ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ПІДВИЩЕННЯ ГЕРМЕТИЧНОСТІ КУКСИ дванадцятипалої кишки ПРИ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА : Совершенствование методов ПОВЫШЕНИЯ Герметичности КУЛЬТИ двенадцатиперстной кишки ПРИ резекции желудка

summary

Матеріали і методи дослідження. Згідно поставленої мети та завдань в основу дисертаційного дослідження покладені серії експериментальних та клінічних досліджень. Експериментальні дослідження у свою чергу складалися з трьох частин: досліди, які виконувались „in vitro”, „in vivo” та „in situ mortis”. Комітетом з біоетики Буковинського державного медичного університету (протокол №27 від 16.04.2008р.) встановлено, що проведені експериментальні дослідження не суперечать загальноприйнятим нормам дотримання відповідних міжнародних положень стосовно проведення експериментальних досліджень.

З метою проведення порівняльної оцінки впливу на тканини різних видів синтетичних шовних матеріалів, що розсмоктуються, проведені серії експериментальних досліджень на 40 статевозрілих щурах. Під загальним знеболенням тваринам виконували лапаротомію. На ділянку сальника та шлунку накладали окремі вузлові шви. Усі шви накладали атравматичною голкою з ниткою умовного номера 4/0. Двадцяти тваринам був імплантований дексон (Davis&Geck), у решти тварин – вікрил*плюс (Ethicon). Рану черевної стінки ушивали таким же шовним матеріалом, як і при накладанні швів. Релапаротомію виконували на 1-у, 3-ю, 7-у та         14-у доби. Для гістологічного дослідження забиралися тканини сальника та шлунку з ділянками імплантації шовного матеріалу. Зафарбовані препарати вивчали у світлооптичному мікроскопі.

З метою вивчення тривалості антимікробної дії шовного матеріалу вікрил*плюс було проведено дослідження in vitro. Досліди проводили на щільному живильному середовищі (м’ясо-пептонний агар) на чашках Петрі. У якості тест культури використовували E. coli, виділену з матеріалу від хворих. Наявність антимікробної активності визначали на основі виявлення здатності досліджуваного шовного матеріалу інгібувати ріст тест штамів бактерій, якими інфікували щільне середовище. Враховували зони затримки росту тест-культури по поперечнику нитки довжиною 20 мм, яка була щільно укладена на поверхні живильного середовища. Досліджували антибактеріальну активність шовного матеріалу, який впродовж 14-и діб знаходився в „проточному” режимі, коли нитки кожного дня переносили з однієї ємності з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в другу з тією ж кількістю розчину. В одну ємність занурювали по 5 відрізків шовного матеріалу.

В експериментах на 12 трупах людей, померлих від інтеркурентних захворювань, розроблений та відпрацьований новий метод резекції шлунку з накладанням косого термінолатерального анастомозу з приводу ускладненої гастродуоденальної виразки.

Експериментальна частина дослідження виконана на 28 безпородних собаках масою від 7 до 12 кг. Під наркозом, в умовах асептики та антисептики тваринам виконували резекцію шлунку з формуванням термінолатерального анастомозу за власною методикою. У першій групі тварин (14 собак, контрольна група) при формуванні гастродуоденального анастомозу використовували в якості шовного матеріалу дексон умовного розміру 3/0. Після завершення операції тваринам уводили ентерально фізіологічний розчин натрію хлориду з розрахунку 1 мл на кг маси кожні 12 годин протягом двох діб після операції. У другій групі тварин (14 собак, дослідна група) при формуванні гастродуоденального анастомозу для накладання швів використовували в якості шовного матеріалу вікрил*плюс умовного розміру 3/0. Після завершення операції проводили болюсне введення розмороженого перфторану через шлунковий зонд в дозі 1 мл на кг маси тіла кожні 12 годин протягом 2-х діб одним курсом.

З метою вивчення макроскопічних зміни в зоні операції виконували планові релапаротомії параректальним доступом на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у та  14-у доби післяопераційного періоду. Огляд ділянки анастомозу передбачав візуальне обстеження, пальпацію, оцінку зовнішньої поверхні анастомозу, наявність крововиливів під серозну оболонку. Після розсічення видаленої ділянки описували стан анастомозу з боку слизової оболонки. Для гістологічного дослідження брали шматочки тканин зони гастродуоденального анастомозу розміром 1х1 см, фіксували у               10% розчині нейтрального формаліну. З метою візуалізації тканинних та клітинних елементів після депарафінізації гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном-еозином. Зафарбовані препарати вивчали у світлооптичному мікроскопі ЛЮМАМ - Р8.

Проведений аналіз результатів хірургічного лікування 63 хворих з ускладненими формами гастродуоденальної виразки, госпіталізованих з 1996 по 2006 рр. в хірургічне відділення №2 ЛШМД м. Чернівці, що дозволив виявити негативні фактори, що призвели до розвитку недостатності швів дуоденальної кукси, уточнити характер післяопераційних ускладнень та летальних випадків. Всі пацієнти прооперовані по другому способу Більрот в різних його модифікаціях. На цій основі були розроблені та вдосконалені способи профілактики гнійно-септичних ускладнень.

Для вирішення поставлених завдань було проведено аналіз результатів оперативного лікування 96 хворих на ускладнену гастродуоденальну виразку. Серед оперованих осіб було 70 чоловіків (72,92%) та 26 жінок (27,08%). Вік пацієнтів коливався від 21 до 72 років,  з них 75% - хворі працездатного віку. Пацієнти представлені двома групами. До основної групи увійшли 37 хворих, яким резекцію шлунку виконували за розробленим у клініці способом. Усі хворі контрольної групи (59 осіб) оперовані за способом Більрот-І. Пацієнти основної та контрольної груп були оперовані з приводу ускладнених форм виразкової хвороби, найбільш частими з яких були пенетрації виразки, кровотечі, стеноз вихідного відділу шлунку, а також їх сполучення Групи були репрезентативними за основними ознаками.

Результати оперативного втручання оцінювали за клінічними ознаками, результатами рентгенологічного та ендоскопічного дослідження, частотою розвитку післяопераційних ускладнень. Клінічний перебіг післяопераційного періоду оцінювали на основі огляду, лабораторних показників, кількості та характеру виділень по дренажам, терміну видалення шлункового зонду та характеру шлункового вмісту, терміну появи перистальтики.

Всі отримані результати цифрових даних підлягали статистичній обробці із застосуванням критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. В експерименті на щурах були перевірені синтетичні нитки, що розсмоктуються (вікрил*плюс і дексон) на предмет вираженості запальної реакції в зоні імплантації. На першу добу відмічалися мінімальні зміни у тканині сальника навколо шовного матеріалу. Зокрема, мало місце венозне повнокров’я з крайовим стоянням лейкоцитів, помірний набряк, дрібні крововиливи та незначна лейкоцитарна  інфільтрація безпосередньо біля шовних ниток. Різниці у реакції тканин сальника залежно від використаного шовного матеріалу не знайдено. Змін у самому шовному матеріалі не відзначалося. На третю добу навколо дексону було помітне формування молодої грануляційної тканини з новоутвореними тонкостінними кровоносними судинами, лімфоїдними клітинами, фібробластами, поліморфноядерними лейкоцитами. Асиметричних осередків гнійного запалення, крововиливів було більше, ніж першої доби. Подібне відзначалося навколо ниток вікрил*плюс. Змін у самому шовному матеріалі не було. Сьома доба характеризувалася розвитком подальших процесів дозрівання грануляційної тканини з утворенням волокнистого компонента серед фібробластів та епітеліоїдних клітин. При використанні дексону лімфоїдних клітин було значно менше, ніж при застосуванні вікрил*плюс. Поліморфноядерні лейкоцити на сьому добу майже не траплялися. Також не відмічено крововиливів або їх можливих наслідків – локальних нагромаджень пігменту гемосидерину. Нитки дексону мали ознаки часткової дезінтеграції, тоді коли у вікрил*плюс ніяких мікроскопічних змін не виявлено. Навколо деяких ниток вікрил*плюс нагромаджувалися епітеліоїдні клітини у вигляді вала та велетенські багатоядерні клітини типу клітин Ланґганса, що свідчить про меншу здатність вікрил*плюс до розсмоктування порівняно з дексоном. Новостворені судини у грануляційній тканині навколо вікрил*плюс виглядали більш зрілими, ніж навколо дексону. На 14-ту добу після операції відмічали лише поодинокі фрагменти нитки дексон, між якими були епітеліоїдні клітини та фібробласти. Навколо шовного матеріалу дексон виявлена сполучнотканинна капсула з фібробластів, поодиноких лейкоцитів і тонкої сітки колагенових волокон. На 14-у добу ознак дефрагментації нитки вікрил*плюс не було. Навколо шовного матеріалу вікрил*плюс сформувалася тонка сполучнотканинна капсула, представлена нечисленими фібробластами та розташованими назовні колагеновими волокнами.