ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ : ХІРУРГІЧНЕ ВІДНОВЛЕННЯ ГОЛОСУ ПІСЛЯ ЛАРИНГЕКТОМІЇ

summary

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на основі матеріалу обстеження й оперативного лікування 123 хворих на рак гортані в ІІІ, ІV стадії захворювання, що склало 63,1% від загальної кількості хворих на рак гортані, які знаходилися на лікуванні в ЛОР клініці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України м. Донецька за період 2001 – 2006 рр. Ці пацієнти були розділені на 2 групи. Основну групу склали 62 хворих на рак гортані, яким було зроблено ларингектомію з трахеостравохідним шунтуванням за оригінальною методикою, контрольну – 61 хворий на рак гортані, після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням за М. Amatsu.

Обидві групи представлені чоловіками у віці від 37 до 76 років. Пацієнти вікової групи від 40 до 59 років склали 52,8% (65 з 123 хворих).

Діагноз раку гортані встановлювали на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, клінічного й інструментального дослідження гортані. Остаточним етапом у постановці діагнозу були біопсія новоутворення гортані і морфологічне дослідження матеріалу.

Найбільш частими скаргами в обох групах хворих були: захриплість – у 115 (93,5%), захриплість і кашель – у 66 (53,7%), дискомфорт і біль при ковтанні – у 56 (45,5%). В обстежених групах хворих була приблизно однакова кількість пацієнтів, що звернулися за медичною допомогою з уже наявними скаргами на утруднення дихання у спокої: 7 (11,3%) – в основній і 9 (14,8%) – у контрольній групах.

Більшість хворих (107 – 87,0%) уперше звернулися по допомогу не раніше, ніж через 6 місяців після появи перших симптомів захворювання. Це було однією з основних причин того, що при первинному зверненні в 60 – 80% хворих захворювання виявлялося в ІІІ та ІV стадії.

У роботі проведено порівняння груп хворих за локалізацією пухлинного процесу. Вестибулярно-складкова локалізація раку зустрічалася в основній групі – у 12 (19,4%) хворих, у контрольній –у 14 (23,0%); приблизно однаковою виявилась вестибулярна локалізація: 9 (14,5%) і 12 (19,7%) хворих відповідно, ураження трьох рівнів гортані – у 22 (35,5%) пацієнтів основної групи, 13 (21,3%) – у контрольній. Зі складковою локалізацією в основній групі було 6 (9,7%) хворих, у контрольній – 3 (4,9%). У цих випадках пухлина займала обидві голосові складки з поширенням на гортанні шлуночки. З поширенням у підскладковий відділ і охопленням гортаноглотки і кореня язика спостерігалося в основній групі 5 (8,1%) і 8 (12,9%) хворих відповідно, у контрольній – 13 (21,3%) і 6 (9,8%). Істотних відмінностей між основною і контрольною групами за локалізацією пухлинного процесу не відзначалося.

Проведено порівняльний аналіз характеру росту пухлини в групах обстежених хворих. Так, ендофітний ріст в основній групі спостерігався в 29 (46,8%) хворих, у контрольній – у 22 (36,1%); змішана форма росту пухлини в основній групі виявлена в 19 (30,6%) пацієнтів, у контрольній – у 24 (39,3%), екзофітна форма зустрічалася лише в 14 (22,6%) хворих основної групи й у 15 (24,6%) контрольної.

Під час  гістологічного дослідження в 49 (79,0%) пацієнтів основної групи і 44 (72,1%) контрольної виявлений плоскоклітинний ороговілий рак; неороговілий рак – у 10 (16,1%) хворих в основній групі, у контрольній – у 15 (24,6%). Верукозноклітинний рак діагностовано у 1 (1,6%) пацієнта основної групи й у 2 (3,3%) у контрольній; по 1 (1,6%) хворому основної групи з базальноклітинним раком і раком з папіломи.

Необхідно підкреслити, що всі хворі оперовані при поширених пухлинах, коли уражалися два чи три відділи гортані, іноді з поширенням на гортаноглотку і/чи корінь язика.

Для визначення поширеності пухлини ми користувалися двома класифікаціями: класифікацією раку гортані за стадіями захворювання, а також за символами TNM, запропонованою Міжнародним протираковим союзом (1974).

У пацієнтів, що спостерігалися, переважали ураження в ІІІ стадії, і поширення пухлини визначалося символом Т3 (106 – 86,2% і 103 – 83,7%). У ІV стадії, коли поширеність пухлини позначалася як Т4, спостерігалося 17 (13,8%) і 20 (16,3%) хворих відповідно.

У 23 (18,7%) хворих виявлені реґіонарні метастази до початку комбінованого лікування. Причому, при символі Т3 частота метастазування складає 13,6% (14 з 103 хворих), а при Т4 – 45,0% (9 з 20 хворих) – розходження є статистично достовірним (p<0,05).

Оригінальне трахеостравохідне шунтування проведене 54 (87,1%) пацієнтам у ІІІ стадії і 8 (12,9%) – у ІV. Трахеостравохідне шунтування за М. Amatsu виконано 52 (85,2%) хворим у ІІІ стадії і 9 (14,8%) – у ІV стадії раку гортані. Це підтверджує правомірність порівняльного аналізу двох груп хворих, що перенесли різні хірургічні втручання.

При виявленні реґіонарних метастазів проводилася ультразвукова доплерографія (УЗДГ) судин шиї для визначення зв’язку уражених лімфовузлів із судинною стінкою і вплив їх на кровотік у магістральних судинах. Питання про обсяг втручання на шляхах метастазування вирішувалось залежно від результатів даних пальпаторного дослідження збільшених лімфовузлів (величини, щільності й рухливості стосовно прилеглих тканин), ультразвукового дослідження (УЗД) лімфовузлів шиї, а також УЗДГ судин шиї.

Із 23 хворих, що надійшли в клініку з реґіонарними метастазами, у 18 (78,3%) вони становили  одиничні рухливі утворення з боку ураження, що не перевищують у діаметрі 2,0 см. За даними УЗД це були гідрофільні лімфовузли, не пов’язані з магістральними судинами шиї. У 2 (8,7%) пацієнтів такі утворення виявлені з обох боків. У 3 (13,0%) хворих виявлені щільні, рухливі лімфовузли, розмірами 3,0 х 4,0 см.

Оскільки в досліджувані групи в основному входили люди похилого віку, ми звертали особливу увагу  на виявлення і лікування різних супровідних  захворювань. Слід зазначити, що в 57,7% випадків у 71 хворого, супровідна патологія мала поєднувальний характер, тобто була представлена захворюваннями декількох  органів чи систем. Так, із захворюваннями серцево-судинної системи в основній групі спостерігалося 58 (93,5%) пацієнтів, у контрольній – 51 (83,6%); із захворюваннями органів дихання – 32 (51,6%) і 43 (70,5%) хворих відповідно.

Згідно з проведеними статистичними розрахунками, контингент хворих основної  й  контрольної груп  цілком збігається за рядом таких основних критеріїв, як вік, локалізація процесу, форма і гістологічна будова пухлини, рівень метастазування, наявність і характер супровідних захворювань.

Оперативні втручання починали з виконання трахеостоми. При формуванні трахеостоми ми прагнули до того, щоб вона була округлою та зяяла.

Підготовку до голосовідновлювальної операції проводили під час виконання ларингектомії. При відділенні гортані знизу догори від передньої стінки верхнього відділу стравоходу і від стінок гортаноглотки їх просвіт не розкривали. Розкриття просвіту глотки  виконували над черпаловидним  хрящем, з боку найменшого ураження. Під контролем зору гортань відсікали уздовж черпалонадгортанних складок і від кореня язика разом з під’язиковою кісткою і передніми м’язами шиї. Слід підкреслити необхідність максимального збереження передньої стінки гортаноглотки для збереження її функціональних властивостей і кровопостачання. Ключовим моментом, що визначає межі відсікання гортані, в усіх без винятку випадках була поширеність пухлини. У деяких випадках ми формували планову фарингостому, яка не впливала на функціональні результати операції, а лише подовжувала терміни реабілітації. Голосова функція при цьому відновлювалася після планового закриття фарингостоми.

Нами запропоновано оригінальний спосіб голосовідновлювальної операції – трахеостравохідне шунтування (патент України №61666А від 17.11.2003 р.). Запропонована нами методика, на відміну від традиційних способів трахеостравохідного шунтування, дозволила скоротити етапи операційного втручання і тим самим зменшити загальний час операції. При запропонованій методиці немає необхідності в циркулярному відсепаровуванні кукси трахеї від стравоходу для накладання шунта, унаслідок чого зменшується травматизація м'язового шару стравоходу під час виконання голосовідновлювальної операції. Відмінні риси реконструкції голосового апарату за цим способом такі: 1) зсічення веретеноподібного фрагмента фіброзного шару задньої стінки трахеї; 2) пошарове розсічення передньої стінки шийного відділу стравоходу; 3) проведення в рану слизової оболонки стравоходу і підшивання її до фіброзного шару трахеї. Крім того, робили міотомію глоткового стискача. Голосовий шунт формували на задній стінці трахеї таким чином, щоб він був закритий при ковтанні, а при фонації відкривався під впливом видихуваного повітря.

Реконструкцію голосового апарату починали з викроювання веретеноподібного шматка в тій ділянці фіброзного шару задньої стінки трахеї, де буде розміщуватися шунт. Для цього вказівний палець лівої руки вводили в глотку і зсередини підтримували стравохід і фіброзну стінку трахеї на 1,0 – 1,5 см нижче рівня відсіченої трахеї. Потім робили зсічення фіброзного шару задньої стінки трахеї у вигляді вертикально розташованого веретена, розмірами 0,8 – 0,9 см висотою і 0,4 – 0,5 см шириною.

Далі виконували пошарове розсічення передньої стінки стравоходу. М’язовий і з’єднувально-тканинний шари стравоходу розсікали вертикальним лінійним розрізом до 0,6 – 0,7 см довжиною, при цьому відчували, як легко пересікаються зовнішні подовжні м’язові волокна, а волокна, розташовані поперечно, чинили значно більший опір. Після розсічення м’язів ставав доступним для огляду з’єднувально-тканинний шар, легко пізнаваний за білувато-сірим кольором, який також розсікали лінійним розрізом. Потім робили розріз слизової оболонки стравоходу, і її виводили назовні за допомогою затискачів типу «москіт» у сформований отвір на задній стінці трахеї.

Виведену слизову оболонку стравоходу підшивали до фіброзного шару трахеї вікриловою ниткою № 06 на атравматичній голці по контуру веретеноподібного отвору 6 вузловими швами, відступаючи на 0,3 – 0,4 см від краю шунта, перед цим скарифікуючи слизову оболонку трахеї на цій ділянці. Цей етап операції проводили особливо ретельно, розсікаючи стінку стравоходу пошарово, щоб усі шари зберігали свої функціональні властивості. Тільки в цьому випадку можна домогтися того, щоб шунт виявлявся закритим у спокої і при ковтанні, а відкривався тільки під час фонації.

Дослідження розділової функції шунтувального отвору. Критерієм служила якість ковтання при проходженні харчової грудки:

1.       Відмінно – під час пиття залпом 200 мл рідини вміст у шунт не потрапляє.

2.       Добре – у трахею стікає  кілька крапель рідини.

3.       Задовільно – для запобігання аспірації досить увести в трахеостому трахеостомічну трубку, обмотану марлевою турундою. Приймати рідку їжу без такого приладдя хворий не може.

4.       Незадовільно – не тільки рідка, але й тверда їжа попадає в трахею через шунт під час приймання їжі.

Дослідження біоелектричної активності м’язів шийного відділу стравоходу. Для вивчення біоелектричної активності м'язів шийного відділу стравоходу ми використовували позаклітинний метод реєстрації біопотенціалів за допомогою стандартних платинових концентричних голчастих електродів з відвідною поверхнею серцевини 0,3 мм – 0,4 мм. Дослідження проводили в спеціалізованій нейрофізіологічній лабораторії, обладнаній комп’ютерним чотириканальним електроміографом («BІOMEDІCA» – REPORTER), підключеним до принтера. Для зручності виконання дослідження й усунення перешкод, хворого укладали на кушетку.

Дослідження голчастими електродами передбачало:

1.       Вивчення середньої тривалості потенціалу рухової одиниці (ПРО), що відзначається як різниця між початком відхилення променя  від осьової лінії й остаточним його поверненням до неї. Виділяли мінімум 20 різних ПРО в визначеному м’язі.

2.       Обчислення середньої амплітуди ПРО в мікровольтах, вимірюваної від найвищої точки піка негативної фази до найбільш низької точки позитивної фази.

3.       Підрахунок відсотка поліфазних ПРО (за поліфазні ПРО приймали ті, котрі нараховують 5 і більше фаз і пересікають ізолінію не менше 4 разів. Збільшення кількості поліфазних ПРО розглядали як ознаку порушення структури рухової одиниці).

Вивчення фонаційної функції у хворих після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням. Для характеристики функціонального стану знову утвореного голосового апарату ми визначали фонаційний тиск, максимальний час фонації (МЧФ) і розраховували коефіцієнт фонації (КФ). Крім того, проводили комп’ютерний акустичний аналіз відтвореного голосу за допомогою ліцензованої комп’ютерної програми цифрових аналізаторів і редакторів звукових сигналів у реальному часі (Sound Forge 6,0 компанії Mіcrosoft) і дослідження розбірливості мови.

Для вимірювання фонаційного тиску нами сконструйовано оригінальний пристрій, захищений патентом України на винахід №62695А від 15.12.2003 р., що становить собою накладку на трахеостому.

З усіма оперованими хворими, починаючи з раннього післяопераційного періоду, проводили заняття з застосуванням комплексу лікувальної гімнастики і дихальних вправ для хворих, що перенесли ларингектомію з одним із видів шунтування.

Залежно від часу, що пройшов після оперативного втручання, комплекси вправ ми розділили на три категорії. Категорії занять відрізняються не тільки видами вправ, з яки вони складаються, але й темпом та кількістю їх виконання.

І.        Комплекс вправ для хворих після ларингектомії, застосовуваний у перші два тижні після операції. Вправи, що входять у цю категорію, спрямовані на профілактику застійних явищ у легенях у ранні післяопераційні терміни.

ІІ.      Комплекс вправ, що вводиться в заняття через 10 – 14 днів після операції, навчає хворих діафрагмальному диханню.

ІІІ.     Комплекс вправ, що вводиться в заняття з моменту появи голосу та допомагає пацієнтам освоїти фонацію в нових умовах. Він містить вправи, що дозволяють збільшити час фонації, починаючи з вимови окремих голосних звуків «о», «а», «і», «у», «е», поступово переходячи до слів і коротких фраз.

Статистичні методики. Дані досліджень статистично оброблені з використанням ліцензійного пакету для статистичного аналізу медико-біологічних даних «MedStat».

Результати досліджень і їх обговорення. У роботі проведено аналіз результатів хірургічного лікування хворих на рак гортані ІІІ і ІV стадій захворювання після виконання різних видів голосовідновлювальної операції.

Перебіг післяопераційного періоду у хворих, що перенесли ларингектомію з голосовідновлювальною операцією, істотно не відрізняється від такого у хворих після класичної ларингектомії. Особливості зумовлені процесом загоєння в області шунтувального отвору і ступенем захисної функції трахеостравохідного співустя. Велика увага в післяопераційному періоді повинна приділятися туалету шунтувального отвору.

В обох групах хворих загоєння післяопераційної рани істотно не відрізнялося. В основній групі некротичні явища, без порушення цілісності глотки, спостерігалися в 3 (4,8%) хворих, у контрольній – у 8 (13,1%) – р>0,05. Ускладнення з утворенням свищів і фарингостом мали місце в основній групі в 11 (17,7%) пацієнтів, а в контрольній – у 22 (36,1%) – p<0,05. Разом з тим, загальна кількість ускладнень, що виникли в основній групі, склала – 14 (22,6%) випадків, а в контрольній – 30 (49,1%). Розходження між результатами статистично достовірні (p<0,01).

Порівняно частим ускладненням післяопераційного періоду є пневмонії, ми зіткнулися з ними в 5 (4,1%) хворих. Пневмонії зустрічалися в контрольній групі в 4 (6,6%) хворих, в основній – у 1 (1,6%). Аспірація рідини і їжі також значно частіше була відзначена в контрольній групі (38 – 62,3%), чим в основній (13 – 21,0%), p<0,01. На нашу думку, максимальне збереження м’язового шару шийного відділу стравоходу під час виконання голосовідновлювальної операції за оригінальною методикою дозволяє покращити захисну функцію шунтувального отвору, і тим самим значно знизити кількість таких грізних ускладнень, як пневмонії.

Проблема рубцевих стенозів шунтувальних отворів виникала як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни. Звуження й облітерації шунтувальних отворів найбільш часто зустрічалися в перші півроку після операції: у 20 (16,2%) хворих і значно рідше в більш пізній час – у 4 (3,2%). Частота рубцювання шунта в контрольній групі – 18 (29,5%) випадків достовірно вища, ніж в основній – 6 (9,7%) – p <0,05.

На нашу думку, більш рідке рубцювання шунтів у хворих основної групи можна пояснити тим, що під час виконання операції за оригінальною методикою ми вистилали стінки шунта слизовою оболонкою, а також максимально зберігали м’язовий шар шийного відділу стравоходу, що забезпечує захисну функцію шунта. У зв’язку з цим, у шунт значно рідше потрапляли слина і рідка їжа, що викликають роздратування тканин, ріст грануляцій, і як наслідок, – звуження шунтувального отвору.

У роботі проведено аналіз віддалених результатів лікування і визначено онкологічну обґрунтованість ларингектомії з голосовідновлювальною операцією. При цьому враховували вид операції, стадійність процесу і частоту реґіонарного метастазування.

Онкологічна ефективність у трирічний термін у порівнюваних групах істотно не відрізнялася. Так, з 62 хворих основної групи живі 42 (67,7%) пацієнти, а в контрольній – 39 (63,9%) з 61 хворого. Померло від рецидиву і метастазів в основній групі 18 (29,0%) хворих, у контрольній –17 (27,9%). За нашими даними, трирічна виживаність склала 65,9%, що відповідає середнім даним віддалених результатів лікування раку гортані ІІІ й ІV стадії захворювання.

При ІV стадії захворювання результати лікування значно гірші, ніж при ІІІ. З 106 хворих, оперованих в ІІІ стадії, живі 77 (72,6%), а з 17 оперованих в ІV стадії – тільки 4 (23,5%) пацієнти. Розходження є статистично значимим, p<0,01. Причому, з 13 померлих рак гортані став безпосередньою причиною смерті 12 (92,3%) пацієнтів з ІV стадією захворювання. Істотних розходжень між обома групами хворих не відзначається.

Таким чином, з 123 хворих, що перенесли ларингектомію з голосовідновлювальною операцією, живий 81 пацієнт, тобто трирічна онкологічна виживаність склала 65,9%. Це свідчить про високу онкологічну ефективність і радикальність операції.

Показаннями до трахеостравохідного шунтування ми вважаємо усі випадки раку гортані Т3, а також Т4 при поширенні пухлини на бічні відділи гортаноглотки чи корінь язика. Необхідність проведення операцій на шляхах метастазування не є протипоказанням для виконання голосовідновлювальних операцій.