ОСОБЛИВОСТІ ПОРУШЕНЬ ФУНКЦІОНАЛЬНО-МОРФОЛОГІЧНОГО СТАНУ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ ТА КИШЕЧНИКУ У ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ ТА ШЛЯХИ ЇХ КОРЕКЦІЇ : ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНО-морфологического состояния пищеварительной системы и кишечника У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

summary

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 126 хворих на первинний остеоартроз віком від 34 до 79 (у середньому 58,5±0,9) років. Пацієнтів у віці до 50 років було 20 (15,9%), віком 51-60 років – 57 (45,2%), хворих старше 61 року було 49 (38,9%). Співвідношення жінки : чоловіки в нашій сукупності становило 3,8:1. Тривалість захворювання коливалася від 1 до 35 (в середньому 9,7±0,7) років.

За кількістю уражених суглобів переважав поліостеоартроз (96,8 % випадків). У обстежуваних групах переважала рентгенологічна картина І-ІІ ст. та порушення функції суглобів І-ІІ ст. 

Суглобовий синдром характеризувався наявністю болю при активних рухах у 126 (100%) хворих, без навантаження – у 103 (81,7%), болючістю при пальпації у 126 (100%), відчуттям ранкової скутості до 30 хвилин у 98 (77,8%), обмеженням рухів у суглобах – 100 (79,4%), внутрішньосуглобової крепітації у 97 (76,9%), припухлістю ураженого суглоба у 109 (86,5%) та деформацією його у 122 (96,8%), підвищенням тактильної температури у 99 (78,6%) обстежених. Серед уражених суглобів гонартроз виявлено у 108 (85,7%) пацієнтів, ОА гомілковоступневих - у 71 (56,3%), кульшових – 47 (37,3%). Для клінічної оцінки стану суглобів у хворих на остеоартроз, а також для ефективності проведеної терапії з’ясовували суглобовий, запальний та больовий індекси. Причини виникнення основного захворювання наступні: з механічним ушкодженням суглобів розвиток ОА пов’язували 4 (3,17%) пацієнтів; у кожної третьої жінки спостерігався  зв’язок між виникненням ОА і гормональною перебудовою організму під час клімактеричного періоду, опасистість різного ступеня зареєстровано у 64 (50,8%) жінок.

Усі обстежені поділені на 2 групи: група порівняння (23 пацієнти), яка отримувала базисний лікувальний комплекс (німесулід по 100 мг 2 рази на день 7-12 днів; вобензим по 3-5 таб тричі на день за 30-40 хв до їжі; алфлутоп, який уводили внутрішньом’язово однократно в першій половині дня по 1 мл впродовж 15 діб, потім терафлекс по 1 таб. 3 рази на день 20 днів; місцево компреси (димексид з лідокаїном, анальгіном, спазмалгоном, гепарином, гідрокортизоном та вітаміном В₁₂) №10; фізіотерапевтичні процедури (магнітотерапія, електрофорез з лідокаїном та анальгіном  - №10), та основна група (103 хворих), якій додатково в комплексне лікування включено препарати «Антраль» (підгрупа А – 47 хворих) або «Біфілакт-екстра» (підгрупа Б – 56 хворих). «Антраль» (фармацевтична фірма „Фармак”, м.Київ, Україна, реєстраційний номер № Р.08.02/05212 від 22.03.05 р. № 17) призначали по 0,2 г усередину через 20-30 хвилин після їжі 3 рази на день впродовж 14 днів, та продовжували лікування на амбулаторно-поліклінічному етапі до 1 місяця. «Біфілакт-екстра» (фармацевтична фірма „Аріадна”, м. Одеса, Україна, реєстраційний номер ОДЦСМС №0095/003748 від 09.06.97р.) призначали по 1 капсулі 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі 14 днів, та рекомендували продовжити лікування на амбулаторно-поліклінічному етапі до 1 місяця. Ефективність лікування оцінювали наприкінці стаціонарного курсу лікування (на 15-16 добу). Групи співставні за віком, статтю, клінічними проявами основного та супутнього захворювань. Рандомізація хворих проводилась методом випадкової вибірки. Контролем слугували дані, які отримані при обстеженні 20 практично здорових осіб, тотожні з пацієнтами інших груп за віком та статтю.

Сукупність клініко-анамнестичних даних та результатів об’єктивного і лабораторно-інструментального дослідження, проведених у хворих на ОА, виявила супутню патологію системи травлення у 101 (80,2%) хворих. Причому, у 51 (50,5%) хворого відмічалось ураження системи травлення, а пізніше суглобів (зі слів пацієнтів).

Скарги, характерні для хронічного некам’яневого холециститу (ХНКХ) турбували 35 (34,7%) хворих, з них: помірний чи незначний тупий біль у правому підребер’ї, часто ниючий, що підсилювався через 2-3 години після вживання гострих, жирних, смажених страв у 35 (34,7%) обстежених; гіркий присмак у роті у 22 (30,6%); нудота – у 25 (34,7%) пацієнтів. У 14 (36,8%) із 38 осіб, яким був виставлений діагноз хронічного панкреатиту, відмічався періодичний, помірний тупий, іноді ниючий біль у верхній половині живота оперізуючого характеру, який виникав у другій половині дня; у 7 (18,4%) обстежених – спостерігались виділення збільшеної кількості кашкоподібного калу з жирним блиском та неприємним запахом (зі слів хворих). У 50 (90,9%) осіб із синдромом подразненого кишечнику (СПК) відмічався метеоризм, вурчання в животі, які підсилювалися у другій половині дня; у 23 (41,8%) – відчуття неповного опорожнення після дефекації; у 9 (16,4%) – наявність несправжніх позивів до дефекації; 14 (25,5%) пацієнтів турбували періодичні проноси, а 22 (40,0%) – запори. Згідно лабораторних досліджень, у 67 хворих (66,3%) виявлені ознаки, що свідчили про незначні ураження печінки, жовчного міхура чи підшлункової залози. Помірне підвищення концентрації глюкози (до 7 ммоль/л) відмічали у 7 (10,4%) осіб, загального білірубіну – у 49 (73,1%), холестерину – у 44 (65,7%), тригліцеридів – у 14 (20,9%). Незначне підвищення активності АСТ у крові виявлено у 32 (47,8%), АЛТ – у 30 (44,8%), ЛДГ (заг.) – у 8 (11,9%), ЛФ – у 3 (4,5%), ГГТП – у 29 (43,3%) хворих.

При УЗ-обстеженні органів черевної порожнини виявлено помірне збільшення розмірів печінки в 22 (40,0%) обстежених, заокруглений край – у 25 (45,5%), підвищення ехогенності – у 18 (32,7%) хворих. У жовчному міхурі відмічалося потовщення стінок до 4-5 мм у 58 (80,5%), наявність осаду - у 53 (73,6%) пацієнтів. При УЗ-обстеженні підшлункової залози спостерігалось підвищення ехогенності паренхіми у 16 (42,1%) обстежених, переважно у віці після 50 років та при тривалому гастроентерологічному анамнезі. Зазначені показники разом із клінічною картиною та даними ультрасонографічного дослідження розцінювали як прояви стеатогепатозу, ХНКХ та ХП.

При колоноскопії діагностичній у 5 (9,1%) хворих виявлено гіперемовану слизову, яка фрагментарно покрита мутною рідиною, набрякла, гаустрація звичайна на всьому протязі.

Біохімічні визначення (активність каталази, вміст відновленого глутатіону (ВГ), рівень церулоплазміну, загальна антиоксидантна активність плазми крові, вміст малонового альдегіду (МА), окиснювальна модифікація білка (ОМБ) в крові, протеоліз низькомолекулярних (ПНМП), високомолекулярних протеїнів (ПВМП), колагенолітична активність плазми (КАП), сумарна (СФА), неферментативна (НФА), ферментативна фібринолітична активність (ФФА) плазми) проведені за стандартними методиками до та після лікування. Комплекс біохімічних досліджень (рівень загального й прямого білірубіну, концентрація холестерину, тригліцеридів, альбуміну, загального білка, сечовини, креатиніну, активність АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЛФ, ГГТП) здійснювали на біохімічному аналізаторі „Ultra” (фірма „Коnе”, Фінляндія). Мікробіологічне дослідження вмісту порожнини товстої кишки хворих на остеоартроз із супутньою патологією кишечнику та практично здорових осіб проводили шляхом визначення видового складу та популяційного рівня анаеробних та аеробних, грампозитивних і грамнегативних автохтонних та алохтонних представників бактеріальної та грибкової мікрофлори вмісту (фекалій) з наступним встановленням на основі одержаних результатів ступеня кишкового дисбактеріозу. Ультразвукове дослідження печінки і жовчного міхура здійснювали на ультразвуковому діагностичному апараті „Shimadzu SDU 500”.

Математичну обробку даних (варіаційний та кореляційний аналізи) провели на ІВМ РС Реntium ІV за допомогою набору програм Microsoft Excel’ХР, Statistica® 5.1 (StatSoft, Inс., США).

Результати досліджень та їх обговорення.

При аналізі статевих відмінностей даних про- та антиоксидантних систем крові відмітили, що в жінок підвищені показники прооксидантних систем (на 14,5% - МА), а антиоксидантного захисту - нижчі (активність каталази на 13,3%), ніж у чоловіків, особливо за більш вираженого загострення основного захворювання.

При вивченні вікових відмінностей встановили, що максимальна активність кінцевих продуктів вільнорадикального окиснення ліпідів спостерігалась у віці 51-60 років та зменшувалася у старших групах. Більший рівень відновленого глутатіону спостерігався в осіб до 50 років, але був на 8,7% нижчий (p<0,05) порівняно із практично здоровими. Вміст церулоплазміну максимально високий у віці старше 61 року (збільшувався на 21,3% порівняно із практично здоровими особами, p<0,001), саме тоді, коли відмічені високі показники прооксидантної системи, що може свідчити про включення захисних сил організму в розпалі захворювання. Максимальне значення активності каталази виявлено до 50 років (на 13,7% вище порівняно із групою досліджуваних старше 61 року), а із збільшенням віку, та, відповідно, і тривалості захворювання, відбувалося її зниження. Показники загальної антиоксидантної активності плазми крові були однаковими в перших двох вікових категоріях (до 50 років, 51-60р.), проте в осіб старше 61 року даний показник поступово зменшувався (на 7,7%, p<0,05, порівняно із практично здоровими особами).

Рівень МА та показників ОМБ вищі при поєднаній патології ГБС та кишечнику. Відмітили найнижчий рівень показників АОС організму за наявності поєднаної патології, та майже не відмічено різниці між іншими групами пацієнтів.

Встановлено, що основні показники протеолітичної системи крові хворих (ПНМП, ПВМП та КАП) з віком збільшуються; така закономірність виявлена і в практично здорових осіб. Вивчаючи ПНМП у гендерному аспекті, встановили, що даний показник вищий в осіб жіночої статі (на 3,1%), як у практично здорових, так і за супутньої патології ГБС та кишечнику на фоні ОА, проте в другому випадку він дещо вищий (на 21,9%). При аналізі ПВМП залежно від статі відмітили вищі значення у жінок із ОА (на 15,2%), хоча більшим був рівень показника у практично здорових чоловіків (на 7,1%). КАП виявилася вірогідно вищою у чоловіків, як за наявності ОА (на 8,7%), так і у практично здорових осіб (на 20,0%). За супутнього СПК показники дещо збільшувалися, і були максимальними за наявності ОА та супутньої патології СТ (ПНМП зростав на 24,2%, ПВМП – на 21,2%, КАП - на 57,1% порівняно із практично здоровими особами).

Встановлено, що СФА була максимальною у віці від 51 до 60 років, як у хворих на ОА, так і у практично здорових осіб. Вона збільшувалася за рахунок ФФА та НФА (на 33,9% та на 20,3% відповідно). Більші значення СФА виявилися в осіб жіночої статі (збільшення ФФА і НФА на 5,7% та на 5,4% відповідно). У хворих із СПК та поєднаною патологією СТ показники СФА однакові, хоча й вищі, ніж у пацієнтів із супутнім ХНКХ та ХП. Зміни ФФА виявилися подібними, проте НФА не відрізнялася в осіб без патології СТ та за наявності поєднаних захворювань ШКТ. Дещо нижча НФА у хворих із ХП та в осіб із СПК. Найнижчого рівня НФА сягала у пацієнтів із ОА та супутнім ХНКХ.

Вивчення видового складу мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки у хворих на ОА із супутньою патологією кишечнику показало, що у цьому біотопі в процесі загострення ОА настає елімінація із порожнини товстої кишки ентерококів у 91,7% випадків та контамінація її патогенними - ентеротоксигенними ешерихіями у 86,6% пацієнтів та умовно патогенними ентеробактеріями (протеями – 100%, цитробактером – 20%, гафніями), клостридіозними формами анаеробних бактерій – 60%, пептококом – 40% та дріжджоподібними грибами роду Candida - у 20% хворих. Лише у 20% хворих встановлено дисбактеріоз ІІ ступеня, а у 40% - ІІІ ступеня. У 6 хворих виявлені зміни видового та популяційного рівня, які характеризують як зміни цих показників, що перевищують ІІ ступінь, але не в повній мірі вкладаються у показники ІІІ ступеня.

Під час проведення аналізу кореляційних зв’язків високий їх рівень виявлено між анаеробними бактеріями та біохімічними показниками крові. Зворотній високий кореляційний зв'язок знайдено між рівнем малонового альдегіду та пептококом, кишковими паличками і загальним білком плазми крові. Прямий кореляційний зв'язок високої сили встановлено між холестерином крові та аеробними бактеріями, активністю АЛТ у плазмі крові з однієї сторони і кишковими та ентеротоксигенними ешерихіями з іншої, активністю ГГТП та протеями, аеробами та анаеробами (кишковими паличками і біфідобактеріями, бактероїдами; пептококами та клостридіями; гемолітичними ешерихіями і бактероїдами, клостридіями).

При додатковому призначенні до основних терапевтичних схем лікування препаратів „Антраль” та „Біфілакт-екстра” досягнуто прискорення, порівняно з групою порівняння, регресу клінічних проявів.

Після стандартного лікування спостерігалось незначне (на 8,7%) зниження МА та ОМБ, хоча додаткове призначення антралю призводило до нормалізації рівнів даних показників у плазмі крові. У хворих підгрупи Б, яким додатково був призначений препарат «Біфілакт-екстра», в кінці курсу стаціонарного лікування відмічалось зниження даних показників порівняно з групою порівняння (на 19,4%), хоча значення не досягали рівня у здорових. При дослідженні виявили зниження рівня ВГ (на 26,1%) у всіх обстежених групах порівняно зі здоровими особами. Після проведеного лікування  спостерігали підвищення вмісту ВГ у всіх групах, проте максимального значення (зростав на 23,2%) даний показник набував у підгрупі А. Показник активності каталази крові зменшувався (на 40,3%) а у всіх обстежуваних групах у порівнянні із здоровими особами. Стандартне лікування лише незначно (на 5,3%) підвищувало активність каталази крові, хоча додаткове призначення антралю та біфілакту-екстра призводило до нормалізації активності показника (зростала на 17,4% та 22,7% відповідно). Після проведеного лікування у всіх групах обстежених хворих відмічено наближення вмісту ЦП до показників норми, хоча величини, близькі до здорових осіб, виявлено лише після додаткового призначення антралю. Відмітили зниження загальної антиоксидантної активності плазми крові (ЗААПК) у всіх обстежуваних групах на 23,7% порівняно із практично здоровими особами. Після проведеного лікування (стандартного та із додатковим призначенням антралю та біфілакту-екстра) відмітили наближення показників до норми у всіх групах.

Встановлено, що у хворих має місце активація процесів фібринолізу в організмі. Після лікування суттєве покращання показників відбулось у двох підгрупах, кращих результатів досягнуто в осіб, яким додатково призначали антраль (показники знизилися на 55,8%); при цьому показники як у підгрупі А, так і в Б основної групи наближались до відповідних показників у практично здорових осіб.

При вивченні протеолітичної активності плазми крові встановлено значну активацію процесів протеолізу у пацієнтів із ОА та супутньою патологією ГБС та кишечнику у всіх групах дослідження як за рахунок лізису азоальбуміну (на 19,4%), азоказеїну (на 12,5%) та і за рахунок лізису азоколу (на 34,8%). Призначення стандартного лікувального комплексу зумовило пригнічення протеолізу (на 27,6%). Додаткове призначення антралю та біфілакту-екстра достовірно призводить до гальмування протеолітичної активності плазми, в тому числі і деградації колагену. У підгрупі А, вдалося досягти найнижчого рівня лізису азоказеїну (на 40,0%) та азоколу (на 61,9%) порівняно із практично здоровими особами (p<0,05). У підгрупі Б досягнуто вірогідного зниження лізису азоколу (на 54,5%) як порівняно зі здоровими, так і з групою порівняння.

Найбільш ефективно «Антраль» впливав на нормалізацію рівня загального білірубіну у плазмі крові. Так, у групі порівняння його рівень знизився на 7,2%, а в основній – на 56,0%. Позитивний ефект виявлено і на вміст холестерину та тригліцеридів у плазмі крові. Концентрація першого знизилась на 28,0%, другого на 4,6% (p<0,05). Активність АСТ за стандартного лікування знизилась на 23,2%, а в основній групі - на 43,4% та досягала величин норми (p<0,05). Подібне відмічено щодо активності АЛТ у плазмі крові хворих на ОА із супутньою патологією ГБС: після додаткового включення препарату «Антраль» - зниження на 49,1%, (у групі порівняння - на 29,9%). За стандартного лікування активність ГГТП знизилась на 27,2%, а при додатковому призначенні препарату «Антраль» показники вірогідно зменшились на 54,3%.

Після комплексного лікування з додатковим включенням вітчизняного препарату „Біфілакт-екстра” видовий склад мікрофлори, що персистує у порожнині товстої кишки, зазнав позитивних змін. Настала елімінація у більшості хворих патогенних (ентеропатогенних ешерихій) у 80,4% та умовно патогенних (цитробактера, гафній та протеїв) ентеробактерій, клостридій. На цьому фоні зріс (на 6%) індекс постійності в ентерококів. Проведене комплексне лікування призводить до зростання на 2-3 порядки популяційного рівня автохтонних облігатних біфідобактерій та лактобактерій, зменшується популяційний рівень протеїв. Враховуючи аналітичні показники мікрофлори порожнини товстої кишки – коефіцієнт кількісного домінування у мікробіоценозі та коефіцієнт значущості можна константувати про покращання мікроекології порожнини товстої кишки після проведеного лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подане теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового питання про спільні неспецифічні метаболічні ланки патогенезу остеоартрозу, його перебігу за наявності супутніх уражень гепатобіліарної системи і кишечнику, як передумова обґрунтування та внесення корекцій в комплексному лікуванні хворих на остеоартроз із включенням препаратів «Антраль» та «Біфілакт-екстра».

1.               У хворих на остеоартроз паралельно із зростанням тривалості захворювання та віку пацієнта збільшується частота та вираженість клінічних проявів уражень гепатобіліарної системи та кишечнику. Так, у хворих, що страждали на остеоартроз менше 5 років – 55 (43,7%) осіб - зміни гепатобіліарної системи та кишечнику діагностувались у чверті спостережень. При більшій тривалості основного захворювання – у 71 (56,3%) хворих - ураження системи травлення виявлено у 64 (90,1%) хворих.

2.               Прогресування остеоартрозу супроводжується активацією процесів пероксидного окиснення ліпідів, розладами антиоксидантної системи організму, систем протеолізу та фібринолізу. Глибина і стійкість цих розладів залежить від клінічних варіантів остеоартрозу, вираженості загострень, тривалості захворювання, віку та статі хворих. Частково їх посилюють супутні захворювання гепатобіліарної системи та кишечнику (у 80,2% хворих). У осіб жіночої статі рівень малонового альдегіду зростає на 14,5%; активність каталази знижується на 13,3%; ПНМП вищий на 3,1%; ФФА та НФА збільшується на 5,7% та 5,4% відповідно. У хворих старше 61 року зростає рівень церулоплазміну на 21,3%. За наявності супутньої патології системи травлення ПНМП підвищується на 24,2%; ПВМП – на 21,2%; КАП – на 57,1%.

3.               Вітчизняний препарат «Антраль» пришвидшує регрес клінічних проявів основного та супутніх захворювань гепатобіліарної системи на 3-4 дні; нормалізує параметри про- та антиоксидантних систем організму (рівень відновленого глутатіону зростав на 23,2%, активність каталази – на 17,4%); систем протеолізу та фібринолізу (показники фібринолітичної системи крові знизились на 55,8%, пригнічувались процеси протеолізу – рівень азоказеїну зменшився на 40,0%, азоколу – на 61,9%); нормалізує біохімічні показники крові (рівень загального білірубіну став меншим на 56,0%, прямого – на 32,1%, холестерину – на 28,0%, тригліцеридів – на 4,6%) та активність ферментативної функції печінки (активність АСТ знижувалась на 43,4%, АЛТ – на 49,1% та ГГТП – на 54,3%).

4.               Використання у комплексному лікуванні препарату „Біфілакт-екстра” у хворих на остеоартроз із супутньою патологією кишечнику призводить до тенденції зростання популяційного рівня фізіологічно корисних автохтонних облігатних анаеробних (біфідобактерій та лактобактерій), роль яких у формуванні нормобіоценозу є провідною, а також аеробних автохтонних облігатних ентерококів. На цьому фоні настає елімінація із порожнини товстої кишки патогенних (ентеротоксигенних ешерихій) та умовно патогенних (цитробактера, гафній, протеїв) ентеробактерій та клостридій, що клінічно проявляється відсутністю скарг зі сторони кишечнику.

5.               Включення препаратів «Антраль» та «Біфілакт-екстра» до загальних схем курсу лікування сприяє зменшенню побічних ефектів від базисної терапії зі сторони системи травлення та суглобів – зникнення больового синдрому з 12 дня у групі порівняння до 8 та 10 дня у підгрупі А та Б відповідно; зменшує тривалість госпіталізації з 18 днів у групі порівняння до 15 у підгрупі Б та 13 у підгрупі А.

6.               Застосування антралю та біфілікту-екстра на амбулаторно-поліклінічному етапі у хворих на остеоартроз із супутньою патологією гепатобіліарної системи та кишечнику сприяє легшому перебігу основного захворювання (зменшувалась кількість загострень з 3-4 до 1-2 рази на рік), покращання загального стану та якісних показників життя (зменшувалась інтенсивність больового синдрому в уражених суглобах, скованість у них, покращувалась якість нічного сну).