ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЗВИЧАЙНОГО ПСОРІАЗУ У ЖІНОК РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП

summary

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 152 жінки віком від 36 до 69 років, у тому числі 92 хворі на звичайний псоріаз жінки (основна група) і 60 жінок аналогічного віку, без проявів псоріазу (контрольна група). Обстеження всіх жінок проводилося комплексно з використанням клінічних і лабораторно-інструментальних методів. Консультували у гінеколога-ендокринолога, ендокринолога, за показанням – у інших фахівців.

Важкість псоріазу оцінювали за допомогою індексу PASI.

З метою діагностики порушень функції яєчників досліджували букальний епітелій з визначенням каріопікнотичного індексу (КІ), визначали рівні статевих і гонадотропних гормонів, модифікований менопаузальний індекс (ММІ) за загальноприйнятими методиками. Психоемоційний статус хворих вивчали за синдромами нейро-вегетативних, ендокринно-метаболічних і психоемоційних порушень з подальшою кількісною (бальною) оцінкою виявлених змін [Вихляева У.М., 1997, Йен С.С.С., 1998].

Біохімічні дослідження включали визначення рівня МДА за методом J.Lowry, α-токоферолу за методом J. Biery в модифікації [Меньшиков В.В., 1987], активність каталази [Меньшиков В.В., 1987]; вміст глюкози в сироватці крові, загального холестерину (ХС), ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), тригліцеридів (ТГ) відповідно до загальноприйнятих методик [Меньшиков В.В., 1987].

Для оцінки метаболічних порушень використано також індекс маси тіла (ІМТ), для визначення типу розподілу жирової тканини – відношення об’єму талії до об’єму стегон (ОТ/ОС) [Paskard C.j., 2000].

При оцінці отриманих результатів використані методи статистичного аналізу [Metz C.Е., 1980], методи побудови математичних моделей, методи нейросітьового моделювання та побудови логістичних регресійних моделей [Казаков В.Н., 2001].

Оцінка прогностичних характеристик моделі проводилася шляхом розрахунку чутливості моделі та її специфічності [Казаков В.Н., 2001; Metz C.Е., 1980]. Для узагальнення отриманих результатів на генеральну сукупність для них розраховувався також 95% довірчий інтервал (ДІ) [Metz C.Е., 1980]. Для перевірки адекватності моделей використовувався метод розбиття результатів аналізу на три безлічі (з використанням генератора випадкових чисел): повчальна, контрольна та тестова [Казаков В.Н., 2001; Metz C.Е., 1980]. При виділенні набору ознак, які найбільшою мірою визначають прогностичні характеристики моделі, використовувався метод генетичного алгоритму відбору (ГВ) [Казаков В.Н., 2001]. Для оцінки ступеня і спрямованості впливу ознак на результуючу оцінку в рамках побудованої логістичної моделі розраховувалося відношення шансів (ВШ) та відповідний ДІ [Metz C.Е., 1980]. При оцінці ефективності методів лікування розраховувався показник відношення ризиків (ВР) і 95% довірчий інтервал (ДІ) для ВР [Казаков В.Н., 2001].

На першому етапі виконання роботи була вивчена динаміка звернень хворих на псоріаз в Донецькій області за 1998 – 2004 рр. Загальна кількість звернень з приводу псоріазу у 2004 році, в порівнянні з 1998 роком, збільшилася у 1,4 рази – 0,05 і 0,03 на 100 тис. населення звернень відповідно, при цьому відмічена стабільно висока питома вага вперше встановленого діагнозу псоріазу (0,01 на 100 тис. населення у 1998, 1999, 2000, 2004 рр., 0,02 - у 2001, 2003 рр. і 0,06 на 100 тис. населення у 2002 р.).

Для подальшого клініко-епідеміологічного аналізу було відібрано 279 історій хвороби хворих на псоріаз, у тому числі 153 (54,8±3,0%) чоловіків віком від 18 до 77 років, 109 (39,1±2,9%) жінок віком від 18 до 79 років.

Зв'язок дебюту захворювання із стресом виявлений у 44 (40,4±4,7%) жінок і у 49 (32,0±3,8%) чоловіків, при цьому серед жінок цей чинник був найбільш значимим  в ПМП період – у 7 (50,0±13%) хворих, тоді як в ПРВ і в постМП періодах він відмічений лише у 3 (15,0±8%) і 2 (6,7±4,6%) хворих відповідно.

Серед всіх форм псоріазу переважав велико-бляшковий: у 108 (70,6±3,7%) чоловіків і у 80 (73,4±4,2%) жінок, в т.ч. у 33 (73,4±6,6%) хворих віком від 18 до 35 років, у 14 (70±10%) хворих віком від 36 до 45 років, у 12 (85,7±6%) хворих віком від 46 до 50 років і у 21 (70±8,4%) хворого віком старше 51 року. Долонно-підошовний псоріаз зустрічався дещо частіше у жінок, ніж у чоловіків: 11 (10,1±2,9%) і 10 (6,5±2,0%) відповідно, особливо в постМП – у 7 (23,3±7,7%) і ПМП – у 2 (14,3±9%), ніж у віці від 18 до 35 років – 1 (2,2±2,2%) і в ПРВ – 1 (5,0±5%).

Патологія репродуктивної сфери відмічена у 16 (14,7±3,4%) жінок, в т.ч. у 5 (11,1±4,7%) хворих віком від 18 до 35 років, у 3 (15,0±8%) - ПРВ, у 2 (14,3±9%) - ПМП та у 6 (20±7,3%) жінок постМП.

Подальше поглиблене вивчення гормонального статусу та біохімічних змін проведено у 152 жінок, у т. ч. в 92 – хворих на псоріаз (основна група) і у 60 здорових жінок аналогічного віку (контрольна група). Відповідно до поставленої мети та завдань дослідження хворі на псоріаз були розподілені на 3 вікових групи: група А (29 осіб) – жінки 36-45 років, що знаходилися в ПРВ; група Б (32 особи) - жінки в ПМП (46-50 років); група В (31 особа) – жінки 51-69 років, що знаходилися в постМП.

Серед спостережуваних 92 хворих каплевидний псоріаз був в 4 (4,3±2,1%), монетовидний – в 9 (9,8±3,1%), великобляшковий – в 56 (60,9±5,1%) і долонно-підошовний – в 23 (25±4,5%). Прогресуюча стадія була в 56 (60,9%), стаціонарна стадія – в 36 (31,1%) хворих. У 43 (46,7±5,2%) пацієнток був збережений менструальний цикл, а 49 (53,3±5,2%) - знаходилися в МП.

Найчастіше дебюту та загостренню псоріазу передував стрес - в 26 (28,3±4,7%) хворих, частіше у жінок в ПМП – в 13 (40,6±8,7%), ніж в ПРВ і постМП – 6 (20,7±7,5%) і 7 (22,6±7,5%) хворих відповідно. В 40 (43,5±5,2%) хворих початок захворювання збігся з періодом ПМП і постМП та супроводжувався різним ступенем вираженості проявів КС.

Велико-бляшковий псоріаз переважав серед всіх клінічних форм дерматозу і був встановлений в 56 (60,7±5,1%) хворих, у тому числі в ПРВ – в 21 (72,4±8,3%), в ПМП і постМП – в 19 (59,4±8,7%) і в 16 (51,5±9,0%) відповідно. Долонно-підошовний псоріаз був в кожної п'ятої – в 23 (25,0±4,5%), у тому числі в 8 (25,0±7,7%) хворих в ПМП і в 11 (35,5±8,6%) – у постМП (р=0,54 за критерієм χ²).

Супутню патологію виявлено в 68 (73,9±46%) хворих, у тому числі репродуктивної сфери - у 52 (56,5±4,9%) хворих: у 16 (55,2±9,2%) жінок в ПРВ, у 22 (68,8±8,25%) - в ПМП і в 14 (45,2±8,9%) - в постМП. Запальні гінекологічні захворювання були майже у кожної другої жінки – в 42 (45,7±5,2%) хворих, дещо частіше в групі А і групі Б – 16 (55,2%) і 19 (59,4%) хворих відповідно (р=0,45 за критерієм χ²).

Аналіз особливостей перебігу та клінічних проявів псоріазу виявив їх залежність (р=0,002 за критерієм χ²) від репродуктивного віку жінки та обумовлених ним гормональних змін. Так, дебют долонно-підошовної форми псоріазу частіше був в осіб старше 41 року – в 20 (87,0±7%), велико-бляшечна форма – в осіб старше 21 року – в 43 (76,8±5,6%).

Долонно-підошовна форма псоріазу значно частіше зустрічалася у жінок, починаючи з ПРВ, а її частота збільшувалася в наступні вікові періоди жінки. У наших спостереженнях вона була в 4 (13,8±6,4%) хворих ПРВ, в 8 (25,0±7,7%) – у ПМП і в 11 (35,5±8,6%) – у постМП. Відмічено достовірне переважання велико-бляшечних і долонно-підошовних форм псоріазу у жінок старше 36 років: у хворих групи А вони склали 25 (86,2±6,4%), групи В - 27 (84,4±6,4%), в групі В – 27 (87,1±6,0%).

У 40 (43,5±5,2%) жінок початок захворювання збігся з періодом ПМП і постМП та супроводжувався різним ступенем виразності проявів КС. У хворих на псоріаз в ці ж вікові періоди відмічався важчий перебіг дерматозу з частими рецидивами та короткими ремісіями: до 3-х місяців – в 21 (67,7±8,4%) хворих постМП, в 16 (50,0±8,4%) хворих в ПМП і лише в 13 (44,8±9,2%) хворих ПРВ (р=0,005 за критерієм χ²).

При визначенні ступеня вираженості КС встановлено, що у хворих на псоріаз у всіх вікових групах виразність менопаузальних розладів перевищувала таку у їх здорових одноліток, як за показниками ММІ в цілому, так і за рівнем НВ, ЕМ і ПЕ розладів.

У групі А це виявлялося вищою (p<0,05) частотою передменструального синдрому – в 22 (76,0±11,2%) хворих основної групи і лише в 5 (25,0±9,7%) в контрольній групі. У хворих на псоріаз КС перебігав у важкій формі – в 16 (55,2±13,1%), а в контрольній групі - в легкій формі. У хворих на псоріаз ПРВ були достовірно підвищені як показники ММІ в цілому, так і важкість НВ, ЕМ і ПЕ порушень, в порівнянні з їх здоровими однолітками, р<0,05.

У хворих на псоріаз в ПМП відмічалась висока частота КС: в 29 (90,8±7,1%) хворих основної групи, при цьому переважала важка його форма – в 22 (67,7±11,7%); у контрольній групі КС був в 12 (60,0±11,0%) (p<0,05), при чому в 9 (45,0±11,1%) - в легкій формі. Вираженість як ММІ, так і виділених НВ, ЕМ і ПЕ порушень у хворих основної групи достовірно (p<0,05) перевищувала таку у жінок контрольної групи.

У постМП як у хворих на псоріаз, так і у їх здорових одноліток, відмічалось зменшення вираженості менопаузальних розладів, переважно за рахунок зниження НВ порушень; в той же час відмічалась тенденція до підвищення ступеня вираженості ЕМ розладів. У хворих на псоріаз значення ММІ, а також НВ, ЕМ і ПЕ порушень було достовірне вищим, ніж у жінок контрольної групи.

При оцінці гормонального профілю за показниками букального епітелію виявлено, при дослідженні КІ, що відбивав вплив найбільш активних фракцій естрогену, виявлено, що у хворих на псоріаз в групах А та Б значення КІ, в порівнянні зі здоровими, було достовірно знижене (p<0,01), а в групі В - пікноз ядер відсутній як в основній, так і в контрольній групі.

При вивченні рівня гіпофізарних гормонів встановлено достовірне зниження рівня гонадотропних гормонів у хворих групи А, в порівнянні з групою здорових одноліток (ФСГ – 6,9 мМе/мл±0,1, ЛГ – 6,6 мМе/мл±0,1), і підвищене співвідношення ЛГ/ФСГ (1,4±0,06) та рівня пролактину (137,6±2,2). У хворих на псоріаз в групі Б відмічалося достовірне зниження рівня пролактину (p<0,01), в порівнянні з контрольною групою. Співвідношення ЛГ/ФСГ у хворих на псоріаз різного віку в основній групі було достовірно (p<0,01) вищим, ніж в контрольній. У хворих групи В вміст гонадотропних гормонів і пролактину був нижчим, ніж в групі Б, і у всіх хворих основної групи – достовірно (p<0,01) нижчим, ніж в контрольній.

Порівняльний аналіз вмісту статевих гормонів у хворих на псоріаз виявив, що в групі А відмічалось достовірне (p<0,01) зниження рівня Е2 (89,6 пг/мл±1,2) і П (16,8 нмоль/л±0,6), в порівнянні з контрольною групою (129,4 пг/мл±6,3 і 42,0 нмоль/л±1,2); у групі Б - відмічалося значне зниження рівня Е2, в порівнянні з групою А, при чому у хворих на псоріаз показник Е2 (13,9 пг/мл±0,5) і Т (3,0 нмоль/л±0,2) був достовірно (p<0,05) нижчим, ніж в контрольній групі (55,4 пг/мл±0,6 і 1,8 нмоль/л±0,1), а П достовірно не відрізнявся від рівня контрольної групи. У хворих на псоріаз групи В також відмічено зниження (p<0,01) рівня Е2 (11,9 пг/мл±0,9), в порівнянні з рівнем в здорових (46,8 пг/мл±0,7), а вміст П і Т – достовірно не відрізнявся.

Вивчення ІМТ показало, що якщо в контрольній групі більшість жінок мали нормальну вагу (ІМТ<25,0), то у хворих на псоріаз переважав II ступінь ожиріння (ІМТ 30-35) – в 33,7%, і III ступінь (морбідне ожиріння, ІМТ >35,0) - в 28,3% і лише в 26,1% - був І ступінь ожиріння (ІМТ 25-30).

Аналіз вікової динаміки ІМТ показав швидший приріст маси тіла: у хворих на псоріаз груп Б та В він збільшувався в 1,27 і в 1,2 рази, в порівнянні з групою А; в той же час в осіб контрольної групи ці значення для осіб груп Б і В, в порівнянні з групою А, склали 1,08 і 1,18 разів відповідно. Нормальне (<0,8) співвідношення ОТ/ОС переважало в контрольній групі (в 96,7%) і було лише в 10,9% хворих на псоріаз; у більшості хворих на псоріаз (89,1%) співвідношення ОТ/ОС було підвищене: в 64,1% - більше 0,8, а в 25,0% - більше 0,9. Вивчення вікової динаміки ОТ/ОС показало його збільшення, у здорових жінок це співвідношення зростало в 1,01 (на 7%) при переході в ПМП і в 1,02 (на 2%) – у постМП, а у хворих на псоріаз, відповідно, в 1,14 (на 14%) і в 1,02( на 2%).

У хворих на псоріаз встановлена тенденція до зниження рівня глюкози натще, тоді як рівень глюкози через 30, 60 і 90 хвилин після навантаження був достовірно нижчим, ніж в контрольній групі, а через 120 і 150 хвилин виявлено тенденцію до підвищення її рівня у хворих на псоріаз, в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

У хворих на псоріаз групи А зустрічався плоский тип цукрової кривої, в групах Б і В відмічався діабетоїдний тип кривої, а у здорових жінок зміни цукрової кривої із збільшенням віку були незначними.

С-пептид натще у хворих на псоріаз був достовірно вищим, ніж в контрольній групі (2,8±1,1 пг/мл), р<0,05. Відмічено підвищення рівня С-пептиду у жінок з псоріазом в ПМП і зниженні рівня в постМП.

Дисперсійний та аналіз за критерієм Крускала-Уолліса виявив характерні порушення показників ліпідтранспортної системи, вмісту ХС (р<0,05), що виявляється підвищеним ТГ (р<0,02), ЛПНЩ (р=0,22) і ЛПДНЩ (р<0,01), індексу атерогенності (р=0,23); знижену активність антиоксидантної системи організму, що виявлялося достовірним зменшенням вмісту ендогенного антиоксиданту α-токоферолу (р<0,01), зниженням активності каталази (р<0,05), в порівнянні зі здоровими однолітками.

У хворих на псоріаз групи А виявлено підвищення, в порівнянні з контрольною групою, вмісту ТГ (р<0,05; 1.53 ммоль/л±0,15 і 0,95 ммоль/л±0,07 відповідно), ХС (р<0,05; 5,7 ммоль/л±0,2 і 5,1 ммоль/л±0,2 відповідно), ЛПНЩ (р<0,05; 3,8 ммоль/л±0,1 і 3,4 ммоль/л±0,1 відповідно), ЛПДНЩ (р<0,05; 0,70 ммоль/л±0,07 і 0,43 ммоль/л±0,03 відповідно), індексу атерогенності (3,6±0,1 і 3,2±0,2 відповідно).

У хворих на псоріаз групи Б показники вмісту ТГ (р<0,05), ХС (р<0,05), ЛПНЩ і ЛПДНЩ (р<0,05), достовірно відрізнялися від показників контрольної групи. Індекс атерогенності був на 11% вищим, ніж в контрольній групі і на 9% більшим, ніж в групі А, проте відмінності не були статистично значимими.

У хворих на псоріаз групи В найбільш виразними, в порівнянні з контрольною групою, були підвищення вмісту ХС і ЛПНЩ, проте статистично значимими відмінності були лише за останнім показником (р<0,05; 4,4 ммоль/л±0,1 і 3,6 ммоль/л±0,1 відповідно). Індекс атерогенності на 15% перевищував показник контрольної групи (р=0,23).

Рівень МДА у хворих групи А був статистично значимо вищим, ніж в контрольній групі (р<0,001; 11,4 мкмоль/л±0,8 і 8,2 мкмоль/л±0,1 відповідно); а каталази – нижчим (р=0,02; 17,0 мкат/л±1,4 і 20,1 мкат/л±0,08 відповідно). Вміст α-токоферолу у групі А хворих на псоріаз був достовірно зниженим, в порівнянні з показниками в осіб контрольної групи (на 29 %); у групі Б - статистично значимо (p=0,004) перевищували значення групи контролю (10,5 мкмоль/л±0,7 і 8,2 мкмоль/л±0,1 відповідно). Показник каталази в групі Б хворих на псоріаз (p>0,05) був статистично значимо (p<0,001) нижчим за показник групи контролю (12,1 мкат/л±0,9 і 19,5 мкат/л±0,5 відповідно). У хворих на псоріаз групи В зміни були подібними. Так, показник рівня МДА був вищим (р=0,18; 11,5 мкмоль/л±1,0 і 9,4 мкмоль/л±0,6 в основній і контрольній групі, відповідно); значення каталази – нижче (12,2 мкат/л±1,4 і 17,0 мкат/л±0,8; р=0,03), значення α-токоферолу також нижче (5,9 мкмоль/л±0,9 і 6,4 мкмоль/л±0,3 відповідно; р= 0,007).

Виявлені зміни гормонального та метаболічного станів послугували підставою розробки комплексного методу лікування псоріазу в жінок цих вікових періодів із застосуванням препаратів ЗГТ (фемостон 2/10, фемостон-конті) і препаратів метаболічної дії (метформін). Метформін призначали по 500 міліграм 2 рази в день протягом 3-х місяців.

Хворим на псоріаз, в яких був збережений менструальний цикл, але були прояви гіпофункції яєчників, призначали фемостон 2/10 за циклічною методикою, при тривалості менопаузи більше 1 року призначали фемостон-конті за безперервною методикою протягом 6 місяців.

Призначення ЗГТ відбувалося лише після консультації гінеколога-ендокринолога.

Традиційна терапія включала гепатопротектори (гепабене або карсил по 1 пігулці 3 рази в день протягом місяця), полівітаміни, седативні (пігулки валеріани по 2 пігулки 3 рази в день, 1 місяць), біогенні стимулятори (екстракт алое по 1,0 мл п/шк щодня № 15), пентоксифілін по 0,05 г 3 рази в день – 1 місяць, при прогресуючій стадії - препарати кальцію, тіосульфату натрію, дієту з обмеженням тваринних жирів і екстрактних речовин; зовнішньо, залежно від стадії дерматозу - кератопластичні та розсмоктуючі мазі (5-20% нафталану), топічні кортикостероїди (бетаметазон), УФО, фонофорез з бетаметазоном, на курс №10.

Залежно від методу терапії хворі основної групи (92 особи) були розділені на 2 підгрупи: основна досліджувана група 1А+1Б+1В (47 жінок), в комплексному лікуванні яких були використані ЗГТ і метформін; основна група порівняння: 2А+2Б+2В (45 жінок), що отримували традиційне лікування.

Проведена оцінка ефективності розробленої комплексної терапії хворих на псоріаз за аналізом найближчих і віддалених результатів лікування, динамікою біохімічних і гормональних змін. Переносимість лікування у всіх хворих порівняння була задовільною.

Клінічне одужання через 30 днів було досягнуте в 14 (29,8±6,7%) хворих основній досліджуваній групі, в 16 (35,6±7,1%) - в основній групі порівняння; значне поліпшення було в 22 (46,8±7,3%) - в основній досліджуваній групі, в 24 (53,3±7,4%) - в основній групі порівняння; поліпшення відмічено в 10 (21,3±6,0%) - в основній досліджуваній групі, в 5 (11,1±4,7%) - в основній групі порівняння.

Найбільш показовими були порівняння результатів лікування через 3 і 6 місяців, а також при подальшому диспансерному спостереженні.

Через 3 місяці після лікування клінічна ремісія та значне поліпшення (індекс PASI знизився на 75 - 100%) були в 97,8±2,2% хворих основної досліджуваної групи і лише в 55,6±7,4% - в основній групі порівняння (p<0,001, Ор=1,8 ДІ 1,4–2,3); через 6 місяців – в 73,3±8,1% і в 48,8±7,4% хворих відповідно (p=0,03).

При оцінці гормонального гомеостазу за динамікою букальних цитограм на фоні лікування, виявлено, що вживання ЗГТ і метформіну сприяло активізації процесів ороговіння епітелію, внаслідок чого при аналізі КІ виявлено, що у хворих основної досліджуваної групи через 3 місяці відмічалося достовірне (p≤0,008) підвищення КІ у всіх вікових групах і на 6-му місяці лікування це значення не знижувалося (p>0,05). В той же час в основній групі порівняння КІ істотно не змінювався.

Через 3 місяці лікування у хворих на псоріаз основної досліджуваної групи відмічалося зниження (p<0,05) показників ММІ, внаслідок чого у хворих в 1А і 1Б показник ММІ не відрізнявся від такого в контрольній групі (p>0,05). Виразність НВ і ЕМ порушень у цих хворих не відрізнялася від таких показників жінок контрольної групи (p>0,05). Ступінь виразності ПЕ порушень у цих хворих був достовірно вищим (p<0,05) за аналогічні показники жінок контрольної групи. У хворих основної групи порівняння як показники ММІ, так НВ і ЕМ порушень були достовірно вищими (p<0,05), ніж у хворих основної досліджуваної і контрольної груп. Проведені дослідження через 6 місяців показали подальше зниження показників ММІ у хворих основної досліджуваної групи.

При дослідженні гормонального профілю після лікування відмічено, що вміст ФСГ у хворих на псоріаз 1А групи достовірно підвищувався через 3 місяці після лікування (p<0,001), а через 6 місяців не відрізнявся від показників контрольної групи (p>0,05). У хворих на псоріаз 1Б і 1В груп, навпаки, через 3 місяці після лікування відмічалося зниження рівня (p<0,001) гонадотропних гормонів, внаслідок чого їх рівень через 6 місяців наближався до показників хворих на псоріаз ПРВ.

Рівень пролактину у хворих на псоріаз основної досліджуваної групи у всіх вікових групах поступово підвищувався, досягаючи до 6 місяця лікування показників контрольної групи (p>0,05). У хворих на псоріаз основної групи порівняння істотної динаміки рівня пролактину не відмічалося (p<0,05).

Вміст Е2 у хворих на псоріаз основної досліджуваної групи через 3 місяці лікування достовірно (p<0,05) підвищувався у всіх вікових групах і надалі зберігалася тенденція до його підвищення. В результаті цього у хворих на псоріаз 1А групи рівень Е2 не відрізнявся достовірно (p>0,05) від показників контрольної групи, а у хворих 1Б і 1В був достовірно (p<0,05) вищим, ніж у їх здорових одноліток. У хворих основної групи порівняння виразної динаміки Е2 за час спостереження не виявлено.

Вивчення динаміки рівня П показало, що в основній досліджуваній групі у хворих 1А групи через 3 місяці відбувалося достовірне (p<0,05) його підвищення, внаслідок чого рівень П у цих хворих достовірно не відрізнявся від показників контрольної групи. У хворих основної групи порівняння рівень П не зазнавав змін (p>0,05). У обох групах порівняння у хворих ПМП і постМП віку достовірні зміни П не спостерігалися (p>0,05).

На фоні лікування ІМТ у хворих на псоріаз в 1А групі знижувався, наближаючись через 6 місяців до показників контрольної групи, а в 2А групі порівняння відмічалася тенденція до його підвищення. У хворих на псоріаз в обох групах порівняння в ПМП і постМП відмічалися подібні тенденції, але зміни не були достовірними.

Співвідношення ОТ/ОС у хворих на псоріаз групи А достовірно змінилося, але в основній досліджуваній групі була тенденція до зниження цього показника, а в основній групі порівняння – до підвищення. У хворих в ПМП і постМП в основній досліджуваній групі цей показник достовірно знижувався і через 6 місяців не відрізнявся від контрольної групи. Після 6 місяців лікування співвідношення ОТ/ОС в основній досліджуваній групі не перевищувало 0,85 (р<0,05) що свідчило про зменшення вираженості метаболічних порушень.

Відмічено достовірне зниження рівня С-пептиду натще у хворих всіх вікових груп основної досліджуваної групи. В той же час в основній групі порівняння у всіх вікових групах відмічалася тенденція до підвищення цього показника (р<0,05).

У хворих на псоріаз ПРВ в основній досліджуваній групі на фоні лікування відбувалося достовірне підвищення рівня глюкози натще (4,9ммоль/л) (р<0,05), внаслідок чого цей показник через 6 місяців не відрізнявся достовірно від контрольної групи (5,1ммоль/л), тоді як в основній групі порівняння рівень глюкози натще (4,3ммоль/л) залишився достовірно зниженим (р<0,05).

У хворих на псоріаз в ПМП і постМП в основній досліджуваній групі зміни рівня глюкози не були достовірними, а у хворих на псоріаз основної групи порівняння у всіх підгрупах відмічалася тенденція до підвищення рівня глюкози в крові (р<0,05).

У хворих на псоріаз основної досліджуваної групи в усі вікові періоди виявлена виразна тенденція до нормалізації або нормалізація показників ліпідтранспортної та антиоксидантної систем, особливо виразні після 6 місяців терапії у жінок ПМП і постМП. В той же час в основній групі порівняння ці показники були без істотної динаміки і значно перевищували показники контрольної групи.

Включення ЗГТ і метформіна в комплекс лікувальних заходів у хворих з псоріазом, поряд з вираженим клінічним ефектом сприяло зниженню виразності клімактеричних розладів. Вже через 3 місяці від початку лікування ММІ у хворих в ПРВ і ПМП не відрізнявся від такого у здорових жінок за рахунок зниження виразності НВ і ЕМ порушень. Виразність ПЕ порушень достовірно знижувалася лише через 6 місяців лікування. В результаті проведеного лікування через 6 місяців від початку терапії важка форма КС у хворих в основній досліджуваній групі не зустрічалася в жодній віковій підгрупі, що вивчалися, лише в 5 (29,4±11,1%) хворих групи 1Б і 3 (18,8±9,8%) хворих групи 1В зберігався КС, але в легкій формі. Відмічалося також зниження частоти передменструального синдрому у хворих на псоріаз ПРВ – в 20,0±10,3% в основній досліджуваній групі, в той час, як в основній групі порівняння виразної динаміки цих порушень не відмічалось. Через 6 місяців лікування розлади менопаузи у хворих на псоріаз основної досліджуваної групи в ПМП і постМП були менш виразні, ніж навіть у їх здорових одноліток, що не отримували ЗГТ і метформін.

Віддалені результати простежували протягом 2 років. Відмічено, що стійка клінічна ремісія була в 38 (80,9%) хворих основної досліджуваної групи і в 24 (53,3%) – у групі порівняння. Більше 3-х рецидивів у рік було в 8 (17,7%) хворих групи порівняння і в жодної з 47 жінок основної досліджуваної групи. 1-2 рецидиви в рік було в 11 (24,4%) хворих групи порівняння і в 9 (19,1%) хворих основної досліджуваної групи.

Для оцінки ефективності запропонованого методу лікування була розроблена математична модель прогнозування результатів лікування.

Модель будувалася за результатами  оцінки лікування 92 пацієнток, при цьому в 50 випадках значення індексу PASI через три місяці після лікування дорівнювало нулю (сприятливий прогноз), а в 42 випадках - не дорівнювало нулю (несприятливий прогноз).

На першому етапі дослідження була побудована модель прогнозування результату лікування з використанням як чинників 47 ознак, у подальшому було відібрано 6 ознак, які найбільшою мірою визначали результат лікування: метод лікування (X1=0 для основної групи і 1 для групи порівняння), вік (X2), форма псоріазу (X3), вік до початку захворювання (років) (X4), тривалість захворювання (років) (X5), каріопікнотичний індекс (X6).

На виділеному наборі ознак була побудована модель  прогнозування результату лікування псоріазу. Чутливість моделі  на навчальній безлічі склала 77,8% (95% ДІ 59,6% – 91,7%), специфічність – 80,0% (95% ДІ 64,8% – 91,7%). На тестовій безлічі чутливість моделі склала 62,5% (95% ДІ 22,5% – 94,3%), специфічність – 66,7% (95% ДІ 35,4% – 91,4%).

Побудована математична модель прогнозування значення індексу PASI через три місяці після лікування, чутливість моделі склала 77,8% (95% ДІ 59,6% – 91,7%), специфічність – 80,0% (95% ДІ 64,8% – 91,7%). Встановлено, що при стандартизації результатів лікування за віком, формою псоріазу, віком на початок захворювання (років), тривалістю захворювання (років), каріопікнотичним індексом запропонована методика лікування знижує (p=0,02) шанси несприятливого результату в 3,2 (ДІ 1,2–8,8) разів. Встановлено, що чинниками, які підвищують ризик несприятливого результату лікування є: вік пацієнтки, тривалий час захворювання, високе значення каріопікнотичного індексу в букальних цитограмах, долонно-підошовна форма псоріазу.

Розроблений комплексний метод лікування із застосуванням ЗГТ і метформіна сприяв не лише поліпшенню прогнозу псоріазу у жінок в ПРВ, ПМП і постМП, але і корекції гормональних змін, зменшенню метаболічних розладів, усуваючи важливу ланку патогенезу псоріазу, що сприяло як підвищенню ефективності лікування дерматозу, так і збереженню якості життя у цих хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування на підставі встановлення ролі ендокринних, метаболічних і нейро-вегетативних порушень у жінок, хворих на звичайний псоріаз пізнього репродуктивного, перименопаузального та постменопаузального віку шляхом застосування  комплексної терапії.

1. На теперішній час відмічається тенденція до розповсюдження псоріазу. Наш аналіз динаміки звернень хворих на псоріаз в Донецькій області за 1998–2004 роки виявив достовірну тенденцію до їх збільшення (з 0,03 на 100 тис. населення в 1998 році до 0,05 на 100 тис населення в 2004 році) із стабільно високими показниками вперше встановленого діагнозу (1301 випадок в 1998 році, 1407 - в 1999 році, 1166 – у 2000, 1608 – у 2001, 1599 – у 2002, 1584 – у 2003 і 1020 – у 2004 році), що потребує подальшого вивчення особливостей перебігу псоріазу у жінок різних вікових груп.

2. Клініко-епідеміологічний аналіз 279 випадків псоріазу виявив гендерні особливості дерматозу, що проявляються статистично значимими відмінностями зв'язку дебюту псоріазу зі стресом: у 32,0±3,8% чоловіків і у 40,4±4,7% жінок, особливо в перименопаузальному віці (в 50,0±13%); переважно зустрічався великобляшковий і долонно-підошовний псоріаз - в 76,6±3,7% у чоловіків і у 83,5±7,7% жінок, особливо перименопаузального в 98,7±9% і постменопаузального віку в 93,3±8,4%.

3. Встановлена залежність (р=0,02 за критерієм χ²), особливості перебігу псоріазу від віка жінок та обумовлених ним гормональних змін. У хворих на псоріаз пізнього репродуктивного віку встановлена вища (р<0,05) частота передменструального синдрому – в 76,0±11,2% і лише в 25,0±9,7% - в контрольній групі. У 43,5±5,2% жінок дебют псоріазу збігся з перименопаузальним або постменопаузальним періодом і в 90,8±7,1% хворих супроводився різним ступенем виразності клімактеричним синдромом, у тому числі в 67,7±11,7% - у важкій формі (р<0,05). У ці вікові періоди відмічався важчий перебіг псоріазу з частими рецидивами та короткими ремісіями: до 3-х місяців – в 67,7±8,4% хворих постменопаузального періоду, в 50,0±8,4% - перименопаузального і лише в 44,8±9,25% хворих пізнього репродуктивного віку (р=0,005 за критерієм χ²).

4. У хворих на псоріаз у всіх вікових періодах виразність менопаузальних розладів перевищувала відповідні показники здорових одноліток (р<0,05), у тому числі рівнем ендокринно-метаболічних, нейро-вегетативних і психоемоційних порушень, при цьому при останніх втрачена закономірність вікової динаміки. У хворих на псоріаз всіх вікових періодів, що знаходились під спостереженням, відмічено достовірне зниження, в порівнянні з контрольною групою, каріопікнотичного індексу в букальних цитограмах (р<0,01), зниження рівня естрадіолу і тестостерону (р<0,01), достовірне зниження рівня гонадотропних гормонів, пролактину (р<0,01); підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ (р<0,05).

5. Для хворих на псоріаз пізнього репродуктивного періоду характерне підвищення рівня С-пептиду натще (р<0,05), зниження рівня глюкози натще (р<0,05), плоский тип цукрової кривої; для хворих на псоріаз перименопаузального віку – підвищення рівня С-пептиду натще, діабетоїдний тип цукрової кривої; для хворих постменопаузального віку – зниження рівня С-пептиду натще (р<0,05) на фоні діабетоїдного типа глікемічної кривої. В 33,7% всіх хворих на псоріаз переважав II ступінь ожиріння (індекс маси тіла 30-35), в 28,3% - III ступінь (індекс маси тіла>35,0). В 89,1% цих хворих співвідношення ОТ/ОС було підвищене: в 64,1% - більше 0,8, а в 25,0% - більше 0,9.

6. Дисперсійний і аналіз за критерієм Крускала-Уолліса показників біохімічного гомеостазу хворих на псоріаз жінок у всі досліджувані вікові періоди виявив, в порівнянні із здоровими однолітками, порушення показників ліпідтранспортної системи, що виявляється підвищеним вмістом холестерину (р<0,05), тригліцеридів (р<0,02), ЛПНЩ (р=0,22), і ЛПДНЩ (р<0,01), індексу атерогенності (р=0,23); зниженням активності антиоксидантної системи, що проявлялося достовірним зменшенням вмісту ендогенного антиоксиданту α-токоферолу (р<0,01), зниженням активності каталази (р<0,05), які найбільш виразні у хворих перименопаузального та постменопаузульгого віку.

7. Розроблений оригінальний комплексний метод лікування жінок хворих на звичайний псоріаз залежно від вікового періоду із застосуванням замісної гормональної терапії (фемостон 2/10 по 1 таблетці щодня місячними циклами протягом 6 місяців – при збереженому менструальному циклі та фемостон-конті по 1 таблетці щодня протягом 6 місяців – при тривалості менопаузи більше 1 року) у поєднанні з метформіном (по 500 міліграм 2 рази на день протягом 3 місяців). Впровадження розробленого методу лікування сприяло достовірній тенденції (р<0,05) до нормалізації гормональних і метаболічних розладів та впродовж 6 місяців - стійкій клінічній ремісії в 80,9% хворих в порівнянні з 53,3% хворих, що лікуються традиційно.

8. Запропонована математична модель прогнозування результатів лікування з використанням 6 найбільш значимих ознак, що визначають результат лікування: метод лікування, вік, вік на початок захворювання, тривалість захворювання, форма дерматозу, каріопікнотичний індекс в букальних цитограмах. Чутливість моделі склала 77,8% (95% ДІ 59,6% - 91,7%), специфічність – 80,0% (95% ДІ 64,8% - 91,7%). Показано, що форма псоріазу статистично значимо (p=0,02) впливала на результат терапії - ВШ=3,8 (ДІ 1,2–12,0), виходячи з аналізу моделі, можна ранжувати форми псоріазу таким чином: каплевидний, великобляшковий, монетовидний, долонно-підошовний – (в порядку зростання ризику недостатньої ефективності терапії). Розроблений метод статистично значимо (p=0,02) впливав на ефективність терапії (індекс PASI через 3 місяці не відрізнявся від 0).