Мікрохірургічна пересадка складного васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки в лікуванні хворих з дефектами діафіза довгих кісток : Микрохирургическая пересадка сложного васкуляризированного трансплантата малоберцовой кости в лечении больных с дефектами диафиза длинных костей

summary

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз історій хвороб 30 хворих з наслідками тяжких поєднаних травм кінцівок, яким було виконано пересадку малогомілкової кістки на судинній ніжці для заміщення дефекту діафіза довгих кісток значних розмірів у клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ "ІТО АМН України" в період з 1983 по 2008 роки.

Серед прооперованих  було 25 (83 %) чоловіків та 5 жінок (17 %). Середній вік хворих на момент операції становив 30 років (від 12 до 55 років). Показаннями до мікрохірургічного втручання були сегментарні дефекти довгих кісток, що утворились після оперативного лікування остеомієліту – 14 пацієнтів (47 %), внаслідок високоенергетичної травми – 13 хворих (43 %), та внаслідок  радикального видалення пухлин кісток – 3 (10 %) пацієнти. 

Найчастіше були уражені великогомілкова (10 випадків – 33,3 %) та  променева кістка (8 випадків – 26,6 %), дефект стегнової кістки спостерігали в
7 випадках (23,4 %), плечової – в 4 (13,3 %), в одного пацієнта була уражена ліктьова кістка (3,3 %).  Мікрохірургічну операцію хворим було  виконано в строки від 1 до 84 місяців (7 років), в середньому – через 17,25 ± 22,92 місяців після первинної травми або патологічного перелому.

Під час операції було заміщено дефекти кісток розміром від 5 до 17 см, у середньому – 11,2 ± 3,6 см. У 14 хворих (47 %) використовували кістково-м’язово-шкірний мікрохірургічний трансплантат малогомілкової кістки для одномоментного заміщення  супутнього дефекту покривних тканин, розмір якого коливався від 3 х 8 до 15 х 22 см. Середній розмір шкірного клаптя трансплантата становив 7,9 х 14,8 см.

Для досягнення мети роботи та вирішення поставлених завдань з поліпшення результатів лікування хворих із сегментарними дефектами довгих кісток кінцівок використані наступні методи дослідження: загальноклінічний, рентгенологічний, ультрасонографічний, сцинтіграфічний, томографічний, а також анатомічне дослідження та біомеханічне моделювання.

Клінічний метод. В усіх хворих виконували виміри окружності сегментів з метою виявлення їх атрофії, визначали об’єм рухів в суглобах травмованої кінцівки, силу захватів, виявляли судинні та нервові розлади. При обстеженні нижніх кінцівок увага приділялась відновленню її опороздатності, у той час, як при обстеженні верхньої кінцівки визначали відсоток втрати функції останньої. Обов’язковим моментом обстеження було визначення травматизації донорської гомілки операцією із забору малогомілкового трансплантата, на основі об’єктивних та суб’єктивних показників.

Рентгенологічний метод дослідження був застосований в усіх пацієнтів і включав рентгенографію травмованої кінцівки у двох стандартних проекціях та рентгенографію донорської гомілки в прямій проекції. Рентгенологічне дослідження обов’язково виконували перед операцією і в строки 1 – 2, 3, 6, 12 та 24 місяці після операції, а також у подальшому – при повторному зверненні. За допомогою рентгенограм вимірювали розміри сегментарних дефектів кісток кінцівок, а в прооперованих пацієнтів визначали наявність та якість зрощення трансплантата з реципієнтною кісткою, гіпертрофію та особливості перебудови васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки.

Ультразвукове обстеження було виконане з метою візуалізації магістральних судин донорської гомілки при передопераційному плануванні, а також судинного анастомозу a. peronea трансплантата та реципієнтної артерії травмованої кінцівки. Також було проведено обстеження м’якотканинних структур травмованих кінцівок на предмет виявлення ознак їх атрофії та ішемічного ушкодження.

Сцинтіграфія проводилась для підтвердження прохідності судинного анастомозу трансплантата та визначення активності репаративних процесів у пацієнтів у ранній (до 7 діб) післяопераційний період

Спіральна томографія з комп’ютерним тривимірним моделюванням була виконана в одного пацієнта з метою візуалізації судинного анастомозу та виявлення гіпертрофії трансплантата.

З метою уточнення варіантної анатомії магістральних судин гомілки, розмірів шкірного клаптя  складного мікрохірургічного трансплантата, а також  максимальної площі, що може забезпечити адекватним кровообігом одна шкірна перфоранта a. peronea, були проведені дослідження на 35 анатомічних препаратах чоловіків (30) та жінок (5) віком 38 – 60 років.

На 5  анатомічних препаратах вивчали варіантну анатомію шкірних перфорант малогомілкової артерії за допомогою наливки латексом БЛ-1. Під час дослідження поздовжнім розрізом у підколінній ділянці виділяли та катетеризували підколінну артерію. Після цього судинне русло підколінної артерії заповнювали латексом БЛ-1 у кількості 100-150 мл. Препарування анатомічного препарату виконували після 7-денної фіксації в 10 % розчині формаліну. Виділяли шкірні перфоранти малогомілкової артерії калібром не менше 0,5 мм, визначали місце їх відходження від  а. peronea, напрямок та характер розподілу в термінальних відділах.