ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЕПИКОНДИЛОПАТИЙ плечевой кости
Тип:
synopsis
summary:
Матеріал та методи досліджень. Дана робота базується на вивчені матеріалів обстеження та лікування 201 пацієнта з епікондилопатіями плечової кістки, які знаходились на амбулаторному й стаціонарному лікуванні у відділі мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхніх кінцівок ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» за період з 2004 по 2008 роки. Із латеральною ЕППК було 149 хворих (74%), із медіальною – 48 (24%), із комбінованою (латеральна та медіальна) – 4 (2%). Переважно страждала провідна, здебільшого – права кінцівка (95%).
Усі пацієнти були розподілені на основну та контрольну групи. В основну групу ввійшли 152 пацієнти, що лікувалися за розробленою нами схемою консервативного та оперативного лікування. Контрольна група мала дві підгрупи пацієнтів. У першу ввійшли 29 хворих, які лікувалися розповсюдженим методом локального введення стероїдних гормонів у ділянку надвиростків плечової кістки, а в другу – 20 пацієнтів, пролікованих методом екстракорпоральної ударно-хвильової терапії. Склад основної та контрольної груп за віком (46,11±9,30 р. в основній та 45,08±7,12 р. – у контрольній), тривалістю захворювання (відповідно 10,35±7,4 і 10,29±6,57 міс) та статтю майже не відрізняються й можуть підлягати порівнянню, а отримані дані – подальшому узагальненню. Для коректності з контрольною групою порівнювались результати тільки підгрупи консервативного лікування основної.
За причинами виникнення захворювання на першому місці було хронічне багаторазове перенавантаження – 52%, гостре одноразове надмірне навантаження – 24%, пряма травма – у 7,5%.
Клінічний метод обстеження мав загальноприйняте ортопедичне обстеження та низку діагностичних тестів, які визначали локалізацію болю в ділянці ушкодженого сухожилка при напруженні відповідного м’яза (тест Thomsen, Welsch, Cozen, сhair-test) та допоміжних: Бетчи-Роше, Тіннелля-Гофмана, диференційно-діагностичний тест локальної ін’єкції анестетика виконувався введенням 1 мл розчину 1% лідокаїну в ділянку на 1 см дистальніше латерального або медіального надвиростків плечової кістки. Чутливість (1) та специфічність (2) основних діагностичних тестів розраховувалась за наступними формулами:
Чутливість (Чт) = ІПР/(ІПР + ПНР) х 100% , (1)
де ІПР – істинно позитивні результати; ПНР – псевдонегативні результати.
Специфічність (Сп) = ІНР/(ППР + ІНР) х 100% , (2)
де ІНР – істинно негативні результати; ППР – псевдопозитивні результати.
Інтенсивність болю у хворих на епікондилопатію плечової кістки оцінювалася за допомогою стандартизованої візуальної аналогової шкали болю (ВАШБ) від 0 до 10 балів. Тяжкість ураження сухожильно-м’язової тканини оцінювали за семизначною шкалою ступенів болю Nirschl [1990]. Для оцінки функції кінцівки застосовували модифіковану нами шкалу запитань The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Для оцінки ускладненого перебігу медіальної ЕППК використовували класифікацію Gabel та Morrey [1995].
Пацієнтам виконували ультразвукове дослідження (УЗД) ліктя за допомогою апарата HDI – 3500 (США) із мультичастотним лінійним датчиком. Дослідження були виконані 146 пацієнтам у відділі функціональної діагностики ДУ « ІТО АМН України». Досліджувалися латеральний та медіальний відділи ліктьового суглоба в ділянках кріплення загальних розгиначів та згиначів зап’ястка до надвиростків у повздовжній та поперечній площинах з урахуванням морфології та ехотекстури. При обстеженні оцінювали структурні характеристики сухожилків загального розгинача та згинача, променевої та ліктьової бокових зв’язок, заднього міжкісткового та ліктьового нервів.
Нейрофізіологічне обстеження було виконано 13 хворим на медіальну ЕППК з різними клінічними проявами компресійної невропатії ліктьового нерва в кубітальному каналі. Дослідження рухової провідності по ліктьовому нерву визначали методом стимуляційної електронейроміографії. Дослідження виконували у відділі функціональної діагностики ДУ «ІТО АМН України» на електроміографі “Neuroscreen” фірми Tonnies (Німечина). В основі методу лежить використання електричної стимуляції нервового стовбура з наступною реєстрацією та аналізом викликаного потенціалу дії м'язів – М-відповіді. Досліджували швидкість проведення імпульсу по рухових волокнах ліктьового нерва на передпліччі та плечі. Використовували методику стимуляції ліктьового нерва в ділянці кубітального каналу на коротких сегментах – short segment stimulation.
Вимір підфасціального тиску у хворих з латеральною епікондилопатією проводився за класичною інвазивною методикою Whitesides [Страфун С.С., 2007] із застосуванням серійного приладу "Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System" у поєднанні як зі спеціалізованими наборами для одноразового визначення показників, так і щілинними катетерами серійного зразка, призначеними для відстеження динаміки підфасціального тиску.
Підфасціальний тиск вимірювали в латеральному міофасціальному футлярі передпліччя, під розгинальним апоневрозом на 10 см дистально від латерального надвиростка методом встановлення щілинного катетера з подовжувачем. Прилад фіксували на передпліччі протягом виконання провокаційних фізичних навантажень, а саме вправи з гумовим еспандером. Повторний вимір проводили через 5 хв.
Матеріалом патоморфологічного дослідження послужили 16 біоптатів тканин ділянки проксимального термінального відділу сухожилля короткого променевого розгинача зап'ястка від 16 хворих. Біоптати без подальшого подрібнення фіксували в 10 %-вому формаліні, заливали в целоїдин, зрізи товщиною 10 мкм фарбували гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за Ван Гізоном й досліджували на мікроскопах Olympus CX-41 і МБС-2. Крім звичайного гістологічного дослідження, пофарбовані зрізи вивчали в поляризованому світлі. Дослідження виконані у відділі патоморфології ДУ «ІТО АМН України».
Статистичний аналіз проводився за допомогою критерію χ2 для розв’язання задачі на встановлення наявності або відсутності зв’язку між двома ознаками, що мають низку якісних градацій. Для оцінювання щільності зв’язку застосовували кореляційний аналіз якісних ознак: поліхоричний показник зв’язку.
Результати дослідження та їх обговорення. При клінічному дослідженні були отримані дані відносно чутливості та специфічності головних клінічних тестів. При латеральній ЕППК найбільш чутливими та специфічними тестами було визначено тест Cozen, «сhair-test» (100% чутливості та специфічності). Ці тести ми вважаємо основними при діагностиці захворювання. При медіальній ЕППК тест Cozen має 100% чутливості та специфічності, всі вказані тести мають достатню чутливість для клінічного обстеження. Таким чином визначається, що клінічна діагностика за допомогою специфічних тестів має високий рівень чутливості та специфічності.
При сонографічному обстеженні було виявлено, що найбільш частою ознакою ЕППК є осередок гіпоехогенності над кісткою на фоні нормальної структури сухожилка, розмір якого в середньому 8,7±6,3 мм. Дані ознаки визначали в 78 з 88 хворих при латеральній ЕППК (89%) і 27 з 38 пацієнтів (71%) – з медіальною ЕППК і вважалися ділянками фібробластичної дегенерації сухожилка. Анехогенні осередки з наявністю окремих розщеплених волокон визначалися як часткові розриви сухожилків у 6 серед 88 хворих з латеральною (7%) і в 8% – при медіальній ЕППК. Анехогенний осередок з відсутністю нормальних сухожильних волокон вважали повним розривом і визначили в одного серед 88 пацієнтів із латеральною та в 2 хворих із медіальною. Осередки кальцифікації визначалися в 7 хворих (8 %) із латеральною та в 3 – із медіальною ЕППК.
