ОСОБЛИВОСТІ ПОРУШЕНЬ СТРУКТУРИ ТА ФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ ІЗ ДІАБЕТИЧНОЮ НЕФРОПАТІЄЮ ТА ШЛЯХИ ЇХ КОРЕКЦІЇ : ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СТРУКТУРЫ И функции левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа С диабетическая нефропатия и пути их коррекции

summary

Матеріал і методи дослідження. Під нашим проспективним спостереженням з 2002 до 2007 рр. перебували 92 хворих на ЦД 2 типу із ДН (16 чоловіків і 76 жінки у віці від 41 до 72 років, середній вік 63,7 ± 11,5 року). Строки спостереження за хворими склали від 12 до 24 місяців, у середньому, 21,6 ± 4,8 міс. В якості контрольної групи обстежено 23 практично здорових особи, порівнянних за статтю та віком з обстеженими хворими.

У дослідження ввійшли пацієнти із ЦД 2 типу фракцією вигнання ЛШ 45 % і більше при наявності хронічного захворювання нирок не вище III стадії (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) не менше 30 мл/хвил), а також артеріальною гіпертензією (АГ) не вище 2 ступеня.

Тривалість ЦД до 5 років була в 14 (15,2 %) осіб, від 5 до 10 років – в 60 (65,2 %) й понад 10 років – в 18 (19,6 %) осіб.

Переважну більшість хворих складали особи середнього та літнього віку (82 пацієнта були у віці від 51 до 70 років). Осіб молодше 50 років було 7 (7,6%). Серед обстежених істотно переважали жінки – 76 (82,6%) осіб.

У більшості пацієнтів (81 особа – 88,0 %) була надлишкова маса тіла (індекс маси тіла більше 24,9 кг/м²).

Артеріальний тиск (АТ) був підвищеним в 85 (92,4%) хворих: АГ I ступеня мала місце в 18 пацієнтів, АГ ІІ ступеня – у 67 осіб.

Ступінь важкості ЦД 2 типу ми визначали за класифікацією, запропонованою А.С.Єфімовим із співав. (2005 р.). При визначенні стадії хронічного захворювання нирок використовували рекомендації ІІ з'їзду нефрологів України (2005 р.). Наявність і ступінь АГ встановлювали відповідно до рекомендацій Інтернаціональної Асоціації Гіпертензії, а також Української Асоціації Кардіологів.

У всіх хворих, поряд із загальноклінічними дослідженнями  визначали добові втрати білка із сечею, а при відсутності білка в добовій сечі (за даними рутинних досліджень) проводилося визначення наявності МАУ. Для визначення наявності МАУ мочу збирали в заздалегідь марковані пластикові туби об’ємом 1,5 мл, які поміщали в морозильну камеру. Для одержання істинних значень альбумінурії в день збору сечі хворим рекомендувалося уникати важких фізичних навантажень і не призначалися сечогінні препарати. Визначення рівнів альбуміну в сечі здійснювали радіоімунним методом з використанням стандартних комерційних наборів реактивів фірми «Immunotech Albumin RIA» (Чехія). Концентрацію альбуміну в добовій сечі виражали в мг/л, а його екскрецію із сечею за добу – у мг/доб. Наявність МАУ встановлювали при значеннях екскреції альбуміну із сечею 30-300 мг/доб.

Функцію нирок оцінювали, виходячи з рівнів креатиніну крові та ШКФ (за формулою Cockroft-Gault).

Глюкоза крові визначалася глюкозооксидазним методом. Для оцінки довгострокової якості корекції рівнів глікемії вивчали рівні глікозильованого гемоглобіну тіобарбітуровим методом.

Об’єми циркулюючої крові й плазми (ОЦК і ОЦП відповідно) вивчалися в 74 хворих на ЦД 2 типу із ДН методом розведення синього барвника Еванс Т-1824 за допомогою апарата «КФК-2МП».

Ехокардіографічні дослідження виконувалися на апараті «ACUSON» (фірми Simens, Німеччина). Використовували датчик із частотою 2,5-3,0 MГц, обладнаний імпульсним, безперервним, кольоровим і тканинним допплером. Відповідно до загальноприйнятих рекомендацій оцінювали кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об’єми (КДО й КСО відповідно), серцевий індекс (СІ) ЛШ, рівні його фракції вигнання, а також розмір лівого передсердя. Підраховували масу міокарда ЛШ, яку індексували на площу поверхні тіла.

Наявність ГЛШ констатували при значеннях індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) більше 125 г/м² для чоловіків і більше 110 г/м² – для жінок. При цьому розрізняли помірну ГЛШ (ІММЛШ ≤ 170 г/м²) і виражену ГЛШ (ІММЛШ більше 170 г/м²).

Відносну товщину стінок (ВТС) ЛШ обчислювали як відношення суми товщини задньої стінки ЛШ і товщини міжшлуночкової перегородки до кінцево-діастолічного розміру ЛШ.

Варіанти ремоделювання ЛШ встановлювали на підставі наявності або відсутності збільшення ІММЛШ, а також даних ВТС. Розрізняли наступні варіанти геометрії ЛШ: при відсутності ГЛШ констатували нормальну геометрію (ВТС < 0,45) і концентричне ремоделювання (ВТС ≥ 0,45); а при наявності ГЛШ – концентричну (ВТС ≥ 0,45) і ексцентричну гіпертрофію (ВТС < 0,45).

Для оцінки діастолічної функції ЛШ використовували параметри трансмітрального кровотоку, за даними допплерографічного дослідження. Вимірялися пікова швидкість раннього (Е) і пізнього (А) потоків, обчислювали їх відношення E/A, вимірювали час уповільнення потоку швидкого наповнення ЛШ (deceleration time – DT) і час ізоволюметричного розслаблення ЛШ (isovolumetric relaxation time – IVRT).

Відповідно до існуючих рекомендацій виділяли наступні типи діастолічної дисфункції: (а) з порушенням розслаблення; (б) псевдонормальний тип і (в) рестриктивний тип.

Після проведеного обстеження й 7-денного періоду «вимивання» («wash-out») хворим призначалися ІАПФ – еналапріл (31 пацієнт) або АРАІІ – лосартан (31 пацієнт) або БКК – ділтіазем-ретард (30 осіб) у якості монотерапії протягом 6 місяців. Жоден із цих хворих не приймав раніше регулярно ІАПФ, АРА II або БКК, а за тиждень до призначення лікування перераховані вище класи препаратів виключалися.

Еналапріл призначали в початковій дозі 2,5-5 мг/доб з наступним її підвищенням при необхідності в 2 рази щотижня. Середньодобова доза еналапріла склала 10-20 мг.

Лосартан пацієнти приймали в початковій дозі 50 мг/доб з наступним її підвищенням при необхідності в 2 рази. Середньодобова доза лосартана склала 50-100 мг.

Ретардну форму ділтіазему призначали в початковій дозі 90 мг ранком і 90 мг увечері, з наступним її підвищенням при необхідності. Середньодобова доза ділтіазему склала 180-240 мг.

У період «вимивання» тривав прийом цукорзнижуючих препаратів і за показаннями антитромбоцитарних засобів, нітратів. Дозування препаратів коригувались залежно від досягнення цільових значень АТ. Для контролю АТ (за потребою) використовувалися антигіпертензивні засоби центральної дії (клонідін або моксонідін).

Через 3 і 6 місяців здійснювалися повторні клініко-лабораторні, гемодинамічні та ехокардіографічні дослідження.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням пакетів MedStat (Альфа, 2004) і Statistica 5.5 (StatSoft. Inc.1999). При аналізі отриманих результатів перевірялася гіпотеза про нормальність закону розподілу отриманих даних. У випадку, коли закон розподілу не відрізнявся від нормального, використовувалися параметричні критерії, що володіють більшою потужністю, у противному випадку застосовувалися їхні непараметричні аналоги. Відмінність вважалася статистично достовірною при рівні значущості р<0,05. При порівнянні результатів дослідження, більш ніж у трьох різних групах пацієнтів, залучалися методи множинного порівняння: у випадку нормального закону розподілу використовувався дисперсійний аналіз, критерій Даннета. У випадку відмінності від нормального закону розподілу застосовувався однофакторний аналіз Краскела-Уоллеса й критерій Данна. При порівнянні частоти зустрічальності якісних ознак застосовувався метод кутового перетворення Фішера для двох груп, або критерій χ² для аналізу таблиць спряженості типу k´m. Для виявлення зв'язку між ознаками застосовувалися методи кореляційного аналізу: розраховувався показник рангової кореляції Спірмена - ρ.

При побудові математичних моделей прогнозування ризику розвитку ГЛШ використовувалися методи регресійного аналізу. Оптимізація моделі проводилася із залученням методу побудови її операційних характеристик. При побудові математичної моделі вся безліч прикладів з використанням генератора випадкових чисел розбивалася на дві підмножини: навчальну й тестову. Оцінка якості прогнозування здійснювалася шляхом розрахунку чутливості й специфічності моделі, частки помилково-позитивних і помилково-негативних прогнозів. Для оцінки адекватності моделі розраховувалися характеристики якості пророкувань на навчальній і тестовій безлічі.

Результати дослідження та їх обговорення. ГЛШ була виявлена в 73 (79,3%) з 92 хворих на ЦД 2 типи із ДН. Вона була представлена як помірна в 53 (72,6%) випадках і виражена - в 20 (27,4%).