ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ РЕЦИДИВНИЙ ЗОБ: ПРИЧИНИ, ШЛЯХИ ПОПЕРЕДЖЕННЯ, ЛІКУВАННЯ

summary

Матеріал та методи дослідження. У процесі виконання роботи за період від 1995 до 2007 року обстежили 223 пацієнтів, які знаходилися на лікуванні в клініці хірургії № 1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького з приводу післяопераційного рецидивного зоба (ПРЗ). Це були пацієнти, які попередньо оперовані у зв’язку з захворюваннями щитоподібної залози (ЩЗ) доброякісного ґенезу: вузловий колоїдний зоб (ВКЗ), дифузний і вузловий токсичний зоб (ДТЗ, ВТЗ), аденоми, автоімунний тиреоїдит (АІТ). Показаннями до госпіталізації були ознаки рецидиву зоба, зоба і тиреотоксикозу або тиреотоксикозу. У 53 пацієнтів були ознаки підвищеної функції ЩЗ, в тому числі у трьох із них – без наявності зоба. В основному це були жителі прикарпатського регіону і гірських районів Карпат (201 хворий – 90 %), де в біосфері наявний дефіцит йоду різних ступенів важкості – від легкого до важкого. Серед обстежених було 210 (94,17 %) жінок і 13 (5,83 %) чоловіків, віком від 17 до 75 років.

Повторно оперували 216 (96,86 %) пацієнтів. Перша операція на ЩЗ у 135 хворих була виконана з приводу ВКЗ; у 14 – ВТЗ; у 39 – ДТЗ; у 13 – аденом ЩЗ різної структури без ознак гіперфункції; у 15 – АІТ.  Згідно мети і завдань роботи, хворі, оперовані з приводу ПРЗ, за структурно-морфологічними ознаками поділені на 5 груп. Підставою для такого поділу були результати вивчення клінічної симптоматики, гормональних, імунологічних і морфологічних досліджень. Першу групу склали 105 хворих із рецидивом ВКЗ, другу – 14 хворих із рецидивом ВТЗ, третю – 33 хворих із рецидивом ДТЗ, четверту – 14 пацієнтів із рецидивом АІТ і п’яту – 50 хворих із НЗТЗ.

За результатами клінічного дослідження оцінювали скарги пацієнтів, тиреоїдний стан, визначали наявність вузлів у ділянці ЩЗ і шиї, їх розміри, щільність, болючість, рухомість, зміщення при ковтанні, відношення до навколишніх тканин, ознаки стискання органів шиї і середостіння. Розміри зоба виділяли за ступенями збільшення ЩЗ згідно класифікації, запропонованої ВООЗ (2001 р.) яка передбачає: 0 ступінь – залоза або її залишок після операції не збільшені; І ступінь – зоб пальпується, але не видимий при нормальному положенні шиї; ІІ ступінь – зоб чітко видимий на відстані при нормальному положенні шиї. З огляду на те, що ВООЗ вважає цю класифікацію спрощеною, для зручності аналізу клінічного матеріалу, ми виділили ІІІ ступінь – великий зоб зі стисканням органів шиї.

Усім хворим проводили лабораторні та інструментальні обстеження. Обов’язковим дослідженням було визначення вмісту кальцію в крові перед і після операції. Функціональний стан тиреоїдного залишку оцінювали за рівнями у сироватці крові ТТГ та тиреоїдних гормонів (трийодтироніну (Т₃), загального та вільного тироксину (Т₄), які визначали з допомогою наборів „Иммунотех” (Росія) на імуноферментному аналізаторі “Stat fах 303 plus”. При підозрі на автоімунну патологію ЩЗ визначали титри антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ) та тиреоїдної пероксидази (АТТП) з допомогою імуноферментної системи „Антитела к антигенам щитовидной железы - ИФА” (Росія). Вивчали рівень трансформуючого фактору росту β-1 (ТФРβ-1) з допомогою набору фірми DRG (США) “TGFB-1 Elisa Kit”. При підозрі на шийно-загрудинну локалізацію рецидивного зоба виконували рентгеноскопію або рентгенографію шиї у прямій та боковій проекціях, томографію шийного відділу трахеї, переднього середостіння з допомогою апарата “Sirescop CX” (“Siemens”, Німеччина). Зрідка використовували комп’ютерну томографію або МРТ верхнього середостіння, результати яких були визначальними у диференційній діагностиці загрудинного і внутрішньогрудного зоба. Провідним було УСГ дослідження передньо-бокових поверхонь шиї. Використовували лінійні трансдюсери з робочою частотою 5 або 7,5 MHz. Визначали розміри, об’єм, розташування та ехоструктуру залишеної паренхіми, її топографо-анатомічні взаємовідношення з оточуючими тканинами та органами шиї і середостіння, наявність у ній вузлових утворів і їх сонографічні особливості. Для оцінки васкуляризації рецидивних утворів і паренхіми використовували кольорову та енергетичну допплерографію. За обов’язкове дослідження для усіх хворих вважали огляд ЛОР-спеціаліста для оцінки рухової функції голосових складок.

Ми опрацювали і від 2000 року застосовуємо у щоденній практиці тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію (ТАПБ) ЩЗ під контролем УСГ. Дослідження пунктатів проводили на препаратах, забарвлених гематоксилін-еози­ном. Результати цитологічного дослідження поділяли на: доброякісний, сумнівний, злоякісний, неінформаційний. Починаючи від 2000 р. використовуємо термінове, субопераційне цитологічне дослідження мазків-відбитків. Видалені під час операції препарати рецидивного зоба після стандартного приготування парафінових зрізів та фарбування гематоксилін-еозином або нітрофуксином за Ван-Гізоном досліджували світловою мікроскопією. Верифікацію гістологічного діагнозу проводили з допомогою патогістологічних методів, які базувалися на критеріях загальноприйнятої класифікації ВООЗ пухлин ЩЗ. Статистичні обчислення цифрового матеріалу проводили методом варіаційної статистики Фішера-Стьюдента (Fisher-Student). Розраховували середню величину показників (М), середню похибку середньої величини (m), критерій вірогідності (t) та межі вірогідності з допомогою електронних таблиць MS Office Excel for Windows.

Комісією з питань біоетики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького порушень морально-етичних норм при виконанні дисертаційної роботи не виявлено (протокол № 7 від 4.09.2008 р.)

Результати досліджень та їх аналіз. В основу дисертаційної роботи покладені результати обстеження і хірургічного лікування 216 пацієнтів із ПРЗ. У загальній кількості повторні операції на ЩЗ щорічно складали від 1,91 % до 5,20 % і в середньому становили 2,94 % від 7563 хворих, оперованих на ЩЗ за ці роки. Структурно-морфологічний розподіл хворих на ПРЗ зоб представлено у табл. 1.