ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА УРЕТЕРОЛІТІАЗ НА ОСНОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ НИРОК ТА СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

summary

Матеріали і методи дослідження. В роботі представлені результати обстеження та лікування 154 хворих з каменями сечоводів. Базою дослідження були урологічне відділенні дорожньої лікарні №2, ДУ «Інститут урології АМН України». Період дослідження становив 2001-2008 р.

Група вивчення була вибіркова і створена за типологічною ознакою, а саме: усі хворі мали 6 - 48 годинну експозицію після виникнення ниркової кольки з конкрементом не більше 8 мм та різним ступенем обструкції. В залежності від розташування конкременту хворі було розподілені на наступні 5 груп: до I увійшли 14 осіб з каменями мисково-сечовідного сегменту та верхньої третини сечоводу; II склали 27 хворих з каменями його середньої третини; IIІ  – 60 пацієнтів з каменями нижньої третини сечоводу; в IV групу були включені 23 хворих які після ДЛТ мали кам’яну  доріжку з локалізацією в нижній третині сечоводу, підкреслимо, що вони були госпіталізовані також не пізніше 2 діб від початку ниркової кольки. Окремо слід представити V групу із 30 хворих, формування якої відбувалося при дотриманні основної умови відбору і використовувалась для порівняльного аналізу результатів традиційного консервативного лікування яке вони отримували, з запропонованим комплексним, що призначалось решті хворим. Крім того, згідно програми було обстежено  30 практично здорових людей (референтна група) для визначення «умовної» норми показників задіяних в роботі методів обстеження з акцентом на ті, які не є загальновідомими в практичній урології.

В основну групу (154 особи) увійшли 94 жінки (61,0±3,9%) та 60 чоловіків(39,0± 3,9%); (р<0,05). За віком вони розподілились наступним чином: 20-39 років – 61 хворий (39,6±6,2%), 40-59 років – 58 хворих (37,7±6,4%); 60 років та більше – 35 (22,7±7,0%). Як видно, склад хворих за статтю та віком узгоджується з даними літератури та відомостями офіційної статистики.

Схемою обстеження передбачалось вивчення анамнезу, проведення клінічного огляду, загальних аналізів крові і сечі, визначення біохімічних показників крові (креатиніну, сечовини, електролітів), ферментів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС). Парціальні функції нефрону вивчали за допомогою швидкості клубочкової фільтрації за кліренсом ендогенного креатиніну, а функціональний стан канальцевого апарату – за абсорбцією води. Функціональний стан нефрона оцінювався також за результатами проби Зимницького за ступенем реабсорбції електролітів. Для визначення ступеня бактеріурії використовували тест із трифенілтетразолійхлоридом (ТТХ-тесту) за Simmons і Wі11іаms у модифікації В.С. Рябинского та В.Е. Родомана, при визначенні мікробного пейзажу сечі та чутливості до антибіотиків використовували відому методику (Gold). Стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) оцінювали за вмістом НАД, супероксидисмутази (СОД) та каталази;  активність процесів ПОЛ - за рівнем первинних (дієнових-кон’югатів - ДК) і вторинних (малонових діальдегідів - МДА) продуктів ліпідної пероксидації. Із променевих методів використовували оглядову рентгенографію, екскреторну орографію та її модифікації, а таож УЗД та доплерографію.  Ультразвукове сканування проводили на апаратах фірм Еsаоtе (Данія), «Sа1 З8-А Т0SНІВА» та «АLOKA-3500» (Японія). Радіонуклідне дослідження нирок включало динамічну нефросцинтіграфію (ДНСГ) із РФП ^99mТс-ДТРА (діетилентриамін-пентаацетат, яка  виконувалась за стандартною методикою на гамма-камері ГКС-301 Т (Україна).

Дослідженнями передбачено два підходи до консервативного лікування. Одна група (30 хворих) отримувала традиційну терапію, яка включала в себе спазмолітики, збір сечогінних трав, уролесан, цистенал, антибактеріальні засоби. Другій групі (124 хворих) призначалося комплексне консервативне лікування. Запропонована комплексна терапія включала:  1. Знеболююча, спазмолітична, протизапальна терапія з використанням НПЗЗ – Диклоберл. 2. Сечогінна терапія з використанням фітопрепаратів –Канефрон-Н та Крен Макс. 3. Вибірковий конкурентний блокатор постсинаптичних ά 1 ^A/_D  адренорецепторів –– Фокусин. 4. З метою покращення та відновлення фізіологічних процесів ураженої нирки за рахунок насичення крові киснем, нами застосована гіпербарична оксигенація (ГБО). 5. Протизапальна терапія – планове призначення антибактеріальної терапії, водний режим 1,5-2 літри на добу.

Курс лікування тривав до 10 діб, але припинявся у разі відходження конкременту.

Знеболююча терапія – НПЗЗ – Диклоберл. Його вводили внутрішньом’язево при гострій нирковій кольці 3 мл (75 мг), 1-2 рази на добу, в плановому порядку – в пігулках 50 мг двічі на добу, або в формі ректальних суппозиторіїв 50 мг, двічі на добу. Крім того, хворим призначали Фокусин - вибірковий конкурентний блокатор ά 1 ^A/_D  адренорецепторів гладкої мускулатури м’язів сечового міхура та нижньої третини сечоводу. Сечогінний ефект досягався за рахунок збільшення водного режиму (до 2 літрів) та прийому фітопрепаратів Канефрон Н, по 2 пігулки × 3  рази на день, чи 50 крапель тричі (при кислій реакції сечі), або препарат Крен Макс по 1 табл. × 3 рази на день (при лужній реакції сечі).

В процесі як традиційної, так і комплексної консервативної терапії каменів сечоводів, при необхідності, застосовувалась антибактеріальна терапія. Серед 73 обстежених до відходження конкременту у 42 пацієнтів (57,5%) бактеріурії не виявлено, у 31 (42,5%) виявлені різноманітні мікроорганізми, при цьому тільки у 10 хворих (13,7%) до відходження конкременту показник мікробного числа був 10⁵  і більше мікробних тіл в 1 мл сечі. Основними мікробними збудниками пієлонефриту були кишкова паличка та протей. Після відходження конкременту, із 73 обстежених у 55 виявлено бактеріурію. Встановлено, що вірогідно змінюється співвідношення у виявлені бактерій зі справжнім мікробним числом з 13,7 % до 68,1 %. Збільшується виділення бактерій сімейства ентеробактер, але знижується кількість виділення кишкової палички і кокової групи. Згідно з отриманими даними антибіотикограм, хворим призначалася антибактеріальна терапія.

Отримані в ході досліджень дані піддавали статистичній обробці за допомогою традиційного парного критерію Фішера-Ст’юдента. Для оцінки статистичного зв'язку застосовували кореляційний метод розрахунку лінійного коефіцієнту кореляції (r) і коефіцієнту рангової кореляції (р). Математична обробка результатів досліджень проведена на персональному комп’ютері Pentium IV за допомогою прикладного пакету статистичних програм “Statistic for Windows v 5.0”. Комп’ютерна графіка та набирання тексту виконані в текстовому редакторі "Місrosoft Wоrld-2003" операційної системи “Windows-2000 Рrof.”.

Таким чином використаний достатній за обсягом клінічний матеріал та застосування сучасних методів обстеження, опрацювання отриманих даних за допомогою адекватних методів варіаційної статистики дають можливість правильно інтерпретувати результати та зробити вірогідні висновки, сформулювати наукові положення.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз результатів обстеження хворих на уретеролітіаз до лікування дозволив виявити основні наступні зміни в кожної з виділених груп спостереження. Доведено, що незалежно від локалізації конкремента та ступеня блоку нирки, порушується її екскреторна азотовидільна функція, яка проявляється підвищенням концентрації сечовини і, особливо, креатиніну в крові (табл. 1).

Таблиця 1.

Вміст креатиніну та сечовини у хворих на уретеролітіаз

(М ± m) (n =154)

Функц. показники	Норма n = 30	Хворі на уретеролітіаз
		n = 14 І  група	n = 27 ІІ група	n = 60 ІІІ група	n = 23 ІV група	n = 30 V група
Креатинін крові мкмоль/л	71,55±17,03	*** 123,4±18,7	*** 124,6±19,1	** 137,5±23,5	*** 156,6±19,1	** 136,2±16,1
Сечовина крові ммоль/л	5,4±1,45	7,3±0,78	* 7,6±0,64	* 8,7±0,78	* 8,2±0,74	* 7,8±0,62

Примітки:

1.*- достовірне підвищення відносно відповідних показників норми, Р<0,05;

2.**- достовірне підвищення відносно відповідних показників норми, Р<0,01;

3.***- достовірне підвищення відносно відповідних показників норми,  Р<0,001.

При уретеролітіазі має місце порушення електроліто-регулюючої функції нирок, що проявляється тенденцією до гіпокаліємії та достовірним зниженням показників натрію (рис. 1).  Ступінь  їх  змін  залежить  також  від супутньої патології (гіпертонічна, ішемічна хвороба серця, тощо) у осіб похилого віку, які застосовують діуретичні засоби.

*

*

*

*

*

*

Примітки:

1.* - достовірне зниження показників відносно норми, Р<0,05;

2.** - достовірне зниження показника відносно норми, Р<0,01.

*

*

*

**

*

**

 Рис. 1. Середні показники вмісту натрію в плазмі крові у хворих

 на уретеролітіаз до лікування

Уретеролітіаз супроводжується розвитком універсального процесу вільно-радикального окислення в організмі, що призводить до достовірного збільшення токсичних продуктів пероксидації – дієнових кон’югатів (ДК) та малонового діальдегіду (МДА) в мембранах еритроцитів та сечі (табл. 2).

Таблиця 2.

Показники ПОЛ та АОС у хворих з каменями сечоводів (М±m)

Біохімічні показники		Хворі на уретеролітіаз
		Норма (n=22)	І група	II група	III група	IV група	V Група
ПОЛ	МДА еритр., нмоль/г Нв	549±30	*** 839±27	*** 855±30	*** 881±84	*** 842±31	*** 860±35,2
	МДА сечі, ммоль/доб	2,6±0,2	* 6,2±1,5	* 6,4±1,7	** 6,8±1,0	* 6,1±1,5	** 6,3±1,3
	ДК еритр., мкмоль/ 1 л крові	4,32±0,33	* 6,56±0,31	* 7,12±0,41	*** 8,71±0,39	** 7,25±0,45	** 7,48±4,0
АОС	НАД, ммоль/л	31,6±1,7	*** 176±40	*** 179±42	*** 210±41	*** 172±40	*** 175±40
	Каталаза мкат/ л	16,8±3,0	* 26,6±1,84	* 27,6±1,65	* 22,6±1,49	* 23,6±1,77	* 24,7±1,63
	СОД умовн.од./л	130±7,8	*** 81,3±12	** 80,2±11	** 74,7±17	** 79,3±12	** 80,3±1,0

Примітки:

1.* - різниця достовірна відносно показників норми, Р<0,05;

2.** - різниця достовірна відносно показників норми, Р<0,01;

3.*** - різниця достовірна відносно показників норми, Р<0,001.

Аналіз даних нефросцинтіграм показав, що в усіх групах хворих спостерігається зниження гемоциркуляторної і секреторно-евакуаційної здатності нирок, що підтверджується відповідними показниками, величини яких достовірно відрізняються від норми (табл.3).

Таблиця 3.

Радіонуклідні показники функції нирок у різних групах (М±м)

Показники	Норма	І група (n=14)	II група (n=15)	III група (n=20)	IV група (n=17)	V група (n=21)
	М ± m	М ± m	М ± m	М ± m	М ± m	М ± m
Tmах, (хв)	3,28±0,19	5,98±0,17 **	6,10±0,19**	19,12±0,45 **	6,02±0,26 **	7,08±0,21**
Т½ , (хв)	10,0±1,02	13,05±1,25**	13,71±1,25 **	27,15±2,0 **	13,90±0,90**	15,20±0,80**
Е20, (%)	72,12±1,90	53,40±2,05**	52,12±2,12 **	20,47±2,50*	59,48±2,55**	59,60±2,46**
ЕНП, (мл/хв)	280,5=19,2	195,5±21,2 **	203,2±22,3 **	128,6±19,8 **	164,7±20,6**	158±20,1 **
КФ, (мл/хв)	92,3±2,90	72,3±2,9 **	67,10±4,50 **	52,90±3,40 *	78,00±2,20 **	78,1±1,9 **
КР,  (%)	98,2±0,6	96,2±0,6  **	96,1± 0,5 **	86,5±0,5 *	95,2±0,6 *	94,8±0,6 *

Примітки:

1.* - достовірна різниця відносно відповідних показників норми,

Р<0,05;

2. ** - достовірна різниця відносно відповідних показників норми,  Р<0,001.

При цьому найбільш  вираженими ці порушення виявилися у хворих ІІІ групи у разі знаходження конкременту в нижній третині сечоводу. Вищенаведене дозволяло визначити обструктивний чинник (уретеролітіаз) як головну причину виникнення порушення функції нирки.

Для оцінки ниркового кровотоку вивчались ступінь зсувів індексу резистентності, його різниця (ΔІР) в залежності від рівня обструкції. Встановлено, що достовірні зміни відбувались при високому  рівні  обструкції - у хворих  з  каменями  мисково – сечовідного сегменту, де ΔІР становив 0,15±0,04. При обструкції на рівні середньої третини сечоводу, показник був значно нижчим 0,1±0,03, при обструкції в нижній третині чи вічку, дорівнював 0,05±0,02 (табл. 4).

Таблиця 4.

Індекси резистентності в дольових артеріях нирки

при обструктивній уропатії різних рівнів локалізації.

Групи	ІР в дольових артеріях на боці ураження	ІР в дольових артеріях здорової нирки	(ΔІР)
I група	0,78±0,04 *	0,63±0,03	0,15±0,04 **
II група	0,73±0,03 *	0,63±0,03	0,1±0,03
III група	0,70±0,02	0,64±0,04	0,05±0,02

Примітки:

1.* - достовірна різниця відносно показника здорової нирки, Р<0,01;                

2. ** - достовірна різниця відносно показника третьої групи, Р<0,01.

За допомогою кольорового допплерівського картування (КДК) виявлена залежність від рівня розміщення конкремента. При неповній обструкції сечоводу конкретні результати представлені в таблиці 5.

Таблиця 5.

Допплероскопічні показники сечовідних викидів

на боці уражання у пацієнтів з неповною обструкцією

№	Показники	Норма	НПО І 9 хворих	НПО ІІ 20 хворих	НПО ІІІ 35 хворих
1	Середня швидкість потоку (см/сек.)	20,3 ±  2,1	12,3±2,1**	16,1±2,3*	13,4±2,5*
2	Прискорення  потоку (см/сек )	35,2 ± 4,6	16,4±5,6**	26,5±6,4*	14,7±4,9**
3	Час викиду (сек.)	6,2 ± 1,1	8,73±2,1*	7,65±1,81*	8,4±1,87*

Примітки:

1.* - достовірна різниця відносно відповідних показників норми, Р<0,05;                

2.** достовірна різниця відносно відповідних показників нор-ми, Р<0,01.

Достовірні зміни виявилися у хворих І та ІІІ груп з не повною обструкцією сечоводу. При локалізації каменя в середній третині сечоводу, обструктивні зміни викидів сечі з сечоводу були виражені значно менше і не носили достовірного характеру.

Отже, при обструкції верхніх сечовивідних шляхів страждає кровоток нирки, клубочковий і канальцевий апарат, що призводить до порушення функції органа – нефропатії. За даними обстеження, явища нефропатії виникають після 6 годин від початку обструкції і досягають найбільшого розвитку до 10 доби, а потім у зв’язку зі зниженням клубочкової фільтрації тиск в нирковій мисці вирівнюється, а індекси резистентності нормалізуються. Вираженість нефропатії залежить від рівня та тривалості обструкції. Виходячи з цього, максимально допустима в часі консервативна терапія не повинна перевищувати 10 діб (при відсутності явищ гострого пієлонефриту).

Згідно до програми дослідження хворі отримували традиційне (30) та комплексне (124) лікування. Метою подальшої роботи було довести переваги та доцільність застосування останнього. Варто підкреслити, що за основними порівнювальними параметрами, які відбивають стан нирки, всі хворі І-ІV груп статистично не відрізнялися. Перед поданням безпосередньо даних квантометричного аналізу наслідків застосованих методів лікування слід зауважити, що позитивних результатів, які вважались такими у разі відходження конкременту, вдалося досягнути у 35,6 ± 8,7% хворих з традиційним та у 69,31 ± 3,7% з комплексним лікуванням (р<0,05). Решті пацієнтів були проведені інвазивні методи лікування. В табл. 6 наведені конкретні дані основних показників результатів обстеження хворих при обох видах терапії в динаміці на першу та десяту добу після відходження конкремента.

Аналіз даних табл. 6 дозволяв зробити висновок, що при традиційному лікуванні величини окремих показників (креатинін, малоновий діальдегід еритроцитів, малоновий діальдегід сечі, дієнові кон’югати) з часом мають тенденцію до нормалізації, проте достовірної різниці не  простежується. В  результаті  комплексного  лікування   значення більшості показників, за якими оцінювався функціональний стан нирки, вже на першу добу були кращими, ніж при традиційному, проте без вірогідної різниці. На відміну від традиційного лікування, на 10 добу після комплексного усі показники вірогідно стали кращими (за винятком тільки показника Na). Більш того, по основних параметрах такими вони були й по відношенню до показників на цей же період у разі традиційного лікування.