ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙ КИШКОВИЙ ЛАВАЖ У НЕВІДКЛАДНІЙ ХІРУРГІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ТОНКОЇ І ТОВСТОЇ КИШОК : Интраоперационный кишечный лаваж В неотложной хирургии заболеваний тонкой и толстой кишок

summary

Матеріал і методи дослідження. Проспективним дослідженням охоплено 305 пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями тонкої і товстої кишок, яких у 2001-2004 роках прооперовано у клініці хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (клінічна база кафедри – 1 і 3 хірургічні відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова). Зазначені хворі складають тотальну вибірку всіх оперованих за вказаний період.

В основу дослідження покладено аналіз безпосередніх результатів лікування тільки тих пацієнтів, яким виконували невідкладні операційні втручання і діагноз підтверджено субопераційно. У дослідження не включено хворих, у яких гостра непрохідність кишки була ліквідована консервативно і яким у подальшому застосовано інші методи лікування та планові операційні втручання.

При обстеженнях застосовано загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні методи. Окрім цього, використано методи дослідження для вирішення завдання роботи. Це визначення концентрації імуноглобулінів А, G та M у сироватці крові за методом радіальної імунодифузії за Manchini і співавт. (1965). Рівні ІЛ-1b, ІЛ-6 та ІЛ-10 визначали методом імуноферментного аналізу сироватки крові з використанням реактивів фірми Cytimmune (USA) і Протеїновий контур (Санкт-Петербург, Росія) на імуноферментному аналізаторі Stat-Fax-303. Вміст у крові молекул середньої молекулярної маси визначали способом фотоколориметрії при довжині хвилі 254 та 280 нм (Николайчик В.В., 1991). Стан процесів перекисного окислення ліпідів аналізували за інтенсивністю утворення малонового диальдегіду (Коробейникова Е.Н., 1988). Бактеріологічні дослідження периферійної крові, тканин лімфатичних вузлів та перитонеального ексудату для виявлення аеробної та анаеробної флори з використанням диференційно-діагностичних середовищ “BioMerieux” (Франція); для остаточної ідентифікації використовували фарбування за Грамом. Для діагностики ГХЗТіТК використано наступні інструментальні методи: рентгенологічні дослідження (безконтрастні – оглядова рентгеноскопія/графія живота та органів грудної клітки; контрастні – оцінка пасажу суспензії сульфату барію шлунково-кишковим трактом), ультрасонографію, фіброколоноскопію. Патоморфологічні – з метою верифікації та заавансованості пухлинного процесу (світлова мікроскопія препаратів, фарбованих гематоксилін-еозином).

Статистичне опрацювання отриманих числових показників проведено з допомогою програми керування базами Excel v.2000 (Microsoft, USA) і статистичної програми Statistica for WINDOWS v. 5,5 (Statsoft, USA). З метою порівняння ризику події (виникнення ускладнень та летального наслідку) у групах обчислювали з допомогою пакету програм NCSS відношення шансів та відносний ризик та 95% довірчий інтервал для них. Для виявлення незалежного впливу на появу ускладнень та летальність кількох факторів, що діють одночасно, виконували багатофакторний покроковий (forward stepwise) дискримінантний аналіз.

Результати досліджень. При аналізі нозологічних причин гострої непрохідності кишки встановлено, що за період виконання наукового дослідження відбулося поміине збільшення частки ургентних операційних втручань з приводу ОРТК серед усіх виконаних операцій з приводу ГНК – від 35,2% до 47,8%.

Отож, у 2004 році майже у половини пацієнтів, які оперовані з приводу ГНК, причиною непрохідності був рак товстої кишки. У 2001-2004 роках ОРТК став причиною невідкладних операцій з приводу ГНК в середньому у 39,5% хворих.

Результати клінічних та інструментальних досліджень надавали достатню інформацію для встановлення діагнозу та були використані як важливі чинники у визначенні ступеня ГНК чи важкості перитоніту, у виборі діагностичної і лікувальної тактики, а також у прогнозуванні результатів лікування.

Клінічний перебіг гострих хірургічних захворювань тонкої і товстої кишки у досліджуваних пацієнтів мав маніфестні явища гострої непрохідності кишки у 95,4% та ускладнився ентерогенним перитонітом у 4,6% хворих.

З метою подальшого аналізу та порівняння ефективності різних методів хірургічного лікування серед пацієнтів із ГХЗТіТК виділено три групи хворих. Критерієм до поділу хворих на групи дослідження було застосування інтраопераційної декомпресії кишки та спосіб її виконання. Отож, до І групи увійшли пацієнти, яким виконано ІОКЛ, до ІІ – хворі, яким проведено декомпресію іншими способами без лаважу кишки, а в ІІІ групу – пацієнти, яким виконано операційні втручання без інтраопераційної декомпресії.

Пацієнти з ГХЗТіТК при надходженні у клініку у групах дослідження були порівняльні за віком, статтю, важкістю стану та клінічними характеристиками.

Першу групу хворих склали 48 оперованих із ГХЗТіТК, у яких при невідкладному операційному втручанні застосовано інтраопераційний кишковий лаваж. У 22 пацієнтів проведено ретроградний ІОКЛ, у 26 – антеградний ІОКЛ за власним оригінальним методом (патент 58125А, Україна). Метою опрацювання пристрою та способу ІОКЛ для лікування хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої і товстої кишок стало забезпечення можливості швидкої і ефективної декомпресії та, при потребі, виконання парціального інтраопераційного лаважу товстої кишки та/або тонкої кишки.

На початку дослідження виконували ретроградний ІОКЛ. Отож, у 20 пацієнтів із УРТК при різних за обсягом резекціях товстої кишки з пухлиною, яка обтурувала просвіт кишки та у 2 пацієнтів зі странгуляційною непрохідністю і некрозом сегмента кишки виконано ретроградний ІОКЛ. При цьому способі промивна рідина подається у кишку через бічний канал промивного наконечника введеного у просвіт кишки, а кишковий вміст та промивна рідина відводяться із кишки через основний канал наконечника.