенційному періоді пацієнтам пропонували як знімні (пластинки, міотрейнери), так і незнімні (преформовані дуги та індивідуальні цільнолиті) ретейнери.

Для наукових досліджень, за попередньою згодою сторін, відібрано 20 дорослих осіб, що пройшли курс ортодонтичного втручання та знаходилися в ретенційному періоді різні проміжки часу. Умовно пацієнтів розділили на 2 групи: перша група, які лікувалися з екстракцією окремих зубів (9 осіб), друга група – пацієнти яким корекція патології прикусу проводилась без видалення зубів (11 осіб).

Була проведена морфометрія і одонтометрія контрольно-діагностичних моделей цих пацієнтів до ортодонтичного втручання, в кінці активного (редукційного) періоду лікування та після зняття брекет-системи, тобто на початку ретенційного періоду. 536 вимірювань проводились за стандартною методикою з використанням методів Tonn, Pont та H. Linder, G. Harth, G. Korkhaus, Н.Снагіної.

З метою визначення середньостатистичної норми показників рухливості зубів, характерної для жителів України, було проведено обстеження 237 студентів-добровольців ІІІ–V курсів стоматологічного факультету ВДНЗУ «УМСА» у віці 19–25 років. Оцінка рухливості зубів проводилась за допомогою приладу Periotest виробництва фірми Gulden (Німеччина). З загальної кількості обстежених була відібрана група контролю 45 осіб з ортогнатичним прикусом (20 чоловіків та 25 жінок, проведено 1080 вимірів).

Для визначення динаміки рухливості зубів у процесі лікування ЗЩА незнімними конструкціями обстежено 89 дорослих осіб жіночої статі віком 16-25 років. Було проведено 3864 виміри. Періотестометрію проводили в активному періоді ортодонтичного втручання; в день початку ортодонтичного лікування – (384 виміри) і через 3 місяці – (696 вимірів). В ретенційному періоді – через один тиждень від його початку (552 вимірювання), один місяць (696 вимірів), 3 місяці (672 виміри), 6 місяців (600 вимірів), через один рік (264 вимірювання).

 Для оцінки особливостей метаболічних порушень в органічному матриксі альвеолярного паростка, що спостерігаються при ортодонтичному лікуванні в дорослих, нами було проведено ряд досліджень, які включали: динаміку змін вмісту окремих макро- і мікроелементів (кальцію, фосфору та магнію) у ротовій рідині (О.П. Тимошенко, 2005); дослідження вмісту кальцію та фосфору в сироватці крові; хемілюмінесценцію та рівень ТБК-реактантів у ротовій рідині; дослідження динаміки вмісту мінеральних компонентів у волосся ортодонтичних пацієнтів.

Для біохімічних досліджень у 84 ортодонтичних пацієнтів було взято ротову рідину (не стимульовану слину) на вміст у ній загального кальцію, неорганічного фосфору, загального магнію. Всі пацієнти були особами жіночої статі, середній вік яких становив 19 років. Контрольну групу складали 26 пацієнтів із ЗЩА до початку ортодонтичного лікування. Решта – 58 пацієнтів – розділені в залежності від терміну перебування в ретенційному періоді – 3, 6 та 12 місяців.

Хемілюмінесценція (ХЛ) біологічних об’єктів – це надлишкове випромінювання світла в порівнянні з температурним випромінюванням, що виникає в результаті ендогенних хімічних екзотермічних реакцій. У нашому випадку використовувався ХЛ метод, ініційований перекисом водню. Хемілюмінесцентні вимірювання ротової рідини ми проводили у 22 пацієнтів, умовно розділивши їх на 2 групи: 11 осіб на початку ретенційного періоду (7 днів) та 11 осіб – через 6 місяців.

У 32 дорослих осіб, що лікувались незнімною ортодонтичною технікою брали кров з вени передпліччя об’ємом до 2 мл натщесерце в ранковий час. Пацієнтів було розподілено на 2 групи: перша (14 осіб) – до початку ортодонтичного лікування, друга (18 осіб) – сьомий день ретенційного періоду. Оцінювалися кількісні показники загального кальцію та неорганічного фосфору в сироватці крові.

При визначенні обміну кальцію та цинку в організмі ортодонтичних пацієнтів нами використаний новий неінвазійний метод діагностики кісткового метаболізму – гама-активаційний аналіз волосся 38 пацієнтів, з яких 14 знаходились на початку ретенційного періоду (7 днів); 14 – перебували 1 рік у ретенційному періоді. Контрольну групу складали 10 пацієнтів із ЗЩА до лікування. Гама-активаційний аналіз волосся був проведений за допомогою лінійного прискорювача електронів на базі Інституту фізики високих енергій та ядерної фізики Національного наукового центру Харківського фізико-технічного інституту.

Кожним пацієнтом, якому проводились дослідження, було підписано добровільний дозвіл на підставі акту біоетичної експертизи, затвердженому ректором ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія м. Полтава (наказ № 69 від 15.04.2004 р.).

Отримані в процесі досліджень кількісні показники обробляли методами математичної статистики. Вірогідність визначали за допомогою t-критерію надійності Стьюдента. Для напівкількісних та якісних показників розраховували критерій U Манна-Уїтні, а для аналізу взаємозв’язків кількісних параметрів, які вивчалися, визнача­ли коефіцієнт парної кореляції Пірсона, та непараметрич­ний критерій кореляції t Кандела. Обчислення проводили на персональному комп'ютері IBM PC Pentium IV із використанням  програм “Statistica for Windows. Version 5.0”, "SPSS for Windows. Release 13.0" і "Microsoft Excel 2003".

Результати дослідження та їх обговорення. Серед загальної кількості обстежених дорослих у Полтавській області розповсюдженість ЗЩА становила 81,06%. Ортогнатичний прикус складав18,94%.

 За класифікацією Енгля патологічні види прикусу розподілялись таким чином: аномалії положення окремих зубів (І клас) складали 48,35%, прогнатія з протрузією фронтальних зубів верхньої щелепи (ІІ₁ клас) – 17,15%, прогнатія з ретрузiєю фронтальних зубів (ІІ₂ клас) – 9,07%,  ІІІ клас або прогенія – 6,48%.

Порушення у вертикальній і трансверзальній площинах та аномалії зубних рядів ускладнювали ортодонтичну патологію. Так косий прикус зустрічався у 5,28% дорослих. Глибокий – визначено у 16,85% випадків, який найчастіше ускладнював ІІ клас за Енглем (при ІІ₁ класі  у 50,89%, при ІІ₂ – у 18,34%). Глибокий прикус при І класі знайдено у 28,99% обстежених дорослих. Відкритий прикус складав 3,09%. Велику розповсюдженість серед дорослих мала скупченість фронтальних зубів – 66,70%, зустрічались діастеми (8,67%) та адентії окремих зубів (8,08%).

Серед 813 обстежених дорослих, що мали патологію ЗЩА, тільки 10,82% у дитинстві отримували ортодонтичну допомогу, 80,68% з них були мешканці м. Полтави і лише 19,32% – мешканці Полтавської області, але 51,14% відмічали виникнення рецидивів ЗЩА. Найчастіше рецидиви були при патології ІІ класу за Енглем – 57,89%, а при І класі – у 46,03%. У 77,78% обстежених дорослих з рецидивами ЗЩА спостерігалась підвищена рухливість зубів та несприятливий стан тканин пародонту у вигляді хронічного катарального гінгівіту. Серед 1003 обстежених хронічний катаральний гінгівіт виявлено у 724 осіб (72,18%), у 72,73% жінок та 70,49% чоловіків. Найчастіше гінгівіт зустрічався при патології ІІ₂ класу за Енглем (92,0%). Визначено, що при ортогнатичному прикусі теж відмічається хронічне катаральне запалення ясен – 64,74% обстежених. Це вказує на те, що гінгівіт є дуже поширеною патологією захворювань тканин пародонту в дорослих, а ЗЩА погіршують стан ясен майже в 1,5 рази.

При ортодонтичному лікуванні виділяють три основних періоди, між якими не існує чіткої межі. Перший (адаптаційний) – це звикання пацієнта до апарату, другий (редукційний) – період активної перебудови зубощелепної системи, третій (ретенційний) – період закріплення досягнутих результатів. Ретенційний період послідовно та логічно йде за активним і має для ортодонтичного лікування основне значення, оскільки саме від нього залежить стабільний результат – відсутність рецидиву патології та позитивний прогноз проведеного лікування.

 Дослідження 80 контрольно-діагностичних моделей щелеп пацієнтів до та після ортодонтичного лікування (536 вимірів) вказують на істотні зміни морфометричних параметрів.

У пацієнтів, що лікувалися з екстракцією окремих здорових зубів (1  група), довжина  апікального базису зменшується, у той час як в осіб 2 групи (без видалення) однойменні показники достовірно збільшуються. Ширина апікального базису в пацієнтів 1 та 2 груп майже не змінюється, показники знаходяться за межею достовірності.

Ширина зубних рядів після проведеного ортодонтичного лікування збільшувалась у всіх пацієнтів обох груп. Знайдено зменшення довжини переднього відрізка в осіб 1 групи, а також достовірне збільшення його в пацієнтів 2 групи. При цьому динаміка показників була однаковою як на верхній, так і на нижній щелепі.

Нами визначені власні показники середньостатистичної норми періотестометрії для кожного зуба на верхній та нижній щелепах у дорослих при ортогнатичному прикусі для Полтавського регіону. Результати періотестометрії 45 осіб з фізіологічним прикусом показують, що дані рухливості для кожного зуба обох щелеп різні і мають відмінності між статтю. Наприклад, центральні різці нижньої щелепи як у жінок, так і в чоловіків мають більшу рухливість, ніж латеральні різці з різницею на одну одиницю. Найменша рухливість зубів виявлена на іклах нижньої щелепи

 Визначено, що у пацієнтів із ЗЩА, незалежно від її характеру та особливостей, дані періотестометрії відрізняються від показників осіб із ортогнатичним прикусом для кожного зуба як у порівнянні між верхньою та нижньою щелепами, так і у порівнянні між статтю. Взагалі, на нашу думку, різниця рухливості пов’язана як із станом тканин пародонту зубів, так із різним ступенем мінералізації кісткової тканини альвеолярних паростків. Щільність нижньої щелепи більша за верхню в осіб обох статей. У чоловіків щільність кістки більша, ніж у жінок (В.В. Поворознюк, І.П. Мазур, 2003), то і рухливість зубів у них менша.

На початку ортодонтичного лікування, за результатами періотестометрії, не виявлено статистично достовірної різниці рухливості окремих зубів у залежності від виду ЗЩА. Узагальнені показники рухливості для центрального різця верхньої щелепи при І класі за Енглем дорівнювали 3,19±0,35; при ІІ₁ класі – 3,24±0,66; при ІІ₂ класі – 3,82±0,38.

В активному періоді ортодонтичного лікування результати періотестометрії показали розбіжності рухливості зубів залежно від виду ЗЩА. При І класі рухливість зубів достовірно більша, ніж при ІІ класі, але така достовірність спостерігається лише на фронтальній групі зубів обох щелеп. Очевидно, це пов’язано з більшим переміщенням зубів при даному виді патології. Спостерігається також в незначній мірі більша рухливість фронтальних зубів при лікуванні ІІ₂ класу в порівнянні з ІІ₁, що також пояснюється більшим ступенем їх переміщення, оскільки при лікуванні дистального прикусу з ретрузiєю центральних різців першим етапом лікування є їх протракція (тобто ІІ₂ переходить у ІІ₁).

Динаміка рухливості зубів лише на початку ретенційного періоду залежала від тривалості користування та типу ретенційної ортодонтичної конструкції (знімної чи незнімної). Так, при використанні флекс-дуг рухливість була більшою порівняно з індивідуальним цільнолитим незнімним ретейнером.