ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ ТА АПОПЛЕКСІЇ ЯЄЧНИКА : ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый аппендицит И апоплексия яичника

summary

Матеріал дослідження та клінічна характеристика хворих. В основу роботи покладено досвід обстеження та лікування 171 хворої шпиталізованої з підозрою на ГА. Усім пацієнткам впродовж двох годин з моменту надходження в стаціонар проводили загальноклінічне дослідження, яке включало: збір скарг, анамнезу, об’єктивне дослідження, визначення загального аналізу крові і загального аналізу сечі та консультацію гінеколога. Додатково, визначали рівень СЗЕ, проводили УЗД та ДЛ. В результаті застосування даного комплексу обстежень у 116 пацієнток діагностовано ГА, і у 55 – АЯ.

Середній вік пацієнтів із ГА складав 28,06+1,27, а з АЯ – 24,93+1,26 років. Проте, найчисельнішою в обох групах була категорія хворих віком 15-24 років. Тривалість захворювання, на момент госпіталізації, складала від 2 годин до 7 діб. Більшість пацієнтів госпіталізовані впродовж першої доби від початку захворювання: 70 (60,3%) хворих на ГА, та 33 (60%) – на АЯ. Проте, до 6 годин з від початку захворювання з ГА госпіталізовано тільки 13,8%, а з АЯ – 29,1% пацієнтів, що вказує на більш різкий початок захворювання у хворих на АЯ.

ГКА діагностовано у 35 (30%) пацієнтів, ГФА у – 65(56%), та ГГА – у 16 (14%). У 108 (93,1%) хворих перебіг ГА ускладнився розвитком перитоніту. За характером випоту в черевній порожнині превалювала серозна форма перитоніту, яку діагностовано у 77 (71,3%) хворих (у 29 − з ГКА, у 46 – з ГФА та у 2 − з ГГА), серозно-фібринозний перитоніт ускладнював перебіг ГА у 21 (19,4%) хворого (у 1 − з ГКА, у 16 – з ГФА та у 4 − з ГГА), фібринозно-гнійний перитоніт діагностовано у 4 (3,7%) хворих на ГГА, а у 6 (5,6%) хворих із цією формою ГА діагностовано гнійний перитоніт. За розповсюдженістю запального процесу по очеревині переважає місцевий необмежений перитоніт, який діагностовано у 113 хворих. У 2 хворих розвиток перитоніту обмежився правою здухвинною ділянкою, а в 1 − діагностовано розлитий перитоніт.

Апоплексію правого яєчника діагностовано у 36 (65%) пацієнток, а лівого − у 19 (35%). У всіх хворих на АЯ в черевній порожнині інтраопераційно діагностовано випіт. Серед них, геморагічний характер випоту був у 38 (69,1 %) хворих, серозний – у 17 (30,9 %). За розповсюдженістю випоту в черевній порожнині у хворих на АЯ переважає дифузний пельвіоперитоніт, який діагностовано у 38 осіб, а у 17 − це захворювання перебігало з розвитком місцевого необмеженого перитоніту.

Усі обстежені хворі були оперовані. У 52 пацієнтів основної групи виконано ДЛ, за результатами якої у 16 пацієнтів діагностовано ГА та проведено апендектомію, а у 27 − діагностовано АЯ з гемоперитонеумом. У цієї категорії пацієнтів при кровотечі з яєчника, що тривала, проводили біполярну електро-, або хімічну коагуляцію 96% спиртом, а при відсутності кровотечі лапароскопію завершували аспірацією геморагічного випоту, санацією та дренуванням черевної порожнини. У 3 пацієнтів діагностовано гострий сальпінгіт, у 2 − підкрут кісти яєчника та в 1 – трубний рефлюкс. Застосування ДЛ дозволило виключити патологію ЧВ у 3 пацієнтів. Шляхом ретроспективного аналізу порівняли ефективність традиційних методів діагностики, які застосовані у 128 пацієнтів з підозрою на ГА, з яких − у 100 діагностовано ГА і проведено апендектомію, та у 28 − АЯ. У 23 пацієнток виконано клиновидну резекцію яєчника, а у 5 – його ушивання. Середня тривалість перебування пацієнтів основної групи в стаціонарі складала 5+0,38 ліжко-дні, а пацієнтів контрольної групи − 7+0,23 ліжко-дні.

У всіх хворих визначали загальну кількості еритроцитів, гемоглобін, ШОЕ, кількість лейкоцитів та показники лейкограми з підрахунком лейкоцитних індексів інтоксикації (Я.Я. Кальф-Каліфа (ЛІІ К-К), ЛІІ-О, індексу нейтрофільного зсуву, інтегрального гематологічного прогностичного показника, нейтрофільно-моноцитного, нейтрофільно-лімфоцитного лімфоцитно-моноцитного та нейтрофільно-моно-лімфоцитного співвідношеннь). Рівень ендогенної інтоксикації при ГА визначали за методикою СЗЕ, запропоновану Тогайбаєвим А.А.

Усім хворим з підозрою на ГА, без попереднього приготування, була проведена ургентна сонографія органів черевної порожнини і малого тазу з обов’язковим прицільним оглядом передбачуваної зони розташування ЧВ. УЗД виконували на діагностичному комплексі Aloka prosound SSD-3500 SX, застосовуючи лінійні і конвексні трансдюсери зі змінною частотою 2,5-7,5 МГц в положенні хворого на спині та на лівому боці з використанням режимів кольорового та енергетичного допплерівського картування.

У всіх сумнівних випадках у пацієнток з підозрою на ГА проводили ДЛ за загальноприйнятою методикою. На основі результатів описаних досліджень, був сформований власний ДДА хірургічної тактики при ГА, який включає передопераційне визначення рівня СЗЕ, УЗД ЧВ та органів малого тазу з подальшим проведенням ДЛ.

Для оцінки впливу діагностики та лікування на якість життя пацієнтів, проводили їх анкетування через 2 тижні, та через 1 рік після лікування, з допомогою адаптованої версії «опитувача пацієнта MOS SF-36» (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey). У хворих з’ясовували критерій фізичної активності, інтенсивності болю та загального здоров¢я.

Статистичне обчислення отриманих результатів проводили за загальноприйнятим методом визначення середніх і відносних величин і їх похибок з допомогою комп’ютерної програми „STATISTIKA” та пакетом статистичних функцій програми „Microsoft Excel”. Оцінку достовірності різниці статистичних досліджень проводили методом Стьюдента. Валідність методу досліджували шляхом визначення показників чутливості, специфічності та діагностичної ефективності методу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Для вирішення завдань першого етапу дослідження ми проаналізували результати лікування 2001 хворого, які оперовані з підозрою на ГА в центральній міській клінічній лікарні м. Івано-Франківська від 2000 до 2007 року. Серед загальної кількості хворих 1188 (59,4%) складають жінки, та 813 (40,6%) − чоловіки. При цьому кількість оперованих жінок є істотно більшою. ГА діагностовано у 1752 осіб. ГКА виявлено у 418 (23,9%) пацієнтів, ГФА − у 933 (53,2%) і ГГА − у 401 (22,9%) хворого.

Найбільшу кількість діагностичних помилок допущено у жінок. Серед усіх пацієнток, оперованих з підозрою на ГА, у 249 (21,1%) діагностовано ГГЗ. В структурі останніх провідне місце належить АЯ, яку діагностовано у 153 (61,4%) хворих оперованих з підозрою на ГА, двобічний гнійний сальпінгіт виявлено у 69 (27,7%), підкрут кісти додатків матки − у 13 (5,2%), трубний рефлюкс – у 7 (2,8%), порушену позаматкову вагітність – у 6 (2,4%), аднекстумор – у 1 (0,4%). Оскільки в загальній структурі ГГЗ, які симулюють ГА, найбільша питома вага припадає на АЯ то саме цю нозологічну одиницю виділено для подальшого дослідження та диференціальної діагностики з ГА.

При надходженні в стаціонар основною скаргою у всіх хворих був біль, який локалізувався в нижніх відділах живота. Проте, у пацієнток з АЯ у 94+1,8% випадках біль виникав у другій половині менструального циклу, тоді як у пацієнтів з ГА чіткого зв’язку початку болю з фазою менструального циклу не прослідковувалось. Крім того, початок болю у 32,5+1,9% хворих на АЯ супроводжувався головокружінням та в 46,4+2,5% − загальною слабкістю, тоді як при ГА поява больового синдрому у 24,2+1,6% пацієнтів супроводжувалась нудотою й у 16,1+2,6% одноразовим блюванням. Підвищення температури тіла більш характерне для ГА і стверджено у 42,2+2,1% хворих, а при АЯ цей симптом був позитивним тільки у 32,1+3,7% осіб.

Для встановлення превалюючих симптомів подразнення очеревини при ГА і при АЯ розробили первинну карту огляду хворих з підозрою на ГА, де виділили за повідомленнями в літературі найбільш діагностично інформативні симптоми ГА. Отож, у хворих на ГА провідне значення в діагностиці відіграє поєднання симптому Кохера-Волковича (74+2,3%), локальної болючості (100%), напруження м’язів черевної стінки (симптом Ле-Драна 86,6+1,6%), симптомів Ровзінга (74,3+2,6%) та Щоткіна-Блюмберга (71,2+2,6%). У пацієнтів з АЯ, на відміну від ГА, на фоні 100% локальної болючості напруження м’язів передньої черевної стінки виникає тільки у 34+3,6% випадках. Не характерним для цієї групи хворих також є симптом Ровзінга. Симптоми Коупа та Думбадзе позитивні менше ніж у третини пацієнтів з ГА й АЯ, та істотно не відрізняються в обох групах пацієнтів. Симптоми Жендринського та Шиловцева за частотою істотно не відрізняються в обидвох групах пацієнтів і є позитивними у 28,2+3,4% хворих з ГА і 24,8+3,3% − з АЯ, та у 26,4+3,2% і 29,5+3,9% відповідно.

Для встановлення інформаційності загальноклінічного аналізу крові в диференціальній діагностиці ГА та АЯ проаналізовано результати аналізів 137 пацієнток з ГА та у 55 – з АЯ. У 46 (33,6%) хворих діагностовано ГКА, у 73 (53,3%) – ГФА, а у 17 (12,4%) − ГГА. У групі хворих на ГА стверджено істотне підвищення рівня лейкоцитів до 10,15+0,29 х10⁹/л p<0,05, у порівнянні з хворими на АЯ, у яких цей показник залишався в межах норми і складав 8,57+0,4 х10⁹/л. Проте, рівень лейкоцитів у крові відрізнявся в залежності від форми ГА. Отож, кількість лейкоцитів у пацієнток із ГКА суттєво не відрізняється від цього показника при АЯ і складає 8,5+0,41 х10⁹/л (р>0,05). У пацієнтів з флегмонозним та гангренозним апендицитом рівень лейкоцитів істотно вищий і складає 10,98+0,43 х10⁹/л (р<0,001) і 11+0,55 х10⁹/л (р<0,001) відповідно. ДЧ показника зростання кількості лейкоцитів у хворих на ГКА та на АЯ є низькою і становить 23,9% та 27,27% відповідно. Водночас, у хворих на деструктивні форми ГА цей показник є у двічі вищим (63,01% − ГФА та 76,47% − ГГА). ДЕ показника лейкоцитозу у хворих на ГКА (41,7%) і АЯ (51,76%) є невисокою, а у хворих на деструктивні форми ГА (ГФА − 72,8% та на ГГА − 89,36%), рівень ДЧ значно зростає. Поряд з лейкоцитозом демонстративними є коливання з боку клітин, які утворюють лейкоцитарну формулу. У пацієнтів із ГА і АЯ у периферичній крові відсутні базофіли та зменшена кількість еозинофілів. Рівень еозинофілів при цих патологіях достовірно не відрізнявся і дорівнював 1,61+1,08% і 1,43+1,6% відповідно. В міру наростання деструктивних змін у ЧВ відбувається зростання загальної кількості нейтрофілів за рахунок збільшення відсотка паличкоядерних нейтрофілів. Проте, таке зростання істотно не відрізняється від показника при АЯ. ДЧ та ДЕ показника зростання кількості паличкоядерних нейтрофілів є високою у пацієнтів на деструктивні форми ГА (82,19% і 84,47% у пацієнтів з ГФА та 94,12% і 91,49% − з ГГА). У пацієнтів з ГКА та АЯ рівень ДЧ та ДЕ цього показника є значно нижчий і складає 65,22% і 75% та 63,6% і 72,94% − відповідно. Розвиток деструктивних змін у ЧВ у пацієнтів з ГА приводить до рівномірного зменшення кількості лімфоцитів та моноцитів. Тоді, як у хворих на АЯ на фоні моноцитопенії, рівень лімфоцитів залишається незмінним. Істотної відмінності показників лімфоцитів та моноцитів при ГА та АЯ не стверджено. У хворих на АЯ і ГКА показник ШОЕ достовірно не відрізняється від показника хворих контрольної групи (8,97+0,87 мм/год) та між собою і складає 8,71+0,28 і 8+0,41 мм/год відповідно. Водночас, ШОЕ у пацієнтів із деструктивними формами ГА (ГФА – 13,23+0,49 мм/год та ГГА – 17,61+1,54 мм/год) відрізняється достовірно, як від показника здорових осіб так і від цього показника у хворих на АЯ. Вилив крові в черевну порожнину у хворих на АЯ призводить до істотного зменшення рівня гемоглобіну (110,8+1,31 г/л) в загальному аналізі крові в порівнянні з таким же показником у хворих контрольної групи (127,1+2,18 г/л). Проте, виражений інтоксикаційний синдром, зумовлений розвитком перитоніту у хворих на ГГА також приводить до зменшення рівня гемоглобіну (113,9+2,58 г/л) та еритроцитів (3,49+0,09х10⁹/л). Ці показники достовірно не відрізняються від значень гемоглобіну та кількості еритроцитів у пацієнтів з АЯ. Поряд з цим, у пацієнтів з ГКА та ГФА показники гемоглобіну достовірно вищі у порівнянні з наведеними показниками у хворих на АЯ та контрольною групою. У всіх обстежених групах хворих кількість еритроцитів та показник гематокриту істотно не відрізнялися. Таким чином, показники загального аналізу крові є інформаційними тільки при диференціальній діагностиці АЯ та деструктивних форм ГА, а для диференціації з катаральною формою ГА необхідні додаткові методи дослідження.

Для діагностики рівня інтоксикації та з’ясування популяційного дисбалансу лейкоцитів при ГА і АЯ запропоновано ряд індексів та співвідношень, у яких використовують показники лейкоцитарної формули. Застосування ЛІІ К−К для диференціальної діагностики ГА й АЯ не інформативне, оскільки його показники істотно не відрізняються при цих нозологіях, і тому не можуть слугувати достатньо ефективним диференціально-діагностичним критерієм. Проте, у хворих на флегмонозну та гангренозну форми ГА стверджено істотне зростання (р<0,05) ЛІІ К−К від показника контрольної групи (1,25+0,17). У пацієнтів із деструктивними формами ГА відзначено достовірне зростання ЛІІ-О, у порівнянні з хворими на АЯ: у хворих на ГФА цей показник складає 3,16+0,1, а при ГГА − 3,33+0,37, тоді, як у пацієнтів з АЯ − 2,44+0,14. Проте, для диференціальної діагностики ГКА й АЯ застосування цього показника не інформативне, оскільки не має достовірної різниці індексів у вказаних нозологічних групах. У хворих на катаральну форму ГА інтегральний гематологічний прогностичний показник становить 26,96+3,03, на флегмонозну − 27,94+2,37, на гангренозну − 25,48+2,47, що істотно не відрізняється (р>0,05), від показника контрольної групи хворих (34,25+4,34) та хворих на АЯ (23,19+1,46). Тому його використання для диференціальної діагностики ГА й АЯ є неінформаційним.

Серед показників, які демонструють зміни популяційного дисбалансу лейкоцитів у пацієнтів з ГА й АЯ інформаційними є використання нейтрофільно-лімфоцитного (НЛС) (у хворих контрольної групи складає 2,14+0,14) та нейтрофільно-моно-лімоцитного співвідношень (НМЛС) (у пацієнтів контрольної групи – 1,89+0,1). Ці показники істотно зростають у хворих на ГФА (4,26+0,31; 4,+0,54) та ГГА (4,8+0,9; 3,53+0,41) у порівнянні з показником у хворих на АЯ (2,95+0,19; 2,58+0,15). Проте, у пацієнтів з ГКА (3,63+0,29; 2,86+0,16) ці показники істотно не відрізняються. Показник нейтрофільно-моноцитного співвідношення (НМС) у хворих на катаральну форму ГА складає 21,02+1,59, у пацієнтів з флегмонозною формою − 25,39+1,56, та з гангренозною формою − 24,84+3,04 і достовірно не відрізняється від показника контрольної групи (22,03+1,49) та групи хворих на АЯ, в яких це співвідношення становить 23,72+1,69. Тому, НМС не доцільно застосовувати для диференціальної діагностики ГА й АЯ, оскільки не стверджено істотних відмінностей в обох групах пацієнтів. Розвиток запальних змін у ЧВ супроводжується достовірним (р<0,001) зниженням показника лімфоцитно-моноцитного співвідношення (ЛМС) у хворих на ГА (ГКА − 6,92+0,6, ГФА - 7,12+0,47, ГГА − 6,57+0,87) у порівнянні з показником контрольної групи (11,78+1,24). В одночас, у хворих на АЯ (8,83+0,81) цей показник істотно не відрізняється від контрольної групи. Проте, показник ЛМС істотно відрізняється від такого ж показника у хворих на ГА.