КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОСТНО-МОЗГОВОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ : КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ КІСТКОВО-МОЗКОВОЇ АУТОТРАНСПЛАНТАЦІЇ ПРИ ПЛАСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ ПОРОЖНИНИ СКРОНЕВОЇ КІСТКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

summary

Матеріали й методи досліджень. Під спостереженням  впродовж 2004 - 2008 рр. знаходилось 58 хворих з хронічним гнійним середнім отитом у віці 11 - 54 років

(чоловіків - 34 і жінок -24), яким виконана сануюча операція на вусі й наступна

пластика післяопераційного дефекту кістково-мозковим аутотрансплантатом.

Первинна мастоїдопластика (мастоїдопластика, що проводилася наприкінці

першого хірургічного втручання на вусі після завершення сануючого етапу)  з використанням губчатої кістки й кісткового мозку була виконана 26 (44,8 %) хворим основної групи. Вторинна мастоїдопластика (мастоїдопластика, що проводилася хворим з хронічним гнійним середнім отитом з перенесеними в минулому сануючими операціями на вусі) також з використанням губчатої кістки й кісткового мозку виконана 32 (55,2 %) хворим.

У групи порівняння ввійшли хворі з хронічним гнійним середнім отитом, яким проводилася загальпорожнинна сануюча операція на вусі за загальноприйнятою методикою без пластики післяопераційної порожнини, у кількості 22, і хворі, яким проводилася пластика післяопераційної порожнини м’язово-періостальним шматком, у кількості 10. В усіх хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп проводилася оцінка загального стану, ураховувалися скарги, з'ясовувався анамнез захворювання. Виконувався весь обсяг загальноприйнятих діагностичних ЛОР-маніпуляцій. Слухова функція хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп оцінювалася за допомогою сприйняття пацієнтами шепітної і розмовної мови,  виконанням акуметричних тестів, тональної порогової аудіометрії, надпорогової аудіометрії, мовної аудіометрії. Крім цього, пацієнтам основної групи виконувалася об'єктивна оцінка стану слухової функції  з використанням електрофізіологічного методу - реєстрації коротколатентних слухових викликаних потенціалів. Вестибулометричне дослідження включало аналіз скарг пацієнтів, аналіз статокінетичної стійкості, оцінку спонтанного, післяобертального, калоричного, позиційного ністагму. Мікробіологічні дослідження проводилися за загальноприйнятими методиками. Визначення прохідності слухової труби позначалося в ступенях  за В.І. Воячеком.У нашому дослідженні проведено вимірювання об’єму післяопераційної порожнини волюметричним методом у  хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп для рішення питання про пластику «великої» трепанаційної порожнини. Волюметричний метод застосовувався так само для вивчення ролі об’єму післяопераційної порожнини в наступних загостреннях отиту хворим окремої групи спостереження (кількостю 60 пацієнтів), що перенесли в минулому загальпорожнинну сануючу операцію на вусі й спостерігалися амбулаторно із приводу частих гноєтеч. В основній групі об’єм післяопераційної порожнини, у випадках первинної мастоїдопластики вимірювався на операційному столі наприкінці сануючого етапу, у випадку вторинної мастоїдопластики - у передопераційному періоді. Із променевих методів дослідження скроневої кістки в нашій роботі використаний рентгенологічний метод у бічному укладанні за Shuller, а також комп'ютерна томографія. Трьом хворим з хронічним середнім отитом, що перенесли в минулому  сануючу операцію з наступною мастоїдопластикою кістково-мозковим аутотрансплантатом, була проведена у віддаленому післяопераційному періоді повторна слухополіпшуюча операція. При цьому частково вилучені трансплантовані фрагменти губчатої кістки були досліджені гістологічно в паталого-анатомічній лабораторії. Дослідження слухової функції й функції вестибулярного апарату пацієнтів основної й контрольної груп проводилося в три етапи: доопераційний, ранній післяопераційний (1 місяць після оперативного втручання), а також віддалений період (більше 1 року після оперативного втручання).

Математична обробка даних проводилася з використанням програми  STATISTICA, що являє собою пакет статистичної обробки, у якому є спеціалізовані модулі для проведення біомедичних досліджень, а оцінка однорідності вибірок виконана за допомогою непараметричного критерію Wald - Wolfowitz. 

Основні моменти хірургічного втручання серед хворих основної групи наступні: при первинній мастоїдопластиці виконується за показниками  сануюча операція за загальноприйнятою методикою з видаленням або збереженням  задньої стінки зовнішнього слухового проходу. При вторинній мастоїдопластиці проводиться мікрохірургічна санація  післяопераційної порожнини. Під час забору пластичного матеріалу сановані порожнини середнього вуха по черзі обробляються розчинами полівідонайоду й ципрофлоксацину. Забір губчатої кістки й кісткового мозку проводиться з розрізу по гребеню клубової кістки довжиною 6 - 7 см. Знімається  жолобкуватим долотом кортикальний шар. З губчатої кістки заготовлюється пластина (якщо потрібна для пластики задньої стінки) і необхідний об’єм тканини, що піддається здрібнюванню й однократному відмиванню у фізіологічному розчині з додаванням 5000 Од гепарину. У випадку виявлення фістули півколового каналу, остання ретельно обробляється мікрохірургічним способом, укривається фасцією й пластинкою з губчатої кістки. При видаленні задньої стінки зовнішнього слухового проходу, остання відновлюється попередньо відмодельованою пластинкою  губчатої кістки, що  міцно втримується в пазах штакківської щілини з деяким нахилом вперед, оголюючи ділянку півколових каналів. При збереженні задньої стінки зовнішнього слухового проходу аттик ізолюється від мастоїдальной частини за допомогою фрагмента губчатої кістки, обгорнутого у фасцію й установленого як «пробка» в адітус. В обох випадках для надійного роз'єднання з боку аттика й антрума додатково укладаються листки фасції. Мастоїдальна  порожнина тампонується щільно губчатою речовиною й з боку слухового проходу вкривається раніше відсепарованою шкірою або фасцією, а зовні - підготовленим на початку операції  періостальним шматком.     

Результати дослідження та їхнє обговорення. Впродовж  2-х - 4-х років нами проводилося динамічне спостереження за післяопераційним періодом хворих з хронічним гнійним середнім отитом, що перенесли загальпорожнинну сануючу операцію за загальноприйнятою методикою й наступною пластикою трепанаційного дефекту скроневої кістки кістково-мозковим аутотрансплантатом. Особлива увага у віддаленому післяопераційному періоді нами приділялася дослідженню морфологічних даних і стану звукосприймаючого апарату за результатами визначення порогів кістково- проведених звуків, надпорогових тестів і реєстрації коротколатентних викликаних потенціалів. В порівнянні з даними обстеження хворих контрольних груп.

В усіх хворих як основної, так і контрольних груп мав місце аттико-антральний хронічний отит (епітимпаніт). Холестеатома виявлена в 32 (55,2 %) випадках. Серед особливостей клінічного перебігу хронічного отиту хворих основної групи можна відзначити значну в  4-х  (6,9 %) і важку в 1-го (1,7 %) хворого ступеня вестибулярної дисфункції в передопераційному періоді, що підтвердився на операції наявністю деструкції кісткової стінки лабіринту. Усього ж типові скарги вестибулярного характеру (періодичні запаморочення й у ряді випадків порушення статики) мали місце в  34,4 % хворих. Хворі з контрольних груп порівняння, мали подібну з основною групою клінічну картину хронічного отиту.