СТАН СТОМАТОЛОГІЧНОГО ЗДОРОВ¢Я У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ ТА ШЛЯХИ КОРЕКЦІЇ : СОСТОЯНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ С хроническими вирусными гепатитами И ПУТИ КОРРЕКЦИИ

summary

 Матеріали та методи дослідження. З метою вивчення особливостей стану стоматологічного здоров’я дітей з хронічними вірусними гепатитами (ХВГ) було здійснене обстеження і лікування 120 пацієнтів віком від 3 до 18 років (59 хлопчиків та 61 дівчинка), які знаходились на лікуванні у лікарів-гастроентерологів Дитячого міського гастроентерологічного центру ГУОЗ та МЗ м. Києва.

До складу контрольної групи увійшли 104 дитини аналогічного віку, які на підставі комплексного обстеження педіатрами визнані здоровими (І група здоров’я).

Клініко-анамнестичне обстеження включало аналіз даних анамнезу життя з урахуванням антре-, пре-, інтра- та постнатальних чинників у дітей з ХВГ. У всіх обстежених дітей визначали наявність факторів ризику формування захворювань твердих тканин зубів, пародонта та слизових оболонок порожнини рота (СОПР), зубо-щелепних аномалій, з подальшим ранжуванням їх значимості та визначенням маркерів і індикаторів ризику стоматологічного здоров’я. Дані анамнезу та клінічного обстеження вносили до розробленої на основі рекомендацій ВООЗ карти обстеження (Женева, 1997).

Стоматологічне обстеження здійснювали за загальноприйнятими методиками із застосуванням рекомендацій ВООЗ (1997) та діючих класифікацій. Для оцінки ураженості зубів карієсом використовували показники поширеності, інтенсивності з урахуванням ступеня компенсованості карієсу, приросту/редукції інтенсивності карієсу (Хоменко Л. О. і спіавт., 2007).

Гігієнічний стан порожнини рота визначали за показниками індексів Федорова-Володкіної (1971) та Гріна-Вермильона (1964). Стан тканин пародонта визначали на підставі результатів клінічного обстеження із застосуванням індексної оцінки (ПМА, КПІ) (Хоменко Л. О. та співавт., 2007).

Для визначення потреби в ортодонтичному лікуванні використовувався індекс DАІ (ВООЗ, 1997).

Аналіз стану стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ здійснювали із використанням індексу рівня стоматологічного здоров’я (ІРСЗ) (Парпалей К. А., Удовицька О. В., Бойченко Т.Є., 1999).

Для визначення факторів ризику карієсу відповідно до рекомендацій Міжнародної системи визначення та оцінки карієсу (ICDAS ІІ, ВООЗ, 2005) досліджували рівень природного слиновиділення, консистенції слини, природного рН, буферної здатності слини, стимульованого слиновиділення, рН стимульованої слини із використанням стандартної тест-системи „Saliva-Check BUFFER”(GC, Японія) іn vіtro. Вміст загального кальцію та фосфору визначали методом абсорбційної спектрофотометрії. Концентрацію іонизованого кальцію та лужної фосфатази у ротовій рідині визначали на біохімічному аналізаторі ALV-933 (Австрія).

Стан мікроекології порожнини рота та дистальних відділів травного каналу вивчали за традиційними методиками. В основу ідентифікації мікроороганизмів покладені дані класифікації, викладені в 9-му виданні визначника Bergey (1997). Матеріал для мікробіологічного дослідження порожнини рота отримували методом дисків (Хазанова В. В., 1996) з наступним засівом на диференційно-діагностичні середовища. Матеріал для мікробіологічного дослідження мікрофлори товстого кишечнику отримували і готували за стандартними методиками (Эпштейн-Литвак Р. В., Вильшанская Ф. Л., 1977) з подальшим вивченням ферментативних, антигенних і патогенних властивостей виділених культур. Показники обсіменіння порожнини рота та дистальних відділів кишечнику визначали шляхом підрахунку кількості колоній (lgКУО/мм², lgКУО/г).

Оцінку ступеня тяжкості дисбактеріозу порожнини роту здійснювали за класифікацією Хазановой В. В. (1996), дистальних відділів кишечнику – за класифікацією Куваева И. Б., Ладодо К. С. (1991).

Аналіз стану місцевого імунітету порожнини рота включав визначення вмісту S-IgA, IgA, IgG, IgM у змішаній нестимульованій слині за методом радіальної імунодифузії за Manchini G., Garbonare B. (1965) в модифікації Simmons (1971).

Оцінка рівня ендогенної інтоксикації здійснювалась шляхом визначення кількості проміжних продуктів протеолізу – молекул середньої маси (МСМ) у плазмі крові (Малахова М. Я., 1995).

Діагноз ХВГ верифікували за загальноприйнятими стандартами (Лук’янова О. М. 2002) на підставі даних клініко-інструментального обстеження в динаміці відповідно до „Cтандартів надання допомоги дітям за спеціальністю „Дитяча гастроентерологія”, затверджених Наказом МОЗ України від
10.08.2007 року № 471.

Для визначення ефективності запровадження лікувально-профілактичних заходів пацієнти з ХГВ були розподілені на дві групи – основну лікувальну (ОЛГ,
60 осіб) та контрольну лікувальну групи (КЛГ, 60 осіб).

Загальні лікувально-профілактичні заходи для пацієнтів обох груп включали призначені гастроентерологом дієтичне харчування (лікувальний стіл № 5, № 3); усунення чинників, що провокують загострення ХВГ (інсоляція, респіраторні вірусні інфекції, вакцинація), обмеження фізичного навантаження; гепатопротектори, ентеросорбенти, препарати для нормалізації мікрогемоциркуляції, антиоксиданти, препарати жовчних кислот, полівітамінні препарати (відповідно до „Стандартів надання допомоги дітям за спеціальністю „Дитяча гастроентерологія”).

При виборі лікувально-профілактичних засобів, спрямованих на підвищення рівня стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ, враховували об’єктивні обмеження у застосуванні ряду медикаментів. З метою запобігання необґрунтованого призначення медикаментів та поліпрагмазії і для уникнення несприятливого впливу на перебіг асоційованих захворювань, кожен з компонентів лікувально-профілактичного комплексу був попередньо експертно оцінений на доцільність призначення лікарями-спеціалістами.

Дітям ОЛГ та КЛГ здійснювали обов’язкові лікувально-профілактичні заходи: навчання та контроль дотримання навичок гігієнічного догляду за порожниною рота; індивідуальний вибір засобів догляду за порожниною рота з урахуванням вікових особливостей; герметизацію фісур згідно з віковими показаннями; санацію порожнини рота („Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю „дитяча терапевтична стоматологія”, затвердженого Наказом МОЗ України від 31.08.2004 року № 435).

Особливості гігієнічного догляду у пацієнтів ОЛГ передбачали використання зубної щітки з м’якою щетиною (Colgate Plus, Colgate 360 для чутливих зубів) та зубної пасти з низькою абразивністю (Colgate junior, Colgate junior super star, Colgate Looney Tunes, Colgate Total 12). Профілактичну герметизацію фісур зубів пацієнтів даної групи здійснювали з використанням склоіономерниого герметику Fuji VІІ (GC, Японія). В якості екзогенної медикаментозної профілактики дітям із субкомпенсованою та декомпенсованою формою карієсу додатково застосовували аплікації Tooth Moussе (GC, Японія) двічі на тиждень впродовж 1 місяця
(8 аплікацій) ввечері або вранці після чищення зубів, на 30 хвилин, один та два курси на рік. У якості засобу ендогенної медикаментозної профілактики пацієнтам з субкомпенсованим та декомпенсованим карієсом зубів призначали у відповідних до віку профілактичних дозах комплекс полівітамінів та мінералів Кальцинова (KRKA, Словенія) один раз на рік впродовж місяця.

Місцеве лікування ангулярного хейліту у пацієнтів ОЛГ здійснювалось з використанням кремів: Екзомега (А-Дерма, Pierre Fabre, Франція) в період ремісії та Дермалібур (А-Дерма, Pierre Fabre, Франція) у період загострення, шляхом нанесення на уражені ділянки 2 рази на день.

Для відновлення мікроекології порожнини рота та показників місцевого імунітету, пацієнти ОЛГ отримували: препарат пробіотичної та противірусної дії Субалін (ЗАТ „Біофарма”, Україна), по 1 дозі 2 рази в день за 30–40 хв. до їди впродовж 20 днів та оральний антисептик Лісобакт (Bosnalijek, Боснія) – у традиційних дозах впродовж 10 днів та повторно у випадку підвищення показників РМА до 15 % і вище і при виникненні клінічних ознак ангулярного хейліту.

Клінічну ефективність запровадження лікувально-профілактичних комплексів оцінювали на підставі результатів клінічного обстеження та даних лабораторних досліджень через 1, 6 та 18 місяців від початку лікування. Для об’єктивізації результатів дослідження використовували визначення інтегрального показника патології (ІПП) (Лук’янова О. М., 1996), індексу приросту/редукції карієсу, індексів гігієни, пародонтальних індексів, ІРСЗ. У якості методів лабораторного підтвердження ефективності запровадження методів профілактики та лікування здійснювали моніторинг біохімічних показників ротової рідини, стану колонізаційної резистентності порожнини рота, вмісту МСМ у сироватці крові.

Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали з використанням рекомендацій О. П.Мінцера, Ю. В. Вороненка (2003) та з застосуванням стандартних статистичних програм „Statistica 6.0” та „SPSS 14” (Stat Soft Inc.).

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз анте-, пре- та постнатальних факторів ризику загального та стоматологічного здоров’я, хворих на ХВГ виявив, що антенатальний анамнез у (26,67±4,04)% дітей з ХВГ обтяжений гестозами, а у (18,33±3,53)% – загрозою переривання вагітності та вживання медикаментів для її підтримки. Ускладнення у пологах відзначались в анамнезі (18,33±3,53)% дітей у вигляді слабкої пологової діяльності, кесаревого розтину (по 6,67±2,82 %) та інтранатальної асфіксії (5,0±1,99 %). Значимі фактори ризику періоду новонародженості виявлені у (36,66±4,41)% обстежених дітей з ХВГ, з найвищою імовірністю у формі гемолітичної хвороби новонароджених (18,33±3,53 %).

Відповідно до верифікованого діагнозу, у (41,7±4,5)% обстежених дітей доведена етіологічна роль вірусу гепатиту В (HВV), у (36,7±4,5)% – вірусу гепатиту С (HСV) та у 3,3±1,6 % поєднання вірусів HСV та HВV у формуванні ХВГ.
У (18,3±3,5)% обстежених дітей діагноз верифікований на підставі клініко-лабораторних ознак гепатиту, однак підтвердження ролі певного вірусного чинника на момент дослідження тривало.

У обстежених дітей з ХВГ спостерігались ознаки синдромів хронічної інтоксикації (80,0±3,66 %), астеноневротичного, диспептичного (по 75,0±3,96 %), больового (68,33±4,26 %) та геморагічного (15,0±3,27 %) синдромів.

Комплекс асоційованих загальносоматичних захворювань у дітей з ХВГ можна охарактеризувати як феномен поліморбізму, що проявляється наявністю в середньому 1,59 нозологічних форм захворювань з розрахунку на 1 дитину. Найбільшою виявилась питома вага асоційованих захворювань органів травлення (61,67±4,44 %), насамперед хронічний холецисто-холангіт (21,67±3,76 %), дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний гастродуоденіт та поєднання цих нозологічних одиниць (20,0±3,66 %), цироз печінки (13,3±3,11 %). У (26,67±4,04)% обстежених в анамнезі були вказівки на перенесений гострий вірусний гепатит В та С (18,33±3,53 % та 8,33±2,53 % відповідно). Гемотрансфузії та оперативні втручання в анамнезі реєструвались у (18,33±3,53)% обстежених дітей. Значимою є присутність в анамнезі у (15,0±3,27)% обстежених дітей даних стосовно онкологічної патології, з найвищою питомою вагою гострих лімфобластних лейкозів (10,0±2,74 %).
В структурі супутніх захворювань дітей з ХВГ виявлені також системні колагенози (5,0±1,99 %).

Оцінка стану стоматологічного здоров’я дозволила виявити комплекс факторів ризику та сформованих захворювань у дітей з ХВГ.

Поширеність карієсу зубів у дітей з ХВГ складає (83,33±3,41)% та достовірно не перевищує показники здорових дітей (81,74±3,79 %; р>0,05). У дітей з ХВГ віком 3–6 років поширеність карієсу становить (50,0±1,02)%, у віці 7–10 років – (92,31±2,21)%, у віці 11–14 років – (81,81±2,11)% та в групі дітей 15–18 років – (95,83±2,36)%. Таким чином, з віком спостерігається зростання поширеності карієсу, однак рівень зростання не відрізняється від показників групи здорових дітей в аналогічні вікові періоди (52,17±1,28 %; 91,67±2,5 %; 83,5±2,7 %; 93,33±2,5 % відповідно; р>0,05).

Середні показники інтенсивності карієсу зубів у дітей з ХВГ є достовірно вищими, ніж у здорових дітей (4,21±0,26 зуба, 3,29±0,21 зуба відповідно; р<0,05).
У дітей віком 3–6 років (2,33±0,06 зуба) та 7–10 років (4,24±0,13 зуба) інтенсивність карієсу зубів не відрізняється від показників здорових дітей (2,27±0,12 зуба; 3,95±0,26 зуба відповідно; р>0,05). У вікові періоди 11–14 та 15-18 років вказаний показник у дітей з ХВГ становить (5,34±0,17) зубів та (4,92±0,19) зуба, достовірно перевищуючи показники здорових дітей (3,43±0,19) зуба та (3,50±0,18) зуба; р<0,05).

Стан гігієни порожнини рота у дітей з ХВГ, оцінений з використанням гігієнічних індексів Гріна-Вермільона (1,17±0,06 балів) та Федорова-Володкіної (1,89±0,08 балів), був достовірно гірший, ніж у здорових дітей (0,85±0,02 бали та 1,66±0,07 бали відповідно; р<0,05) за рахунок зниження з віком рівня гігієни у дітей з ХВГ 11–14 (1,42±0,15 бали; 2,25±0,10 бали) та 15–18 років (1,31±0,10 бали; 2,22±0,10 бали), порівняно зі здоровими дітьми аналогічного віку (р<0,05).

Захворювання тканин пародонта (68,33±4,26 %) у дітей з ХВГ, за даними клінічного обстеження та індексної оцінки, представлені у більшості випадків хронічним катаральним гінгівітом (63,33±4,41 %). Легка форма хронічного катарального гінгівіту спостерігалась у (45,0±4,57)%, середньотяжка – у (18,33±3,53)% обстежених дітей. Показники індексу ПМА у дітей віком 6–10 років у дітей з ХВГ вірогідно не відрізнялись від здорових дітей (р>0,05), а у групах дітей з ХВГ віком 11–14 та 15–18 років (18,45±0,65 % та 33,3±0,85 %) достовірно перевищували показники здорових (15,9±0,90 % та 12,7±0,59,%; р<0,05). Оцінка стану пародонта на основі індексу КПI виявила його порушення у (68,33±4,26)% обстежених з ХВГ (порівняно з 43,27±4,52 % здорових дітей). При цьому, в структурі уражень пародонта домінували секстанти з наявністю кровоточивості (68,33±4,26 %) та зубного каменю (21,67±3,76 %). Кількість неуражених секстантів на одну дитину з ХВГ становила (1,05±0,11) сегмент, що було достовірно меншим, ніж у здорових дітей (3,50±0,08 сегменти; р<0,05).

Індекс DAI визначив порушення оклюзії у (51,67±4,57)% дітей з ХВГ, переважно у формі мінімальних змін (41,67±4,51 %), що достовірно не відрізнялось від показників здорових дітей (41,34±4,83 %; р>0,05).

В результаті клінічного обстеження у всіх дітей з ХВГ виявляли іктеричність та субіктерічність СОПР, у (46,67±4,56)% пацієнтів – посилення судинного малюнку, у (15,0±3,27)% – петехіальний висип на слизовій оболонці м’якого піднебіння. У (78,33±3,76)% дітей з ХВГ виявлялись ураження червоної облямівки губ у формі ангулярного хейліту. Захворювання язика у вигляді десквамативного глоситу та складчастого язика діагностували у (6,67±2,82)% та (3,33±1,64)% дітей відповідно, м’яку лейкоплакію – у (10,0±2,74)% пацієнтів. У (11,67±2,93)% дітей з ХВГ відзначались прояви хронічного рецидивуючого афтозного стоматита.

Аналіз стану стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ із використанням індексу рівня стоматологічного здоров’я (ІРСЗ) виявив зниження з віком показників з (0,85±0,04) балів в групі дітей 3–6 років до (0,59±0,01) балів у дітей 15–18 років. Оцінка профілю складових ІРСЗ підтвердила зростання з віком обтяженості як факторами ризику виникнення стоматологічних захворювань, так і вже реалізованою патологією. Таким чином, зниження показників ІРСЗ зі збільшенням віку дитини вказує на зменшення потенціалу стоматологічного здоров’я під впливом факторів ризику (як загально соматичних, так і стоматологічних).

Для визначення впливу факторів ризику на стан стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ, згідно з рекомендаціями ICDAS ІІ (2005), були вивчені властивості ротової рідини з використанням діагностичного тесту Saliva-Check. З’ясовано, що у (50,0±4,57)% обстежених дітей знижена буферна здатність слини. Показники природного та стимульованого рН у (40,0±4,48)% та у (30,0±4,19)% дітей є нижчими за 6,6. У (40,0±4,48)% пацієнтів знижене стимульоване слиновиділення. Зміни властивостей слини у дітей з ХВГ вказують на ризик формування карієсогенної ситуації (Удовицька О. В., 1987, Леус П. А., 1989).

Визначення біохімічних показників ротової рідини, а саме вмісту кальцію загального, кальцію іонізованого, фосфору та лужної фосфатази, дозволив встановити достовірно більш високий вміст іонізованого кальцію_. у ротовій рідині дітей з ХВГ (1,66±0,08 ммоль/л; р<0,05) порівняно зі здоровими дітьми
(1,26±0,05 ммоль/л). Вміст кальцію загального у ротовій рідині дітей з ХВГ склав (2,05±0,2) ммоль/л, фосфору – (5,88±0,03) ммоль/л та лужної фосфатази – (21,6±6,02) од/л та не відрізнявся від показників здорових дітей (р>0,05).

В результаті проведених мікробіологічних досліджень ротової рідини зареєстровано зменшення частоти виявлення та показників обсіменіння Streptococcus salivarius (80,0±3,65 %; 2,82±0,12 lgКУО/мм², р<0,05), надлишкове обсіменіння порожнини рота умовно патогенною мікрофлорою при імовірності виявлення у 1 дитини відповідно 3,75 видів мікроорганізмів у порожнині рота. Асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів у порожнині рота обстежених представлені Enterobacter cloacae (65,0±4,35 %, 3,88±0,29 lgКУО/мм²), Neisseria spp. (61,67±4,43 %, 4,12±0,17 lgКУО/мм²), Str. рyogenes (41,67±4,49 %,
3,28±0,22 lgКУО/мм²), St. аureus (41,67±4,49 %, 3,18±0,27 lgКУО/мм²) та ін.

Згідно з результатами дослідження, дисбаланс показників місцевого гуморального імунітету у дітей з ХВГ формується за рахунок зменшення у 3 рази вмісту S-IgA у ротовій рідині (0,19±0,02 г/л) порівняно зі здоровими дітьми (0,63±0,19 г/л; р<0,01) при одночасному підвищенні менш ефективної мономерної (сироваткової) форми IgA (0,26±0,094 г/л; р<0,01), достовірно надлишкового накопичення IgG (0,17±0,12 г/л; р<0,01), що свідчить про компенсаторний характер цих змін та переключення імунної гуморальної відповіді з секреторного типу на системний внаслідок значного підвищення антигенного навантаження (Заболотний Д.І., Мельников О. Ф., 2003). Поглиблення мікроекологічних порушень та дефіциту місцевого імунітету виявили ознаки кореляційної залежності
(r=[0,67-0,82]).

Порушення колонізаційної резистентності порожнини рота у дітей з ХВГ мали переважно субкомпенсований (50,0±4,56 %) та декомпенсований (30,0±4,19 %) перебіг, складаючи на фоні дисбалансу показників місцевого імунітету комплекс факторів ризику стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ.

У дистальних відділах кишечнику в дітей з ХВГ спостерігалось зменшення вмісту індигенної мікрофлори, виявлялись переважно асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів Staphylococcus aureus (81,67±3,53 %, 5,48±0,26 lgКУО/г), Enterobacter (56,67±4,52 % 7,70±0,28 lgКУО/г) та грибів роду Cаndida (46,67±4,55 %, 7,4±0,25 lgКУО/г). Односпрямованість дисбіотичних порушень верхніх та нижніх відділів травного каналу підтверджена у 65,0±4,35 % дітей з ХВГ.

Виявлення суттєвих порушень системи колонізаційної резистентності порожнини рота та дистальних відділів кишечнику стали підставою для вивчення значимості дисбактеріозу у формуванні синдрому інтоксикації у дітей з ХВГ.

Визначення рівня маркерів ендогенної інтоксикації – молекул середньої маси (МСМ) – показало, що в групі обстежених дітей з ХВГ спостерігалось достовірне збільшення рівня МСМ, порівняно зі здоровими дітьми вже у фазі компенсованого дисбактеріозу (0,130±0,015 од.; р<0,05) та досягало свого максимуму у стадії суб- та декомпенсованого дисбактеріозу (0,264±0,014 од. та 0,309±0,029 од. відповідно; р<0,05). Показники коефіцієнту Д238/260 також суттєво перевищували показники здорових дітей (0,384±0,028 од.), збільшуючись зі ступенем важкості дисбактеріозу (0,650±0,09 од. – ІІ ступінь; 1,354±0,012 од. – ІІІ ступінь; 1,530±0,013 од. –
ІV ступінь; р<0,05). Залежність виразності дисбіотичних порушень та ендогенної інтоксикації підтверджена статистично (r=[0,64-0,78]), що співзвучно з результатами дослідження Денисової М. Ф. та Музики Н. М. (2008).

Вважаючи на найбільшу питому вагу захворювань СОПР і губ у дітей з ХВГ, насамперед значну поширеність ангулярного хейліту, було проведено визначення вмісту МСМ у сироватці крові дітей даної групи з ангулярним хейлітом та без уражень червоної облямівки губ. Аналіз дослідження показав, що в групі обстежених дітей з діагнозом ангулярний хейліт спостерігалось достовірне збільшення рівня МСМ фракції Д238 (0,309±0,029 од.; р<0,05) та коефіцієнтів Д238/260 (1,530±0,013 од.; р<0,05) та Д238/280 (0,831±0,019 од.; р<0,05), порівняно не тільки зі здоровими дітьми, але і з дітьми з ХВГ без уражень червоної кайми губ (Д238 – 0,130±0,015 од.; Д238/260 – 0,650±0,09 од.; Д238/280 – 0,330±0,040 од.; р<0,05).

Виявлення взаємозв’язку між тяжкістю порушень колонізаційної резистентності та виразністю ендогенної інтоксикації у дітей з ХВГ вказує на формування комплексу ризиків стоматологічного та загального здоров’я, що потребують корекції у ході проведення лікувально-профілактичних заходів.

Таким чином, особливостями стану стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ є: значна питома вага загальних та місцевих факторів ризику формування та прогресування стоматологічних захворювань; висока поширеність карієсу, захворювань тканин пародонта та червоної облямівки губ; порушення властивостей ротової рідини та її біохімічного складу; пригнічення мікробіологічної та імунологічної ланок колонізаційної резистентності порожнини рота; виразність синдрому ендогенної інтоксикації.

Для корекції виявлених негативних впливів факторів ризику на стан стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ, зменшення ризику формування та прогресування стоматологічних захворювань була запропонована схема лікувально-профілактичних заходів.

Карієспрофілактична ефективність запропонованого лікувально-профілактичного комплексу підтверджується достовірно нижчими показниками приросту інтенсивності карієсу зубів у дітей ОЛГ, який через 18 місяців запровадження лікувально-профілактичного комплексу склав (0,30±0,05) зуба порівняно з пацієнтами КЛГ (0,72±0,03 зуба; р<0,05). Приріст інтенсивності карієсу зубів у дітей ОЛГ знаходився на рівні здорових дітей (0,28±0,01зуба; р>0,05). Редукція приросту карієсу зубів у пацієнтів ОЛГ становила (56,83±6,40)%.

Впродовж застосування лікувально-профілактичних заходів у дітей ОЛГ відбувалось достовірне покращення стану гігієни порожнини рота за індексами Гріна-Вермільона та Федорова-Володкіної через місяць (0,5±0,01 балів; р<0,05; 1,16±0,21 балів відповідно; р<0,05) та шість місяців (0,66±0,05 балів; р<0,05; 1,33±0,11 балів відповідно; р<0,05) від початку лікування. Позитивна динаміка стану гігієни порожнини рота зберігалась впродовж 18 місяців спостереження
(0,83±0,06 балів; р<0,05; 1,5±0,03 балів відповідно; р<0,05), а показники гігієнічних індексів у дітей ОЛГ не відрізнялись від здорових дітей (р>0,05). У пацієнтів КЛГ впродовж першого місяця лікування також спостерігалось покращення стану гігієни порожнини рота за індексами Гріна-Вермільона (0,66±0,05 балів; р<0,05) та Федорова-Володкіної (1,5±0,01 балів; р<0,05), однак, протягом 18 місяців спостереження мало місце підвищення значень індексів до рівня, що достовірно перевищував показники здорових дітей (р<0,05).

Запровадження лікувально-профілактичних заходів позитивно вплинуло на перебіг хронічних гінгівітів, що проявлялось зменшенням частоти їх виявлення в ОЛГ з (68,33±6,01)% до (38,33±6,27)% (p<0,05). У пацієнтів КЛГ позитивної динаміки не виявлено (70,0±5,91 %; 71,67±5,82 % відповідно; p>0,05). При цьому в структурі захворювань пародонта у дітей ОЛГ превалював хронічний катаральний гінгівіт легкого ступеня тяжкості (30,0±5,91 %), а у пацієнтів КЛГ – середнього (36,67±6,22 %) та легкого (23,33±6,27 %) ступенів тяжкості. Підтвердженням позитивного впливу лікувально-профілактичного комплексу на стан тканин пародонта є достовірне зниження в динаміці моніторингу та через 18 місяців спостереження показників індексу ПМА (13,0±0,13 %) в ОЛГ до рівня здорових дітей (р>0,05) та достовірно більша кількість неуражених секстантів
(3,24±0,18 сегменти; р<0,05) за показниками індексу КПІ (ВООЗ).

Через 18 місяців від початку лікування у дітей ОЛГ достовірно знизилась поширеність уражень червоної облямівки губ у вигляді ангулярного хейліту (40,0±6,32 %), порівняно з КЛГ (70,0±5,91 %; р<0,05).

Позитивний вплив запропонованого лікувально-профілактичного комплексу на стан стоматологічного здоров’я дітей ОЛГ підтверджується достовірним покращенням властивостей ротової рідини за показниками збільшення питомої ваги дітей з нормальним станом природного (95,0±2,81 %, р<0,05) та стимульованого (100 %) слиновиділення, нормальною буферною здатністю слини (70,0±5,91 %, р<0,05), фізіологічною в’язкістю слини та рівнем рН природної та стимульованої слини (70,0±5,91 %, р<0,05) порівняно з показниками дітей КЛГ, які залишились практично незмінними (р>0,05). Впродовж 18 місяців запровадження лікувально-профілактичного комплексу вміст іонізованого кальцію у змішаній слині дітей ОЛГ достовірно знизився (1,28±0,07 ммоль/л, р<0,05) порівняно як з показниками до лікування, так і з показниками КЛГ (1,69±0,11 ммоль/л; р<0,05) та достовірно не відрізнявся від показників здорових дітей (р>0,05). Вміст загального кальцію у змішаній слині дітей ОЛГ достовірно не змінювався впродовж лікування і не відрізнявся від здорових дітей (р>0,05).

Результати мікробіологічного дослідження після 18 місяців лікування виявили позитивний вплив лікувального комплексу на характер мікробіоценозу СОПР у пацієнтів ОЛГ, що проявлялось збільшенням питомої ваги індигенної флори і зменшенням умовно-патогенної і патогенної. Достовірно підвищились показники обсіменіння Str. salivarius (4,8±0,32 lgКУО/мм²; р<0,05), не відмічено висівання таких умовно патогенних і патогенних мікроорганізмів, як Str. рyogenes, E. сolli, Enterobacter сloacae, Candida alb., Klebsiella рneumonia, а рівень обсіменіння Neisseria та St. аureus досяг показників групи здорових дітей (р>0,05). Також, у пацієнтів ОЛГ відновився кількісний рівень нормальних симбіонтів у дистальних відділах кишечнику, спостерігалось зменшення обсіменіння умовно-патогенною мікрофлорою. У дітей КЛГ після 18 місяців лікування достовірно нижчими були показники висівання Str. salivarius у порожнині рота (р<0,05), високим залишалось обсіменіння Neisseria, Str. pyogenes та Klebsiella рneumonia, St. аureus, Enterobacter сloacae (р<0,05), зберігалось порушення мікроекології дистальних відділів кишечнику.

Після 18 місяців проведеного лікування у пацієнтів ОЛГ спостерігалась активізація місцевого секреторного імунітету, а саме відновлення вмісту S-IgA (0,57±0,11 г/л) та IgA (0,11±0,12 г/л) до рівня здорових дітей (р>0,01). У пацієнтів КЛГ виявлено активізацію місцевого секреторного імунітету, однак рівень вказаних факторів не досягав показників здорових дітей (S-IgA 0,33±0,19 г/л; р<0,01; IgA 0,19±0,02 г/л; р<0,01).

Аналіз даних щодо лабораторних маркерів ендогенної інтоксикації у дітей ОЛГ після використання запропонованого лікувально-профілактичного комплексу показав достовірне зниження вмісту інтегративного показника МСМ (0,327±0,009 од.) порівняно з початковими значеннями (0,488±0,026 од.; р<0,05). При цьому вміст МСМ у ОЛГ був достовірно нижчим від показників КЛГ (0,492±0,008 од.; р<0,05), що підтверджує ефективність запропонованого лікувально-профілактичного комплексу стосовно усунення ознак ендогенної інтоксикації та їх негативного впливу на стан загального та стоматологічного здоров’я.

Терапевтична ефективність лікування дітей ОЛГ стосовно загальних ознак захворювання за індексом терапевтичної ефективності склала (11,08±0,14) балів порівняно з (0,39±0,01; р<0,05) балів у КЛГ.

Позитивна динаміка стану стоматологічного здоров’я за індексом ІРСЗ у дітей ОЛГ проявилась підвищенням значення даного індексу з (0,68±0,02) балів до початку лікування, до (0,79±0,02) балів після 18 місяців спостережень, що достовірно перевищувало значення ІРСЗ в КЛГ (0,59±0,01 балів; р<0,05). Підвищення показників ІРСЗ пов’язане зі зниженням впливу керованих факторів ризику виникнення та прогресування карієсу, захворювань пародонта та СОПР за рахунок покращення слиновиділення та реологічних властивостей слини, усунення мікробного навантаження, що, у свою чергу, стало наслідком нормалізації стану колонізаційної резистентності та зниження рівня ендогенної інтоксикації. Аналіз вікових особливостей ІРСЗ після 18 місяців спостережень виявив підвищення значень індексу у всіх вікових групах ОЛГ до рівня, що достовірно перевищував показники КЛГ.

Таким чином, результати проведених досліджень підтверджують, що запровадження патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних комплексів, спрямованих на корекцію найбільш вагомих факторів ризику формування та прогресування стоматологічних захворювань, сприяє підвищенню рівня стоматологічного здоров’я дітей з ХВГ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення та вирішення актуального завдання сучасної стоматології – підвищення ефективності профілактики стоматологічних захворювань у дітей з ХВГ шляхом визначення факторів ризику стоматологічного здоров’я та їх корекції з використанням індивідуалізованого комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1.      У дітей, хворих на ХВГ, формується комплекс факторів ризику стоматологічного здоров’я за рахунок обтяженості анте-, інтра- та постанального анамнезу; наявності загальносоматичних захворювань (1,59 нозологічні форми на дитину); впливу синдромів хронічної інтоксикації (80,0±3,66 %) та диспепсії (75,0±3,96 %), астеноневротичного (75,0±3,96 %) та больового (68,33±4,26) синдромів. Стоматологічна захворюваність у обстежених дітей є високою за рахунок значної поширеності (83,33±3,41 %) та інтенсивності (4,33±0,26 зуба) карієсу зубів; високої імовірності формування захворювань тканин пародонта (68,33±4,26 %), переважно хронічного катарального гінгівіту (63,33±4,41 %); змін СОПР та наявності хронічних захворювань губ у формі ангулярного хейліту (78,33±3,76 %). Вплив факторів ризику та стоматологічна захворюваність збільшуються з віком дитини, що підтверджується зниженням показників ІРСЗ з (0,85±0,04) балів в групі дітей 3–6 років до (0,59±0,01) балів у дітей 15–18 років.

2.      Зміни властивостей ротової рідини у дітей з ХВГ проявляються зниженням буферної здатності (50,0±4,57 %; р<0,05), природного та стимульованого рН (40,0±4,47 %, р<0,05; 30,0±4,19; р<0,05) та підвищенням вмісту іонізованого кальцію (1,66±0,08 ммоль/л; р<0,05) та вказують на наявність карієсогенної ситуації в порожнині рота.

3.      Порушення мікроекології порожнини рота у дітей з ХВГ проявляються зменшенням частоти виявлення та показників обсіменіння Streptococcus salivarius (80,0±3,65 %; 2,82±0,12 lgКУО/мм², р<0,05), надлишковим обсіменінням умовно патогенною мікрофлорою та мають переважно субкомпенсований (50,0±4,56 %) та декомпенсований (30,0±4,19 %) перебіг. Дисбаланс показників місцевого гуморального імунітету у дітей з ХВГ формується за рахунок зменшення у 3 рази вмісту S-IgA у ротовій рідині (0,19±0,02г/л; р<0,01) при одночасному підвищенні рівня менш ефективної мономерної (сироваткової) форми IgA (0,26±0,094 г/л; р<0,01), достовірно надлишкового накопичення IgG (0,17±0,12 г/л; р<0,01).

4.      У дистальних відділах кишечнику обстежених дітей спостерігається зменшення вмісту нормальної мікрофлори та надлишкове обсіменіння умовно-патогенними мікроорганізмами. Односпрямованість дисбіотичних порушень верхніх та нижніх відділів травного каналу виявлена у (65,0±4,35)% обстежених. Порушення мікроекології травного каналу супроводжується збільшенням рівня маркерів ендогенної інтоксикації МСМ. Найбільш високі показники рівня МСМ спостерігались у дітей з ангулярним хейлітом (Д238 – 0,309±0,029 од.; Д238/260 – 1,530±0,013 од.; Д238/280 – 0,831±0,019 од.).

5.      Наявність у дітей, хворих на ХВГ, комплексу факторів ризику та стоматологічних захворювань, зумовлює доцільність застосування комплексу патогенетично спрямованих лікувально-профілактичних заходів, що включає: пробіотичний препарат Субалін, оральний антисептик Лісобакт, профілактичну герметизацію фісур зубів склоіономерним герметиком Fuji VІІ, а у пацієнтів з суб- та декомпенсованим карієсом зубів додатково – вітамінно-мінеральний препарат Кальцинова та аплікації Tooth Moussе. Результатом запровадження цих заходів є підвищення показників ІРСЗ (0,79±0,02 балів) за рахунок достовірно нижчого приросту інтенсивності карієсу зубів (0,33±0,05 зуба; р<0,05), зменшення частоти виявлення уражень тканин пародонта (до 38,33±6,27 %). Використання кремів Екзомега та Дермалібур для лікування хронічного ангулярного хейліту у пацієнтів з ХВГ сприяє зменшенню захворюваності (до 40,0±6,32 %). Під впливом лікувально-профілактичних заходів відбувається нормалізація показників гігієнічних індексів та реологічних властивостей ротової рідини, зниження вмісту іонізованого кальцію у змішаній слині, відновлення стану колонізаційної резистентності порожнини рота.