Особливості клінічного перебігу, лікування та реабілітації хронічної поєднаної гастродуоденальної та гепатобіліарної патології у дітей на тлі окремих фонових станів : Особенности клинического течения, лечения и реабилитации хронической сочетанной гастродуоденальной и гепатобилиарной патологии у детей на фоне отдельных фоновых состояний

summary

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань ми провели соціометричне дослідження та поглиблений профілактичний огляд 761 учня у сільських школах Тернопільського району з наступним амбулаторним чи стаціонарним обстеженням. Всіх школярів було поділено за віком на 3 групи: I група – 1-3 класи (6-9 р.) – 271 (35,6 %) учень, ІІ група – 4-7 класи (10-13 р.) – 313 (41,1 %) дітей; ІІІ група – 9-11класи (14-16 р.) – 177 (23,3 %) школярів. За віковою структурою переважали діти 10-13 років (41,1 %). В ІІ і ІІІ вікових групах переважали хлопчики.

Крім того, було обстежено 106 дітей з хронічною поєднаною патологією гастродуоденальної і гепатобіліарної зон віком від 6 до 16 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в соматичних відділеннях дитячої міської та обласної лікарень м. Тернополя. Серед них 57 (53,7 %) дівчаток та 49 (46,3 %) хлопчиків. 76 дітей було поділено на 3 групи за типом аномалії конституції (АК), на тлі якої перебігала основна патологія: 25 пацієнтів з ексудативно-катаральною аномалією конституції (ЕКАК), 26 дітей з лімфатико-гіпопластичною аномалією конституції (ЛГАК) та 25 хворих з нервово-артритичною аномалією конституції (НААК). В 4-ту групу ввійшло 30 пацієнтів без проявів аномалій конституції. Контрольну групу склали 20 відносно здорових дітей віком 6-16 років.

Соціометричне дослідження полягало в скринінг-анкетуванні учнів сільських шкіл Тернопільського району для виявлення дітей з позитивною відповіддю на запитання, характерні для захворювань травної системи (режим харчування, якість, добова кількість основних компонентів їжі, улюблені страви), того чи іншого типу аномалії конституції (режим навчання і відпочинку; структура, частота та тривалість інфекційних захворювань; деталізація алергічних проявів; хронічні захворювання у членів родини) та ризику виникнення остеопенії (добова кількість продуктів, що містять кальцій; фізична активність; переломи, травми в анамнезі). Наступним був поглиблений огляд цих дітей у школі для визначення об’єктивних симптомів, характерних для поєднаної патології гастродуоденальної і гепатобіліарної зон та аномалій конституції. Крім того, було виділено серед школярів групу ризику за розвитком остеопенічного синдрому за допомогою комп’ютерної програми “Osteopenia P-формування групи ризику з розвитку остеопенічного синдрому в дітей з різною соматичною патологією”. В останній враховані вік, стать, маса і ріст. Достовірність діагностики за допомогою цієї програми складає: для хлопчиків 79,1 %, для дівчаток 71,9 %.

За спеціально розробленою схемою вивчали скарги, анамнез захворювання, соціально-економічний стан сім’ї дитини. Верифікація аномалії конституції проводилась на основі ретельно зібраного анамнезу життя (харчовий, динаміка психомоторного та фізичного розвитку, частота і тривалість ГРВІ та бактеріальних інфекцій), алергологічного анамнезу, даних об’єктивного обстеження. Особливу увагу звертали на перебіг вагітності та пологів, масу при народженні, тривалість грудного вигодовування, особливості періоду новонародженості. Враховували тривалість поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної зон, частоту загострень та характер протирецидивного лікування. Також вивчали генетичний анамнез: наявність захворювань травної, ендокринної, серцево-судинної, нервової та інших систем у родичів пробанда. Гармонійність фізичного розвитку пацієнтів визначали за центильною шкалою оцінки морфофункціонального розвитку дітей 7-16 років та індексом маси тіла.

Діагноз хронічних захворювань гастродуоденальної та гепатобіліарної зон встановлювали на основі уніфікованих діагностичних критеріїв розроблених інститутом педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 2000), які відповідають Протоколам лікування дітей за спеціальністю “Дитяча гастроентерологія” (наказ МОЗ України від 10.08.2007 року № 471). Всім дітям, які знаходились під спостереженням, проводилось ретельне параклінічне дослідження за загальноприйнятими в клініці методами.

Для оцінки імунологічного статусу використовувались МКАТ «Сорбент Лтд» інституту імунології Міністерства охорони здоров’я Росії, які випускаються у вигляді FITC-кон’югати, розділені за кластерами диференціації (СD), які дозволяють виявити основні субпопуляції Т- і В-лімфоцитів. Визначали відсоткову кількість популяцій та субпопуляцій лімфоцитів: показника СD3⁺ (функціональний маркер Т-лімфоцитів), СД4⁺ (субпопуляція Т-лімфоцитів-хелперів та –індукторів), СД8⁺ (субпопуляція цитотоксичних і супресорних Т-лімфоцитів), СД16⁺ (природних кілерів), СД20⁺ (зрілих В-лімфоцитів) в реакції непрямої імунофлюоресценції (модифікація Д.К. Новикова, 1996), використовуючи панелі моноклональних антитіл до лейкоцитарних антигенів.

 Рівень імуноглобулінів класів А, М, G досліджували за модифікованим методом радіальної імунодифузії за G. Маncіnі та співавт.(1965). Концентрацію загального імуноглобуліну Е визначали імуноферментним методом з використанням антитіл-ІgЕ сироватки в реакції споживання комплементу, запропонованим В.В.Желтвай, В.М.Чекотило (1979).

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові визначали за методом преципітації в 3,75 % розчині поліетиленгліколю з наступним фотометричним визначенням щільності преципітату за методикою V. Haskova (1978) у модифікації С.К. Вельбері та співавторів (1988), визначення рівня комплементу в сироватці крові проводили шляхом титрування за 50 % гемолізом.

Наявність і ступінь кріоглобулінемії в сироватці крові оцінювали за методикою А.Е. Вермель (2000), принцип якої полягає у вирахуванні різниці оптичних щільностей розчину сироватки крові у веронал-мединаловому буфері (рН=8,6) при 4 та 37 °С. Враховуючи надзвичайно низьку частоту описання кріоглобулінемії І типу при хронічних захворюваннях травної системи, виявлений у обстежуваних дітей, рівень кріоглобулінів (КГ) ми відносили до змішаного типу.

Стан слизової оболонки (СО) шлунка вивчали за допомогою езофагогастродуоденоскопії (ЕФГДС) ендоскопом фірми “Olympus” GIF типу PQ 10 та PQ 21. Ендоскопічне обстеження супроводжувалося прицільною біопсією СО дванадцятипалої кишки (ДПК), антрального відділу та тіла шлунка, з наступним виготовленням препаратів, вивченням морфологічної картини та ступеня обсіювання CO Н. pylori. Ступінь обсіювання CO шлунка Н. pylori вивчався бактеріоскопічним методом мазків-відбитків за Л.І. Аруїним. Мазки-відбитки готували відразу після ЕФГДС, фарбуючи їх за Романовським-Гімзою. Крім того, проводили уреазний тест. Кислотоутворювальну функцію шлунка вивчали за допомогою внутрішньошлункової базальної топографічної рН-метрії, яку запропонували В.М. Чорнобровий та О. В. Павлова.

Визначення стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) проводили за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра (Dual Energy X-Ray Absorptiometry - DXA) фірми Lunar corporation (Madison W.I.) - Lunar DPX - A №2589. Вивчали МЩКТ з першого по четвертий хребці поперекового відділу хребта (L1 – L4) в режимі “Children”.

Результатами обстеження були денситограми, а також розраховані комп'ютерною програмою приладу величини вмісту мінералів у хребцях (г/см²) – показник кісткової маси (BMD); відсоток дефіциту або надлишку кісткової тканини (ВДКТ), що вираховувався порівняно з аналогічними показниками здорових дітей такого ж віку, статі, зросту та маси; параметр стандартного відхилення Z від середнього показника отриманого в контрольній групі віко-статевого нормативу. Ступінь остеопенії визначали за параметром Z.

Отримані результати дослідження пройшли обробку методами варіаційної статистики з визначенням середньої величини (М) та її середньої похибки (m), критерія Стьюдента (t), показника достовірності (Р), коефіцієнта кореляції (r) та його достовірності (Р). Обчислення проводили за допомогою пакету прикладних статистичних програм на персональному комп'ютері (програма Microsoft Ехеl 5.5 та Statistica 6.0)

Комісією з біоетики державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського» (протокол № 14 від 18.10.2007) встановлено, що проведене дослідження не суперечить загальноприйнятим біоетичним нормам.

Аналіз одержаних результатів. Поглиблений огляд дітей в школах показав, що найбільший відсоток відносно здорових (35,4 % – 96) відмічений у 1-3 класах (6–9 р.). Найменший відсоток дітей (15,6 % – 49) без відхилень у стані здоров’я зафіксований серед школярів 4-7 класів (10–13 р.). У віці від 6 до 9 років 81,9 % (222) випадків виявлених змін в стані здоров’я дітей носили функціональний характер. Серед них перше місце займали порушення постави, друге місце розподілялося між дифузним зобом І ступеня тяжкості та дискінезією жовчних шляхів (ДЖШ). У третини дітей віком від 10 до 13 років на фоні функціональних відхилень в здоров’ї з’являлися хронічні захворювання, серед яких переважала патологія травної системи. В старшій віковій групі (14–16 р.) звертало на себе увагу зростання (50,2 % – 89) хронічної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної зон, яка в 60,0 % випадків носила поєднаний характер та обтяжувалася супутніми захворюваннями.

В групу ризику за розвитком остеопенії із загальної кількості обстежених дітей ввійшло 40,6 % (309) учнів. Серед них найбільший відсоток становили підлітки (54,0 % – 167), що можна пояснити збільшенням факторів ризику за розвитком остеопенії та остеопорозу в цьому віці. Причому у всіх групах дівчатка виявились більш загрозливими за розвитком остеопенії.

 Серед обстежених учнів було виділено групу із захворюваннями травної системи, яку сформували 52,4 % (399) школярів. Хворі з хронічною поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної зон склали 34,3 % (137), з них 48,2 % (66) були обстежені стаціонарно.

З метою виявлення особливостей клінічного перебігу хронічної поєднаної гастродуоденальної і гепатобіліарної патології у дітей на тлі найбільш поширених аномалій конституції було обстежено 106 дітей з хронічною поєднаною гастродуоденальною та гепатобіліарною патологією віком від 6 до 16 років. Більшість дітей (87,7 % – 93) поступали в стаціонар із загостренням основного захворювання. Серед захворювань гастродуоденальної зони переважно реєструвався хронічний поверхневий антральний гастрит легкого та помірного ступеня тяжкості з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка та бульбіт легкого та помірного ступеня тяжкості. Найчастіше зустрічалося поєднання ХГД з ДЖШ (63,2 % – 67).

У більшості хворих (44,3 % – 47) тривалість хвороби була 1-3 роки, а в 26,4 % (28) дітей ця патологія виявлена вперше. Інфікування Н. руlогі за поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної зон діагностовано в 57 (54,2 %) пацієнтів.

У 94,3 % (100) хворих реєструвалися зміни з боку постави, в третини – дифузний зоб І ступеня тяжкості, функціональні порушення з боку серцево-судинної системи. У четвертої частини пацієнтів виявлені диспанкреатизм та дефіцитна анемія легкого ступеня тяжкості. Майже половина дітей (46,2 % – 49) мали глистяні інвазії. Хронічні вогнища інфекції (хронічний тонзиліт, аденоїди, карієс) спостерігалися у 69,8 % хворих.

Проведене анкетування показало відмінності між групами спостереження. У обстежених дітей відрізнялися анамнестичні дані. Так, пацієнти, що мали ознаки ЕКАК (52,0 % – 13), переважно народжувалися з великою масою тіла (3,81±0,26), рано переводились на штучне вигодовування (68,0 % – 17), мали різноманітні короткотривалі транзиторні алергічні реакції (100 % – 25), найчастіше транзиторні швидкоминучі алергічні реакції на продукти харчування (48,0 % – 12). Виявлена спадкова схильність до алергічних захворювань у дітей даної групи: 60,0 % (15) пацієнтів мали схильність до алергічних реакцій по материнській лінії та 16,0 % (4) – по-батьківській.

Діти з проявами ЛГАК переважно також мали велику масу при народженні (3,98±0,56). У 69,2 % (18) пацієнтів маса тіла при народженні перевищувала 4 кг. На штучному вигодовуванні знаходились 38,5 % (10) хворих з ЛГАК. 19,2 % (5) хворих відмічали періодичні тривалі субфебрилітети, що виникали після перенесених інфекційних захворювань.

Згідно анамнезу життя дітей з проявами НААК, 68,0 % (17) з них народились з масою тіла менше 3 кг (2,89±0,23). На грудному вигодовуванні до 6 місячного віку перебувало тільки 20,0 % (5) дітей, 36,0 % (9) – мали ацетонемічні стани, причому, 16,0 % (4) з них неодноразово лікувались стаціонарно з цього приводу. В генеа­ло­гіч­ному анамнезі у рідних 56,0 % (14) хворих із ознаками НААК були артрози, у 24,0 % (6) – сечокам’яна хвороба, гіпертонічна хвороба та атеросклероз – у 28,0 % (7).

У всіх групах обстеження найчастіше зустрічалося поєднання ХГД з ДЖШ.

Суб’єктивні ознаки у обстежених дітей також відрізнялися. Так, у 80,0 % (21) хворих з ЛГАК біль частіше носив тупий характер, тоді як пацієнти з НААК (72,0 % – 18) більше скаржились на нападоподібний характер болю. У хворих з проявами ЕКАК (44,0 % – 11) та НААК (52,0 % – 13) спостерігалась схильність до нестійких випорожнень, а в дітей з ЛГАК (69,2 % – 18) – до закрепів.

У всіх обстежених дітей на першому місці, за об’єктивними ознаками, знаходився больовий синдром (90,1 % – 96). На другому місці у хворих із ЕКАК (84,0 % – 21) та у дітей без АК (70,0 % – 21) був диспепсичний синдром, а в пацієнтів із ознаками ЛГАК (80,0 % – 20) та НААК (80,0 % – 20) – інтоксикаційний. Крім того, у більшої половини дітей (64,0 % – 16) із НААК спостерігалися прояви астено-невротичного синдрому (рис.1 ).

При об’єктивному обстеженні у дітей із ЕКАК виявлялися сухість шкіри (68,0 % – 17), «географічний» язик (84,0 % – 21), вони були переважно нормостенічної будова тіла. Більшість пацієнтів із ЛГАК мали надмірну масу тіла (46,2 % – 12), пастозність тканин, у них була сповільнена реакція на зовнішні подразники та знижена фізична активність, відмічено також гіперплазію лімфоїдної тканини (42,3 % – 11), періодичні післяінфекційні субфебрилітети. Діти із ознаками НААК частіше були астенічної будови тіла (72,0 % – 18), мали анорексію (92,0 % – 23), підвищену збудливість, дратівливість (72,0 % – 18), достатню фізичну активність.

При лабораторному обстеженні у більшої половини дітей із ЕКАК виявлялася еозинофілія (84,0 % – 21), тоді як у пацієнтів без проявів аномалій конституції вона діагностувалась в 10,0 % (3). Обстежені із проявами ЛГАК мали лімфоцитоз (73,1 % – 19) і нейтропенію (69,2 % – 18).