КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ І ГЕПАТОБІЛІАРНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ : Клинико-патогенетические ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ Внешнесекреторная недостаточности поджелудочной железы у детей С хронической гастродуоденальной И гепатобилиарной патологией

summary

Матеріали та методи діагностики. Для досягнення мети дослідження вирішення поставлених завдань проведено обстеження 107 пацієнтів віком від 3 до 18 років із хронічною гастродуоденальною та гепатобіліарної патологією. Верифікація клінічного діагнозу проводилась відповідно до методичних рекомендацій МОЗ України та наказу МОЗ України № 471 від 10. 08. 2007 р. "Про впровадження Протоколів лікування дітей за спеціальністю “Дитяча гастроентерологія”". Контрольну групу склали 30 дітей, віком від 3 до 18 років, які не мали хронічної патології, в тому числі травної системи; обтяженого спадкового та харчового анамнезу.

Дослідження було проведено на базі Тернопільської міської дитячої кому­нальної лікарні та лікувально-діагностичного центру Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського. Роботу розпочинали лише після одержання згоди хворого та його батьків на участь у дослідженні. У ході роботи були дотримані правила безпеки здоров’я досліджуваних і збережені права пацієнта. Проведену роботу розглянуто комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського (витяг з протоколу № 9 від 16.01.2006). Порушень морально-етичних норм під час проведення дослідження не виявлено. Лабораторії, в яких проводились дослідження, сертифіковані.

Клінічне обстеження хворого передбачало деталізацію скарг, уточнення даних анамнезу (тривалість, частота та причини загострення). При опитуванні звертали увагу на особливості спадкового анамнезу, уточнювали дані анамнезу життя (перенесенні захворювання (в тому числі інфекційні – гострі респіраторно-вірусні інфекції, гострі кишкові інфекції, епідпаротит), можливі травми живота, характер вигодовування на першому році життя, склад харчового раціону перед поступленням у стаціонар, переносимість молочних продуктів). Об’єктивне дослідження пацієнта проводилось за загальноприйнятою методикою, яка доповнювалась визначенням болючості специфічних точок та симптомів для підшлункової залози (ПЗ) (Кача, Мейо-Робсона, Дежердена, Шоффара). Лабораторні методи проводились у відповідності до існуючих стандартів (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця глистів, копрограма, біохімічний аналіз крові (загальний білок, глюкоза, амілаза, АЛаТ, АСаТ, білірубін, лужна фосфатаза). Обсяг інструментальних досліджень, проведених кожному хворому, визначався положеннями протоколу та передбачав диференційоване проведення спеціальних методів фіброгастродуоденоскопії, рН-метрії шлункового соку та ультразвукової діагностики внутрішніх органів. За показами проводились електрокардіограма, ехокардіоскопія. При потребі хворі оглядались вузькими спеціалістами (ЛОР, ортопед, кардіолог, стоматолог, невролог, окуліст) для визначення супутньої патології та складання плану адекватного лікування.

Для первинної оцінки стану екзокринної функції ПЗ визначали рівень амілази в крові та сечі методом за Каравеєм (Коровина Н. А., 2003). Цілеспрямоване визначення стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (ЗСФПЗ) передбачало проведення провокаційних тестів та визначення вмісту органоспецифічного ферменту ПЗ – еластази-1 крові. Суть прозериного тесту полягала в наступному: підшкірно вводили 0,05 % розчин прозерину (із розрахунку 0,1 мл на рік життя, але не більше 1 мл на введення після 10 років). Через кожні 30 хв збирали сечу протягом 1,5-2 год в окремий посуд. В усіх порціях визначали рівень амілази методом за Каравеєм. Рівень елстази-1 в сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу із використанням набору реактивів “Bioserv Pankrin^тм (Німеччина), який базується на принципі ELISA (Keim V., 2003). У дітей із патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної зони досліджували активність окремих маркерів запалення, а саме імуноглобулінів (Ig) А, М, G у крові по G.Mancini (1965). Маркером запалення та дестабілізації білкового обміну у сироватці крові виступають кріоглобуліни (КГ). КГ визначали як різницю значень при температурі 4 ºС (КГ₁) і 37 ºС (КГ₂) (Козловская Л. В., 2003). Окрім того, визначали рівень інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) в сироватці крові методом імуноферментного аналізу, який базується за принципом ELISA з використанням стандартного набору реактивів “Bender MedSystems” (Австрія), як критерію активності запального компоненту (Hirano T., 1990).

Отримані результати опрацьовані на персональному комп’ютері Sаmsung R20 із використанням пакету програм статистичної обробки даних у програмі Microsoft Excel та статистичних програм “Stаtistica” (Stat Soft Inc., 1995). Середні дані представлені як М±м. Порівняння між групами проводилось за допомогою неспареного t-тесту. Порівняння показників у динаміці проводилось за допомогою спареного t-тесту. Кореляційні взаємозв’язки досліджені за допомогою тесту Пірсона. Результати вважалися достовірними при значеннях p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Після повного клініко-лабораторного обстеження, діти (n=107) були розподілені на дві групи. Пацієнти, у котрих виявили болючість в точка Кача, Мейо-Робсона, Дежердена, зоні Шоффара, підвищений рівень амілази крові та сечі, зміни при ультразвуковій діагностиці із сторони ПЗ віднесли до І групи (n=77), а пацієнти без супутнього ураження ПЗ склали ІІ (n=30) групу. За віком та статтю групи були однорідними. У віковому аспекті майже половину дітей в обох групах склали пацієнти від 10 до 15 років. Розподіл за статтю у групах обстежених показав, що переважали хлопчики (у І – 40 (51,94 %) дітей, у ІІ групі 19 (63,3 %) хворих).

При поступленні провідними синдромами були: больовий (для І групи – 89,61 %, ІІ групи – 93,33 % випадків), диспептичний (в І групі – 85,71 %, ІІ групі – 63,33 % пацієнтів), інтоксикаційний (І група – 68,83 %, ІІ група – 40,00 % дітей). Біль, що локалізувався в правому підребер’ї турбував обстежених І групи із частотою 71,42 % випадків, у хворих ІІ групи – 80,00 % спостережень, який мав в кожного третього, переважно, ниючий характер і виникали при фізичному навантаженні, лише у 2,59 % випадків в І групі біль носив нападоподібний характер. У 40,25 % випадків І групи і у 46,66 % ІІ групи біль локалізувався в епігастрії. Діти дошкільного віку і молодшого шкільного віку не могли чітко локалізувати біль, тому у більшості випадків вказували на біль в животі або навколо пупка (І група – 20,77 %, ІІ група – 6,66 % випадків). Деталізуючи скарги вдалося виявити біль в лівому підребер’ї у 35,06 % (n=27) хворих І групи та у 6,66 % випадків ІІ групи. Таким чином, виражені больовий, диспептичний, інтоксикаційний синдроми характерні в більшій мірі дітям І групи у порівнянні із пацієнтами ІІ групи. Останнє потребує поглибленого вивчення.

Детальний аналіз анамнезу захворювання виявив, що велика частка (44,15 %) обстежених І групи страждають хронічною патологією верхніх відділів травної системи більше 5 років, тоді як у половини хворих ІІ групи тривалість захворювання не перевищувала 5 років. Обтяжена спадковість по захворюваннях травної системи виявлялася переважно у дітей І групи (51,95 %).

При поступленні у стаціонар загальний стан розцінювався як середньотяжкий у хворих І та ІІ групи (відповідно: 90,91 %, 73,33 %). При глибокій методичній ковзній пальпації живота виявлено болючість переважно в правому підребер’ї (у І групі – 83,12 %, у ІІ групі – 70,00 % випадків). Виступання краю печінки з-під правого підребер’я визначалося у 63 обстежених І групи і у 28 дітей ІІ групи. Частіше у дітей І групи (57,14 %) виявлялася болючість в епігастрії, у дітей ІІ групи дана ознака виявлялася у 43,33 % випадків. Порівнюючи результати опитування та дані пальпації встановлено, що локалізація болю, за скаргами, здебільшого турбувала пацієнтів І групи у правому підребер’ї, проте під час фізикального дослідження – локалізація переважно у правому та лівому підребер’ї. Водночас, зростає кількість дітей (n=44), у яких при пальпації визначається болючість в епігастрії. Кардинальним, що відрізняло хворих обох груп була наявність болючості у пацієнтів І групи у лівому підребер’ї (61,04 % випадків), що може бути обумовлено втягненням в патологічний процес ПЗ.

При перевірці симптомів ураження ПЗ із більшою частотою визначалися позитивні симптоми Кача (66,23%), Мейо-Робсона (41,56 %), що відповідає ймовірному ураженню хвоста ПЗ. Проекція болю на головку ПЗ (точка Дежердена – 12,99 % випадків) чи тіло (зона Шоффара – 24,68 % випадків) зустрічалась у невеликої кількості дітей.

Поширений біохімічний аналіз крові виявив підвищення рівня амілази крові у 32,86 % пацієнтів І групи (37,69±4,25) г/(год·л), р<0,05, серед ІІ групи рівень амілази був в межах фізіологічного ((21,09±1,14) г/(год·л), р>0,05). Однак, зважаючи на нестабільність активності загальної амілази, водночас визначали рівень амілази сечі, яка лише у 58,33 % дітей І групи була підвищеною і сягала (243±16,06) г/(год·л), р<0,05, натомість у пацієнтів ІІ групи амілаза залишалася в межа фізіологічного ((87,14±9,46) г/(год·л)).

Інформативність змін із сторони ПЗ при ультразвуковому дослідженні є низькою, оскільки у І групі лише у 23,38 % спостережень виявлені збільшені розміри окремих відділів ПЗ (головки у 14,29 %, тіла у 10,39 %, хвоста у 23,38 % хворих) та у 4 хворих - змінена структура: підвищена ехогенність паренхіми. При цьому, у дітей ІІ групи ультразвукова характеристика ПЗ не встановила відхилень ні розмірів, ні ехогенності залози. Така розбіжність між частотою позитивних спеціальних точок та діагностованих при ультразвуковій діагностиці змін ПЗ дає можливість припустити, що клінічні специфічні симптоми виявляють значно частіше та раніше, а ніж виникають морфологічні зміни залози.

При ультразвуковому дослідженні внутрішніх органів встановлено в обох групах у всіх хворих збільшення розмірів печінки. Діагностовані поодинокі перегини стінок жовчного міхура, які виявлялися із більшою частотою у дітей ІІ групи (86,66 %), у дітей І групи спостерігалося у 68,83 % обстежених, тоді як множинні перегини переважали у дітей І групи (20,78 %), в порівнянні з пацієнтами ІІ групи (10,00 %). Ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура в обстежених виявляли із одинаковою частотою відповідно: для І групи 31,17 % і 6,49 % випадків, для ІІ групи - 46,66 % і 6,67 % хворих. Інформативність змін із сторони ПЗ при ультразвуковому дослідженні виявилась низькою, оскільки у І групі лише у 23,38 % спостережень виявлені збільшені розміри окремих відділів ПЗ. Зокрема, головки – у  14,29 %, тіла – у 10,39 %, хвоста – у 23,38 % хворих та у 4 хворих (5,19 %) – змінена структура: підвищена ехогенність паренхіми. При цьому, у дітей ІІ групи ультразвукова характеристика ПЗ не встановила відхилень ні розмірів, ні ехогенності залози.

Для диференційної діагностики захворювань гепатобіліарної зони пацієнтам проводили дуоденальне зондування. Встановлено, що у 15 (19,48 %) дітей І групи і 16,66 % (n=5) випадків ІІ групи ознаки характерні для хронічного холециститу (ХХ) (збільшення кількості лейкоцитів в порції В, підвищення рівня білірубінату Са, збільшення кількості слизу). У всіх решта дітей не виявлені патологічні ознаки, а тому стан розцінений, як дискінезія жовчевих шляхів (ДЖШ).

Пацієнтам для підтвердження хронічного гастродуоденіту (ХГД) проводили фіброезофаго­гастро­дуо­деноскопію. При обстеженні у 50 дітей І групи і 17 дітей ІІ групи виявили ХГД. Зокрема, відмінним між групами була наявність у 6 обстежених І групи гіпертрофічного типу гастриту (12,0 %). У всіх пацієнтів ІІ групи діагностувався поверхневий гастрит (антральний у 29,41 %, дифузний у 70,59 % випадків). Особливістю дітей І групи була наявність гіпертрофічного бульбіту у 6,00 %, що не виявлявся в обстежених ІІ групи. Частіше серед обстежених І групи виявляли рефлекси (n=9), зокрема, дуодено-гастральний у 7 (14,00 %) дітей, гастро-езофагальний рефлюкс у 2 (4,00 %) хворих, в пацієнтів ІІ групи рефлюкси виявлені лише у 2 хворих.

На основі скарг, даних анамнезу захворювання, анамнезу життя, повного клінічного і лабораторного обстеження були верифіковані основний клінічний діагноз та супутня патологія. Клінічний діагноз у дітей І групи: у 51,94 % пацієнтів – ХГД, у 38,96 % обстежених – ДЖШ, а ХХ діагностувався лише у 9,09 % дітей. У 63,33 % обстежених ІІ групи виявляли ДЖШ, із меншою частотою ХГД (30,00 %), і у 2 дітей - ХХ. У 94,80 % пацієнтів І групи і 80,00 % хронічна патологія травної системи поєднувалася. Серед супутньої патології травної системи у дітей І групи переважали ДЖШ 41,56 % і з меншою частотою зустрічалися ХГД 12,99 %, ХХ 10,39 %. Для пацієнтів ІІ групи із одинаковою частотою зустрічалися ДЖШ 23,33 % і ХГД 26,67 %, причому останній діагностувався в стадії неповної або повної ремісії, дещо рідше ХХ 10,00 %. Співставляючи основний і супутній діагнози патології травної системи, слід відмітити переважання у пацієнтів І групи хронічної патології травної системи (ХХ та ХГД), тоді як в обстежений ІІ групи частіше діагностували функціональну патологію, зокрема ДЖШ.

Отже, при аналізі клінічної картини перебігу патології є очевидним, що у дітей із клінічними маркерами ураження ПЗ (І група) суттєвими були: тривалість захворювання більше 5 років (44,15 %), переважання больового синдрому в тому числі позитивних симптомів ПЗ, які поєднуються із малоінформативними показниками стандартного обсягу обстеження (рівень амілази крові і амілази сечі; малою частотою патологічних симптомів при УЗД внутрішніх органів), переважанням хронічних захворювань травної системи запального ґенезу. На противагу цьому, у дітей без клінічних маркерів ураження ПЗ в структурі перева­жають функціональні стани, які супроводжувалися вираженим больовим синдромом на тлі мінімальних інтоксикаційного та диспептичного синдромів і лише у 33,33 % випадків обтяженої спадковості у родині. Отримані дані обґрунтовують необхід­ність застосування спеціальних методів обстеження, зокрема проведення провока­ційних тестів з метою оцінки ЗСФПЗ, то своєчасної діагностики патології ПЗ.