Клінічне обґрунтування апікальної межі інструментальної обробки кореневого каналу

summary

Матеріал та методи досліджень. Відповідно до поставлених задач дослідження на першому етапі було вивчено співвідношення показників робочої довжини зубів, визначених різними методами, залежно від початкового стану пульпи та різного стану апікальної констрикції (АК).

Для вирішення поставлених задач було проаналізовано співвідношення показників робочої довжини (РД), визначених тактильним, електронним та рентгенологічним методами в 158 зубах у 132 пацієнтів. Вік пацієнтів був від 18 до 66 років. У чоловіків було досліджено 73 (46,20 %) зуба, у жінок – 85 (53,80 %). Залежно від групової належності зуби було розподілено таким чином: різці – 40 (25,32 %), ікли – 18 (11,39 %), нижні премоляри – 66 (41,77 %), моляри нижньої щелепи – 34 (21,52 %). У молярів оцінювали ураження лише дистального кореня. В експериментальній частині дослідження було поставлено задачу оцінити відповідність анатомічній довжині зуба показників робочої довжини, визначених тактильним, рентгенологічним та електронним методами. Дослідження було проведено на 17 однокореневих зубах з життєздатною пульпою та на 18 зубах з проявами хронічного періодонтиту, видалення яких було проведене за медичними показами.

Результати ендодонтичного лікування зубів, канали яких було відпрепаровано на робочу довжину, визначену тактильним, рентгенологічним та електронним методами, було оцінено в 158 зубах у 132 пацієнтів, які з’явились на контрольне обстеження через рік після проведеного лікування. З них в 53 зубах, лікування яких проводили з приводу пульпіту, препарування кореневих каналів здійснювали на РД, визначену тактильним методом в 27 випадках, препарування на РД, визначену електронним методом в 26 зубах; у 15 випадках результат лікування вивчали за рентгенологічною робочою довжиною, встановленою за Ingle (у тих випадках, коли показники робочої довжини, визначені різними методами, збігалися між собою, одні й ті ж пацієнти входили в різні групи, тому загальне число спостережень в групах не збігається з кількістю пацієнтів). Результати ендодонтичного лікування хронічного періодонтиту було оцінено через рік після проведеного лікування в 105 зубах у 92 пацієнтів. З них у 22 зубах препарування кореневих каналів проводили на РД, визначену тактильним методом, у 83 зубах – електронним методом; у 35 випадках результати лікування було оцінено за рентгенологічною робочою довжиною. У 35 пацієнтів РД визначити тактильним методом було не можливо у зв'язку з руйнуванням апікальної констрикції.

Ендодонтичне лікування проводили в один сеанс за єдиним стандартизованим протоколом у всіх випадках. Після ізоляції зуба рабердамом створювали ендодонтичний доступ, препарували кореневі канали за методом «Crown Down». Після забезпечення доступу до кореневого каналу визначали робочу довжину. Тактильну робочу довжину (ТРД) визначали за методикою С. М. Петрова (2007). Електронні вимірювання проводили електронним апекслокатором четвертої генерації Bingo – 1020 (Forum Engineering Technologies Ltd, Ізраїль). Рентгенологічну робочу довжину (РРД) встановлювали на відстані 1  мм від рентгенологічної верхівки кореня зуба за рекомендаціям Ingle (2002). Дослідження анатомічної робочої довжини (АРД) було проведено за методикою M. Shanmugaraj (2007).

Показники робочої довжини, отримані з використанням різних методів, було зіставлено з АРД, це співвідношення оцінювали як:

1.     Точний збіг – відсутність відмінності між показниками РД, визначеними різними методами, та АРД;

2.     Прийнятний збіг – відмінність між показниками РД, визначеними різними методами, та АРД не перевищувала 0,5 мм;

3.     Неприйнятний збіг – відмінність між показниками РД, визначеними різними методами, та АРД перевищувала 0,5 мм.

Стан АК оцінювали за методикою, запропонованою С. М. Петровим (2006).

Оцінку результатів ендодонтичного лікування проводили на підставі аналізу динаміки зміни вогнищ періфокальної деструкції шляхом вимірювання зони деструкції. Відповідно до задач дослідження при первинному зверненні пацієнтів розміри вогнищ деструкції в періапікальній ділянці визначали в міліметрах за допомогою вимірювальної шкали радіовізіографа. Розмір вогнища деструкції визначали за серією вимірів. Максимальний діаметр вогнища деструкції вносили в протокол та використовували для оцінки результатів ендодонтичного лікування при подальшому обстеженні. Також за допомогою радіовізіографа для уточнення меж вогнища оцінювали його оптичну щільність .

З 53 пацієнтів, лікування яким призначали з приводу пульпіту, у 27 препарування проводили на робочу довжину, визначену тактильним методом; у 26 пацієнтів – електронним методом та у 15 –  рентгенологічним. З 105 зубів, які лікували з приводу хронічного періодонтиту, в 22 зубах препарування проводили на робочу довжину, визначену тактильним методом; у 83 випадках – електронним методом, та у 35 –  рентгенологічним. Через рік після ендодонтичного лікування повторно проводили виміри розмірів вогнищ деструкції, результати лікування оцінювали як сприятливі або несприятливі.

Критеріями сприятливого результату були відсутність клінічних симптомів (відсутність припухлості й гіперемії, норицевих ходів, болю при перкусії) та відсутність збільшення вогнищ у періапікальній ділянці при рентгенологічному дослідженні. Якщо хоча б одна з наведених ознак була наявною ‑ результат лікування розглядали як несприятливий. Єдиним критерієм, що враховувався надалі для оцінки результатів лікування, була динаміка зміни вогнищ деструкції в періапікальній ділянці. При аналізі результатів лікування вимірювали за вищевказаною методикою розміри вогнищ деструкції і порівнювали з первинними даними.

Отримані результати було закодовано для введення в комп'ютер, введено в Excel (Microsoft) і статистично проаналізовано з використанням пакету прикладних програм. Середні дані порівнівали з використанням таблиць Стьюдента за t- критерієм. Результати співвідношень показників РД, визначених різними методами, було оцінено з використанням непараметричного критерію Хі-квадрат та точного критерію Фішера. Логістичний регресійний аналіз було використано для оцінки відмінностей результатів ендодонтичного лікування залежно від методу визначення робочої довжини зубів з життєздатною та некротизованою пульпою та з різним станом апікальної констрикції.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження виконували протягом 2005–2009 рр. у декілька етапів.

На першому етапі проаналізували відповідність показників РД, визначених тактильним та електронним методами, рентгенологічній робочій довжині в 158 ендодонтично лікованих зубах. Було встановлено, що ЕРД збігалася з РРД в 55,72 %, тоді як тактильна (у зубах, де положення апікального звуження можна було локалізувати) ‑ в 35,77 % випадків. При невідповідності електронної та рентгенологічної робочої довжини, ЕРД була як більшою (у 27 випадках – 17 %) за рентгенологічну, так і меншою (у 43 випадках – 27,2 %), в той час, як тактильна РД в більшості випадків (67 випадків – 54,47 %) була меншою за рентгенологічну.

При вимірюванні відстані від кінчика діагностичного інструменту до рентгенологічного апекса при тактильному та електронному методах визначення РД було встановлено, що середні показники ЕРД (1,07 ± 0,045 мм) практично повністю збігаються з РРД, у той час як середня відстань від кінчика інструменту до рентгенологічної верхівки при тактильному методі була 1,46 ± 0,054 мм. Важливо відзначити, що середні відстані від кінчика інструменту до верхівки як при електронному, так і тактильному методах визначення РД, знаходилися в межах, рекомендованих Європейською Ендодонтичної Асоціацією. Не дивлячись на наявну відповідність вимогам, майже в половині випадків робоча довжина, визначена електронним методом, не збігалася з рентгенологічною. Це пов'язано як зі збільшенням, так і зі зменшенням ЕРД порівняно з РРД. В той же час ТРД була достовірно меншою за ЕРД та, відповідно, меншою за РРД.

Критерій Хі-квадрат (11,02, р=0,0009) вказує на наявність достовірної відмінності між збігами і незбігами ТРД з РРД та ЕРД з РРД. Отримані дані дозволяють з великою вірогідністю вважати, що ця відмінність носить не випадковий характер та залежить від інших чинників, які мають вплив на співпадіння цих параметрів. Тому ми провели вивчення відповідності показників РД, визначених різними методами, залежно від діагнозу (табл. 1, табл. 2).