УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ миниИнвазивных хирургических вмешательств при осложненных формах ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ : УДОСКОНАЛЕННЯ ТАКТИКИ МІНІІНВАЗИВНИХ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАННЬ ПРИ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ЖОВЧЕКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ

summary

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань проведені клінічні дослідження у 236 хворих з ускладненими формами жовчнокам'яної хвороби. По структурі ускладнень всі обстежені хворі були розділені на 3 групи.

У 1-у групу включені 87 хворих з різними формами гострого і хронічного холециститу, ускладненого холедохолітіазом. У 2-у включені 70 хворих з гострим холециститом, ускладненого  підпечінковим інфільтратом, паравезікальним абсцесом, біліарним панкреатитом. У 3-у – 79 хворих з хронічним холециститом вираженим перівісцеритом, рубцево зморщеним жовчним міхуром, супутньою злуковою хворобою після перенесеного раніше оперативного втручання на органах черевної порожнини.

У обстежених хворих середній вік пацієнтів склав 59,5±2,6 року. Чоловіків було 42, жінок – 194. Найбільш чисельною була група хворих у віці 61 - 70 років – 128 (54,2%) пацієнтів.

Супутні захворювання діагностовані у 204 (86,6%), при цьому у 42 з них було 2 і більш супутніх захворювань. Ці захворювання збільшували ризик оперативного втручання, анестезіологічної допомоги, впливали на перебіг післяопераційного періоду, у зв'язку з чим вони вимагали проведення коригуючої терапії. Найчастіше всього зустрічалася патологія серцево-судинної системи, при цьому гіпертонічна хвороба була виявлена у 72 (30,6%), ішемічна хвороба серця у 62 (26,1%). Патологія дихальної системи (пневмонія, хронічний бронхіт, бронхіальна астма) мала місце у 34 (14,6%) пацієнтів. Серед інших супутніх захворювань діагностовано: цукровий діабет у 8 (3,6%), виразкова хвороба шлунку і 12-ти палої у 6 (2,5%), післяопераційна вентральна кила у 6 (2,5%), захворювання сечостатевої системи у 8 (3,6%) і ожиріння різного ступеня у 31 (17,8%) пацієнта. У 18 (7,6%) пацієнтів характер супутньої патології  потребував проведення  симультанних оперативних втручань (у 6–пластики післяопераційних вентральних гриж, у 14 - ліквідації злук черевної порожнини).

Під час поступлення у стаціонар больовий синдром спостерігався у 191 (81,0 %) пацієнта, жовтяниця - у 52 (22,0%) хворих, клініка холангіту була у 19 (8,0 %). Жовтяниця в анамнезі була виявлена у 12 (5,0 %) пацієнтів. У 17 (7,0%) пацієнтів - явища хронічного панкреатиту.

Діагностична програма у хворих з холедохолітіазом включала комплекс загальноклінічних і спеціальних інструментальних методів обстеження. Її завданням до операції було підтвердження діагнозу і обгрунтування показів до вибору хірургічного методу лікування з використанням мініінвазивних технологій.

До загальноклінічних методів обстеження відносили: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, ЕКГ, флюорографія органів грудної клітки, визначення показників системи згортання крові.

УЗД гепатопанкреатодуоденальной зони проводили у всіх хворих по загальноприйнятій методиці з використанням ультразвукових сканерів Ssa-90 фірми Toshiba і Ssd-630 фірми Аloka (Японія) Комп'ютерну томографію проводили у 12 хворих за допомогою апарату «Somatom-CR» фірми Simens» (Німеччина).

Гастродуоденоскопія і ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія проводилась у хворих із застосуванням фібродуоденоскопа з бічною оптикою If-1Т фірми Olimpus (Японія).

Кожен пацієнт був класифікований згідно шкалі фізікального статусу Американського Товариства Анестезіологів -“American Society of Anesthesiologists” - ASA-класс) (Mens W.d. et al., 1978), яка визначає рівень ризику оперативного втручання і анестезії.

У хворих з холелітіазом, що поступили за екстренними показами з гострим холециститом, механічною жовтяницею, холангітом враховували вираженість ступіню ендогенної інтоксикації по показниках рівня вмісту середньомолекулярних олігопептидів.

Рівень СМО визначали методом прямої спектрофотометрії надосадної рідини по Н.І. Габріелян (1983). Показники СМО у здорових людей складають 0,230±0,01 при л–254 нм і 0,280±0,02 при л–280 нм.

Оцінку ступеня ЕІ проводили також по динаміці виразності ентерогенної токсемії. Вона розвивається внаслідок антигенної стимуляції бактеріальними ендотоксинами, що поступають в судинне русло з просвіту кишечника Це виявлялося рівнем антиендотоксинових антитіл, які характеризують напруженість гуморального антиендотоксинного імунітету. Антитіла класів А, М і G специфічні до ліпополісахариду Escherichia coli K 30 (відповідно анти-лпс-igА, анти-лпс-igМ, анти-лпс-igG) визначали методом твердофазного іммуноферментного аналізу, застосовуючи протоколи, розроблені в лабораторії клінічної імунології ЦНІЛ Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського. Матеріалом для дослідження служила сироватка крові хворих з холелітіазом. Дослідження проводили до операції і в терміни 1–3 і 10-14 діб в післяопераційному періоді. Травматічность лапароскопічної (10 хворих) або відкритої (9 хворих) операції оцінювали по виразності запальної відповіді залежно від динаміки зміни рівнів С-реактівного білка та ІЛ-6. Концентрацію ІЛ-6 визначали методом твердофазного іммуноферментного аналізу.

Вміст СРБ в сироватці крові визначали “сендвіч”-варіантом тифу з використанням біотін-стрептавідінової системи посилення сигналу. Аналіз ступеня травматичності втручання проводили в однорідній групі хворих (n=19) при рівні змісту СМО не вище 0,500 у.о. (I-ступінь ЕІ). Для оцінки «якості життя» у хворих з холелітіазом використовували  Sf-36 - коротку форму методики «Medical Outcomes Study Short Form», розроблену J.E. Ware et al. (1993).

Результати дослідження та їх обговорення. Для уточнення механізмів патогенезу ентерогенной токсемії і розробки способів її профілактики і корекції у хворих обстежили 32 пацієнти.

Динаміка зміни рівня антиендотоксинових антитіл (анти-лпс-igа, анти-лпс-igм, анти-лпс-igg), що характеризують напруженість гуморального антиендотоксинного імунітету вивчена в 2 групах. У 1-ій групі (18 хворих) в комплексі передопераційної підготовки, крім інших загальноприйнятих заходів, з метою інактівациі ендотоксинів в кишечнику і зменшення ризику їх бактеріальної транслокації використовували ентеросорбцію у поєднанні з селективною деконтамінацією кишечника і імуномодулятори. У другій групі (14 пацієнтів) в передопераційному періоді ці заходи не проводилися.

До операції у всіх обстежених хворих рівні  антиендотоксинових антитіл класів A, M і G  перевищували нормальні показники. На 1-3 добу після операції виявлялося значне падіння  рівнів антиендотоксинових антитіл всіх трьох класів. При цьому у хворих 2-ої групи падіння показників антиендотоксинового імунітету були більш виражені, ніж у хворих 1-ої групи. На 10-14 добу в 1–й групі показники антиендотоксинового імунітету істотно зростали, а в 2-ій групі мали тенденцію до нормалізації. Таким чином, у обстежених хворих з ендогенною інтоксикацією як в пред-, так і в післяопераційному періоді має місце виражений дизбаланс антиендотоксинового імунітету. Проведення в 1 групі хворих передопераційної підготовки, що забезпечує інактівацию і ефективний кліренс токсичних метаболітів кишечнику дозволило понизити специфічну антигенну стимуляцію імунної системи бактерійними ендотоксинами ентерогенного походження і, отже, зменшити ризик розвитку гнійно- запальних післяопераційних ускладнень.

Хірургічна тактика у хворих з холедохолітіазом обиралася з врахуванням результатів загальноклінічного обстеження і стану хворого, розмірів і кількості конкрементів в гепатохоледосі. Характер тактики змінювався залежно від ефективності використаних способів холедохолітоекстракції .

Загальноклінічне обстеження дозволяло визначити ступінь операційного ризику і визначити необхідний об'єм передопераційної підготовки. У 1-ій групі хворих вважали показами до мініінвазивні операції при операційному ризику не вище 2-3 ступені. У наших дослідженнях хворих по класифікації ASA з 2-3 ступенем операційного ризику було 79, - 4 ступенем - 8. Таким чином, у більшості хворих по цьому критерію було можливе виконання такої операції. Вибір тактики багато в чому залежав від результатів УЗД. Під час дослідження при визначенні показів до операції у 221 (94,0 %) пацієнта виявлені під час УЗД патологічні зміни зі сторони органів гепатобіліарної системи співпали з операційними даними або були підтверджені іншими методами обстеження. У 79 випадках виявлені конкременти холедоха. Таким чином, ефективність цього методу діагностики холедохолітіазу склала 90,1%.

У 12 хворих, у яких дані УЗД гепатопанкреато-дуоденальной зони були недостатньо інформативними для діагностики холелітіазу, супутнього панкреатиту, а також для виключення пухлини підшлункової залози і жовчних проток була проведена комп'ютерна томографія.

Залежно від обраної тактики і характеру виконаного оперативного втручання у хворих з холедохолітіазом (1 група) ми виділили 3 клінічних підгрупи.

У 1-у підгрупу включено 32 (36,8%) пацієнти, яким виконувалася одномоментна ЛХЕ і ХЛЕ. Це, як правило, молоді хворі (до 45 років), з одиничними значними конкрементами холедоха, без ознак  вклинення  конкременту у великий сосочок дванадцятипалої кишки. У 2-у підгрупу групу були включені 24 (27,6 %) пацієнти, якими спочатку була виконана ендоскопічна папіллосфінктеротомія, ХЛЕ, а потім ЛХЕ. Необхідно відзначити, що всі хворі 1-2-ої підгруп були з 2-3 ступенем операційного ризику і з абсолютними ознаками холедохолітіазу. У 3-у групу включено 31 (35,6%) пацієнта, яким виконувалося відкрите оперативне втручання. Діагностичний алгоритм і хірургічна тактика при холедохолітіазі в цих групах хворих представлена на мал.1.

У плановому порядку в цій групі поступили 42 (48,3%) хворих, в екстреному - 45 (51,7%).

Показами до виконання одномоментних лапароскопічних операцій в 1 підгрупі була наявність одного або іноді декількох конкрементів 1 см в діаметрі та більше за відсутності (17 хворих) або при явищах (9 хворих) механічної жовтяниці або холангіту, при відсутності рубцево-склеротичних змін великого сосочка дванадцятипалої кишки и явищ вклиненні каменя. Діаметр холедоха за даними УЗД в цій групі був від 1,5 до 2,0 см. Середня тривалість операцій склала 138,6±21,4 хвилин.

Інтраопераційних ускладнень пов'язаних з ХЛЕ в цій групі хворих ми не спостерігали. У 2 хворих при вклиненні каменя в термінальному відділі холедоха і безуспішних спробах видалити його лапароскопічним доступом виконувалася конверсія. Ці хворі включені нами в групу відкритих операцій.