Request a thesis ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ЮВЕНІЛЬНОГО РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ У ДІТЕЙ, ЯКІ ПРОЖИВАЮТЬ В РЕГІОНАХ З ПІДВИЩЕНИМ ВМІСТОМ ФТОРУ У ПИТНІЙ ВОДІ : ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ювенильный ревматоидный артрит У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕГИОНАХ с повышенным содержанием фтора в воде

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-лабораторно-інструментальне дослідження 92 хворих дітей віком від 3 до 15 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіоревматологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні з приводу ювенільного ревматоїдного артриту.

З метою епідеміологічного дослідження ретроспективно аналізували поширеність ювенільного ревматоїдного артриту серед дітей Полтавської області у 2002-2006 роках. Дані про вміст фтору у питній воді були отримані із лабораторних досліджень обласної та районних санітарно-епідеміологічних станцій питної води на фтор в місті та області за останні 5 років, за допомогою діючої методики визначення фтору у питній воді (ГОСТ 4386-89) колориметричним методом з використанням реагенту – салізаринкомплексону.

На підставі проведених епідеміологічних досліджень діти біли розподілені на дві групи в залежності від вмісту фтору у питній воді за місцем їхнього проживання: до І групи увійшли діти, які вживали питну воду з вмістом фтору, який перевищував 1,2 мг/дм³; ІІ групу склали діти, які проживають в регіонах з нормальною кількістю фтору у питній воді. Групу контролю склали 30 здорових дітей, співставних за віком та статтю, які мешкають у відносно “чистих” регіонах Полтавської області.

З метою виявлення факторів ризику розвитку ювенільного ревматоїдного артриту, детально вивчалися патологія вагітності та пологів у матері дитини, характер вигодовування на першому році життя, наявність захворювань у перші роки життя, наявність супутньої соматичної патології.

Для виявлення супутньої патології проводилося ехокардіоскопічне, електрокардіографічне дослідження та дослідження стану судин головного мозку методом реоенцефалографії з бітемпоральним накладенням електродів за загально прийнятою методикою за допомогою реографу Cardioline Delta plus.

Діагноз ювенільного ревматоїдного артриту встановлювали згідно рекомендованих критеріїв діагностики ревматологічних захворювань на підставі даних загальноклінічного, лабораторного та інструментального обстеження з урахуванням клініко-анатомічної характеристики.

Ступінь активності визначали шляхом оцінки суми балів за клінічними ознаками, розгорнутим загальним аналізом крові, біохімічним дослідженням з визначенням вмісту ά2 – глобулінів, С-реактивного протеїну: І ступінь – 6-8 балів; ІІ ступінь -9-16 балів; ІІІ ступінь -17-24 бали.

Для визначення рентгенологічної стадії хвороби користувалися основним методом рентгенологічного дослідження кістково-суглобового апарату, виконуючи оглядову рентгенографію в двох проекціях: прямій і боковій.

Функціональну здатність визначали за здатністю дитини до самообслуговування.

Активність місцевого запального процесу при ЮРА визначали за суглобовим індексом Річі, з урахуванням індексу болючості та припухлості в балах, шляхом обстеження болючості 26 груп суглобів.

Визначення об’єму уражених суглобів проводили дослідженням опорно-рухового апарату із визначенням активних, а потім пасивних рухів в положенні лежачи, при як можливо повному розслабленні мускулатури. Для вимірювання амплітуди рухів застосовували кутомір – транспортир з браншами.

Об’єм уражених суглобів оцінювали за допомогою виміру параметрів суглобів по окружності в одній або декількох точках. Дослідження проводили при максимально розслабленій мускулатурі кінцівок у фізіологічному положенні суглоба за допомогою м’якої сантиметрової стручки.

Дослідження метаболічних процесів в кістковій тканині, проводили шляхом визначення кількості загального кальцію, фосфору, активності лужної фосфатази та вмісту остеокальцину в сироватці крові.

Всі отримані дані оброблені методами медичної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення.

Проведені санітарно-епідеміологічні дослідження показали, що поширеність ювенільного ревматоїдного артриту серед дітей Полтавської області значно перевищує державні і має постійну тенденцію до зростання.

Відмічається суттєве збільшення цього показника протягом декількох років, як в регіонах з нормальним вмістом фтору, так і в регіонах з надлишковою концентрацією фтору у питній воді. Так станом на 2006 рік поширеність ЮРА в ендемічних за фтором регіонах склала 0,61‰ проти 0,52‰ в регіонах з нормальною кількістю фтору у питній воді.

В ході нашого дослідження у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, виділено дві групи факторів ризику, які впливають, як на розвиток, так і на клінічний перебіг ювенільного ревматоїдного артриту – група прозапальних факторів та група факторів, що порушують метаболізм кісткової тканини.

Аналізуючи анамнез вагітності у матерів, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, виявлено що у них велику питому вагу займають гестози вагітних (57,4% - І групи проти 48,8% - ІІ групи та 40% - у матерів із групи здорових дітей), які супроводжуються відкладенням сполук кальцію та фосфору в тканинах плаценти, внаслідок чого відбуваються морфофункціональні зміни плаценти, котрі порушують транспорт кальцію та вітаміну D в системі “мати-плацента-плід”, що призводить до відхилення в регуляції кальцій – фосфорного гомеостазу ще в антенатальному періоді, і є однією з найбільш частих причин, що призводять до порушення остеогенезу у дитини.

Відмічено переважання хронічних урогенетальних інфекцій у матерів І групи під час вагітності (46,8% проти 26,3% - ІІ групи, p<0,05, та 23,3% - групи здорових дітей). Вони є одними із провідних етіологічних факторів запального і деструктивного процесу в суглобах, і виступають в ролі прозапального фактору та фактору, що сприяє порушенню метаболізму кісткової тканини, оскільки запальний процес супроводжується звільненням цитокінів: інтерлейкінів, фактору некрозу пухлин, що в свою чергу запускає процес остеокластогенезу та активно індукує запрограмовану загибель кісткової тканини (апоптоз), ще внутрішньоутробно.

Значна кількість матерів, які споживали воду з надлишковою концентрацією фтору, мали в анамнезі ревматичні хвороби (31,9% проти 17,7% - ІІ групі, жодного випадку в групі здорових дітей, p<0,05). Це доводить велике значення генетичних факторів в розвитку захворювання.

Відмічена тенденція до збільшення захворювань шлунково-кишкового тракту у матерів в І групі (25,5% проти 17,7% - ІІ групи та 16,6% групи порівняння). Захворювання ШКТ призводять до порушення всмоктувальної здатності основних остеотропних мінералів, внаслідок чого складаються передумови для порушення метаболізму кісткової тканини, ще внутрішньоутробно.

Характеризуючи вигодовування дітей першого року життя, нами виявлена достовірна різниця всередині самих груп щодо переважання штучного вигодовування 60,08% - в І групі, 55,5% - в ІІ групі та 56,6% в групі здорових дітей, проте слід зазначити, що для приготування сумішей в І групі у більшості відсотків випадків використовували питну воду з підвищеним вмістом фтору.

В структурі перенесених захворювань в перші роки життя, у дітей І групи переважав рахіт у 72,3% порівняно з ІІ групою - 33,3%, p<0,05, та групою контролю – 33,3%, який зумовлює на ранніх етапах порушення фосфорно-кальцієвого обміну.

Відмічено збільшення частоти бронхітів в І групі – 56,06% проти 28,8% ІІ групи, p<0,05, та 30% групи контролю.

Відмічено, що для дітей, які постійно мешкають в екологічно несприятливих регіонах, притаманне зниження показників здоров’я з розвитком поліморфної соматичної патології, тому нами була детально проаналізована структура супутньої патології.

Ранньою ознакою високого вмісту фтору у питній воді – є флюороз зубів, який в І групі виявлено у 42,5%, порівняно з ІІ групою та групою контролю, де не зареєстровано жодного випадку.

Серед ортопедичної патології, найбільший відсоток дітей має наявність сколіотичної осанки 48,9% - в І групі проти 31,1% - ІІ групи, та 26,6% - групи контролю. Такі показники можна пояснити впливом середовищних факторів. Ця патологія пов’язана з порушенням мінерального обміну, зниженням процесів мінералізації кісткової тканини, відноситься до ранніх проявів остеопенічного синдрому, та може бути фенотиповим проявом недиференційованої дисплазії сполучної тканини, яка є фоном для розвитку запальних, аутоімунних, дегенеративних змін в суглобах та різних органах (Л.І. Омельченко, 2007).

Значна кількість дітей мала в анамнезі захворювання ШКТ: в І групі - 48,9% проти 37,7% - ІІ групи та 36,6% - групи контролю). Сучасними науковцями (О. І. Цебржинський, 1998), встановлено, що надлишок фтору в тонкому кишечнику викликає зниження активності ферментів HCOз- залежної АТФази і карбоангідрази, при цьому знижується швидкість епітеліального переносу білків та мікроелементів. Окрім цього секреторна відповідь кишки на фтор має активний характер і протікає проти градієнта концентрації через кальцій-кальмодуліновий комплекс, внаслідок чого змінюється швидкість процесів всмоктування в кишечнику, також фтор призводить до деструкції мембран ентероцитів, що призводить до зміни складу хімусу, в якому збільшується вміст білка та креатину. Вказані зміни проявляються в істотному зниженні швидкості всмоктування в кишечнику натрію, калію, кальцію і інших речовин.

Відмічено, що серед дітей, які мешкають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, збільшена кількість пацієнтів з дифузним зобом – 21,2% проти 2,2% - ІІ групи (p<0,05). Вміст тиреоїдних гормонів (Тз та Т4) і тіреотропіну (ТТГ) в сироватці крові, за умов надходження в організм надлишкової кількості фтору із питною водою, мають тенденцію до підвищення, оскільки щитоподібна залоза регулює обмін кальцію в організмі не тільки шляхом секреції кальцитоніну, але і дією йодвмісних гормонів на утворення основної речовини сполучної тканини. Надходження надлишку фтору в організм може викликати відхилення в йодному обміні, що є однією з причин, які посилюють зрушення в мінеральному обміні.

При аналізі клінічної картини ювенільного ревматоїдного артриту, у спостережених хворих виявлено, що у дітей обох груп переважав поліартикулярний варіант (61,7±0,50% -І групи та 55,5±0,50% - ІІ групи) перебігу суглобової форми, із залученням до патологічного процесу великої кількості суглобів, що є характерною ознакою ювенільного ревматоїдного артриту.

Як в І, так і в ІІ групах переважною була І ступінь активності патологічного процесу, яка реєструвалася практично з однаковою частотою в обох порівняльних групах 87,3±0,34% та 84,5±0,36% випадків. Майже у всіх досліджуваних дітей переважав повільно прогресуючий перебіг (91,5±0,28% та 95,6±0,14%) та серонегативний варіант перебігу (95,8±0,20% та 96,7±0,48%) хвороби.

За рентгенологічною характеристикою в І групі переважала ІІ-га рентгенологічна стадія захворювання (63,8±0,48% проти 37,8±0,49% в ІІ групі, p<0,05), що зумовлено більш глибокими порушеннями метаболічних процесів кісткової тканини та розвитком остеопорозу.

За спроможністю дитини до самообслуговування в І групі відмічено більш глибоке порушення функціональної здатності (І та ІІ А ступеню у 46,7% хворих проти – 35,5±0,48% в ІІ групі), що свідчить про більш виражені деструктивні процеси в організмі дітей, хворих на ЮРА, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді.

Аналізуючи розподіл обстежених пацієнтів за статтю, необхідно відмітити, що в обох групах з однаковою частотою дещо переважали дівчатка - 60% .

В І групі хворих значно частіше до патологічного процесу залучалося більше 4 суглобів (38,2±0,49% проти 4,5±0,20%, p<0,05).

Відмічено різницю між двома групами також за тривалістю ранкової скутості: значно більша кількість дітей І групи (72,3%) мала ранкову скутість довше 1-ї години проти (33,4%, p<0,05) дітей ІІ групи.

У дітей обох порівняльних груп біль виникав зранку і вночі. У всіх дітей обох досліджуваних груп мало місце обмеження рухів та деформація уражених суглобів, які пов’язані із запальним процесом у суглобах та періартикулярних тканинах.

Серед усіх хворих незалежно від регіональних особливостей, спостерігався виражений суглобовий синдром, як на початку, так і при загостренні захворювання, котрий проявлявся наявністю болю, припухлості, підвищенням місцевої температури, збільшенням об’єму уражених суглобів, обмеженністю рухів (таблиця 1).

Таблиця 1.

Характеристика суглобового синдрому при ювенільному ревматоїдному артриті у дітей

Показники виразності суглобового синдрому	групи спостереження
Показники виразності суглобового синдрому	І група М±m	ІІ група М±m
індекс Річі: - больовий, бали - припухлість, бали	5±0,5	4,8±1
індекс Річі: - больовий, бали - припухлість, бали	4,5±1	3,95±1
збільшення об’єму уражених суглобів, мм	28±0,2	26±4
обмеження об’єму рухів, º	40±5*	26±4
підвищення місцевої температури, (частота у %)	53,1±8,4	57,7±7,2

Примітка: 1. І група – діти, що проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді;

2. ІІ група – діти, що вживають воду з нормальною кількістю фтору.

3. * - достовірність різниці, p<0,05.

Отримана різниця відносно ступеня обмеження рухів у І групі, яке виражалося у зменшенні об’єму на 40±5º проти ІІ групи 26±4º, (p<0,05), свідчить про більш виражені зміни у суглобовому апараті у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді.