ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА : ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЕНДОСКОПІЧНОГО ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ГОСТРУ КРОВОТЕЧУ З ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ТРАВНОГО КАНАЛУ

summary

Матеріал і методи. Відповідно до поставленої мети та визначених завдань, матеріалом для дослідження були медична документація 6096 пацієнтів з хронічними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки, гострими виразками шлунка та синдромом Меллорі-Вейсса. Всі пацієнти перебували на лікуванні в міському спеціалізованому центрі лікування шлунково-кишкових кровотеч клініки хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького на базі центральної міської клінічної лікарні №16 м. Донецька протягом 1998 - 2007 років. Хронічна виразкова хвороба (ХВХ) була причиною кровотечі у 4432 хворих. З них: виразка шлунка (ВШ) - у 1147 (25,9%) хворих, виразка дванадцятипалої кишки (ВДПК) – у 3285 (74,1%) хворих. Гострі виразки та ерозії шлунка (ГВШ) виявлені у 899 пацієнтів. Синдром Меллорі-Вейсса (СМ-В) був причиною кровотечі у 765 хворих. Вік хворих коливався від 14 до 97 років.

Контрольну групу склало 3150 хворих, що госпіталізовані в період з 1998 по 2002 роки, основну групу - 2946 хворих (2003-2007рр.). По своїм основним демографічним та клінічним характеристикам контрольна і основна групи не розрізнялись.

Основними лікувальними ендоскопічними методами були: ін’єкції розчину адреналіну (1:10000), доповнені інфільтрацією фізіологічним розчином; монополярна електрокоагуляція; термокоагуляція; аргоно-плазмова коагуляція. Всім пацієнтам проводилось вивчення в динаміці загальноклінічних та біохімічних показників (всього 15 параметрів). З метою вивчення ступеня деструктивних змін в слизовій оболонці, виконувалось морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (157 пацієнтів). Клінічні, ендоскопічні, лабораторні дані, ендоскопічні маніпуляції в процесі ендоскопічного моніторингу, медикаментозна терапія, результати лікування були занесені в електронну базу даних у вигляді електронних таблиць програми Microsoft Office Excel. Всього 233 показника. Обробка результатів дослідження проводилось за допомогою пакетів аналізу Medstat, Statistica 5.5., та Statistica Neural Networks 4.0C (StatSoft Inc., 1999).

Результати дослідження. Проведений ретроспективний аналіз результатів лікування 3150 хворих з ознаками ГГДК, що склали контрольну групу. Основними критеріями оцінки результатів роботи були: наявність РК, оперативна активність та летальність. У хворих на хронічну виразкову хворобу стан гемостазу оцінювався за класифікацією Forrest (1974р.).

Триваюча кровотеча виявлена у 5,3% хворих на ВШ, у 8,6% хворих на ВДПК, у 4,6% хворого на ГВШ, у 4,1% хворих з СМ-В.

Ознаки ненадійної спонтанної зупинки кровотечі (ННГ) виявлено у 84,6% пацієнтів з ВШ, у 73% хворих з ВДПК, у 80% хворих з ГВШ та у 78,5% хворих з СМ-В.

Ефективність ЕГ у хворих на ВШ – 63,7%, у хворих на ВДПК - 87,7%, у хворих на ГВШ - 76,2%, у хворих з СМ-В - 100%

Рецидиви кровотечі виникли у 25,7% хворих на ВШ, у 17,5% хворих на ВДПК, у 10,9% хворих на ГВШ та 7,4% хворих з СМ-В

Оперативна активність у хворих на ВШ - 26,8%, у хворих на ВДПК - 17%, у хворих на ГВШ - 3,3%, у хворих з СМ-В – 0,8%. Післяопераційна летальність у хворих на ВШ – 12,2%, у хворих на ВДПК – 5,7%, у хворих на ГВШ – 13,3%. У хворих на ВШ летальність серед консервативно пролікованих хворих - 8,7%, у хворих на ВДПК - 5,7%, у хворих на ГВШ - 7,4%, у хворих на СМ-В - 0,8%.

Проведений аналіз показав, що у 52% пацієнтів причиною незадовільного результату були декомпенсований необоротний геморагічний шок та декомпенсація соматичної патології, яку детермінувала вихідна крововтрата.

Основною причиною летальності в процесі лікування був РК - 27,8%. У 24,4% хворих на ХВХ виникнення РК призвело до розвитку декомпенсованого необоротного геморагічного шоку, а у 3,8% хворих РК став причиною зриву нестійкої компенсації соматичної патології.

В групі хворих на ГВШ РК був причиною незадовільного результату у 25,7% хворих. При цьому: у 8,6% хворих розвився геморагічний шок, у 11,4% причиною смерті була декомпенсація серцевої патології і у 5,7% хворих – декомпенсація дихальної недостатності на фоні онкопатології легень. У 1 хворого з синдромом Меллорі-Вейсса РК призвів до розвитку декомпенсованого необоротного геморагічного шоку та смерті. Один чи декілька епізодів РК в процесі лікування був показом до операції у 81,6% хворого на ХВХ, та 2 хворих з ГВШ, що померли в післяопераційному періоді.

Оцінку результатів використання ЕЛМ проводили по двом параметрам – ефективність та надійність.

У хворих з ХВХ ефективність інфільтраційного методу (ІМ) склала 86,4±4,2%, ДК - 70,0±14,5%. Ефективність ізольованого використання ЕЛМ – 83,1±4,3%. Ефективність комбінації методів (ІМ та ДК) - 82,9±4,2%, а якщо ІМ з ДК доповнювались і ГДК – 100%. Надійність ізольованого використання ЕЛМ при струменевій кровотечі в 2,0 рази нижче, ніж при підтіканні крові (ДИ 1,0–4,3; p=0,043). Комбінації ж методів однаково надійні в обох групах.

У хворих на ГВШ ефективність первинного ЕГ - 76,2±9,3%. Ефективність ІМ – 100%, методу ДК - 50,0±15,8%. Надійність методів ЕГ склала в цілому 81,3±9,8%. Надійність ІМ склала 72,7±13,4%, а надійність ДК – 100%.

У хворих на синдром Меллорі-Вейсса ЕГ був ефективним в 100% випадків. Основним методом ЕГ був ІМ. Надійність методів ЕГ - 80%. РК виникли у 3 (20,0±10,3%) хворих з групи триваючої кровотечі.

Основним методом ендоскопічної профілактики рецидиву кровотечі (ЕПРК) у хворих з ознаками ННГ був ІМ та комбінація ІМ та коагуляційних методів (ДК або ТК). Параметром оцінки була надійність методів.

Надійність ІМ у хворих на ВШ - 79,5±2,3%, у хворих на ВДПК - 86,0±1,3% (p=0,03). Надійність комбінованого методу ЕПРК (ІМ+ДК/ГДК) - 87,1±6,0% у хворих на ВШ і 91,8±3,5% у хворих на ВДПК (p>0,05).

У хворих на ГВШ надійність ізольованого ІМ – 79,6,0±3,9%, комбінованого методу – 86,1,0±5,8%.

У хворих на синдром Меллорі-Вейсса надійність ІМ - 92,3,0±4,3%, термокоагуляції високою температурою (ТК) – 87,2±3,6%, комбінованого методу - 100%.

Таким чином, найбільш високу надійність має комбінація ІМ та ДК/ГДК (p=0,01 по критерію c²). Надійність ізольованого використання методів нижче, ніж сполучне їх використання (p<0,05). Статистично значимої різниці в ізольованому використанні методів не виявлено (p=0,69). Додатковим критерієм вибору методу ЕПРК визначена ступінь деструктивних наслідкових змін в зоні джерела кровотечі після виконання цих маніпуляцій.

Вивчений біопсійний матеріал 157 пацієнтів з кровотечею з ВШ та ВДПК. Біопсія бралась з крайової зони виразкового дефекту, сусідньої з виразкою ділянки та інтактної слизової оболонки в різних відділах шлунка до виконання ендоскопічних маніпуляцій, через 6 і 12 год., 1, 3 і 7 діб після маніпуляцій. Всі маніпуляції виконувались на підставі письмової згоди пацієнта на проведення дослідження. Хворі були розділені на 4 групи: в першу групу увійшли хворі, у яких використовувався ІМ, в другу - ІМ та ДК, в третю – ІМ та АПК, в четверту – ізольована АПК. В кожній групі були виділені дві підгрупи – хворі, не мали РК (А) і хворі, що мали РК (Б). Аналіз показав, що на фоні набряку слизової оболонки шлунка (СОШ) в покривно-ямковому епітелії відмічені дистрофічні зміни клітин, ділянки з відривом епітеліоцитів від базальної мембрани. Ступінь альтерації покривного епітелію і власної пластинки слизової оболонки (СО) в групі В була вище (p<0,05), ніж в підгрупі А. В мікроциркуляторному руслі (МЦР) виявлявся спазм артеріол і дилатація венул. В стінці капілярів і венул виявлялась деструкція ендотелію з мікротромбозами та екстравазацією елементів крові, деструкція та скупчення лімфоцитів в м’язовій пластинці СО, що свідчило про формування умов для розповсюдження запалення в підслизовий шар СО, де розташовані більш крупні судини. Пошкодження їх може бути ймовірною причиною РК. Таким чином, наявність передіснуючого хронічного запалення є додатковим фактором альтерації СОШ і підтверджують порушення стану слизово-бікарбонатного бар’єра.

Через 6 годин після ЕЛМ (гостра реакція) простежувалось прогресування мікроциркуляторних порушень. Максимальні зміни були відмічені в крайовій зоні СО у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп, а мінімальні - у 4 групі (АПК). Альтеративний процес у хворих 1-3Б підгруп перевищував показник до проведення ЕЛМ на 40,06% (p<0,01). Розповсюдження деструкції на власну та м’язову пластинки СО, могло бути провідним фактором в детермінації РК.

Через 12 годин після ЕЛМ мікроциркуляторні зміни в СО в підгрупах А стабілізувались. В 4 підгрупі коагуляційний некроз мав тенденцію до відокремлення.Через 1 добу після ЕЛМ у пацієнтів 1-3Б груп все ще спостерігалось прогресування набряку або розвиток масованої інфільтрації СО нейтрофілами. Прогностично несприятливими морфологічними ознаками є альтерація більше 50% структурних компонентів СО, особливо м’язової пластинки, висока щільність інфільтрації власної пластинки СО плазмоцитами та нейтрофілами. У хворих 4-ї групи спостерігалось збільшення числа макрофагів і фібробластів, що відображає початок розвитку грануляційної тканини, а на 7 добу, на відміну від пацієнтів 1-3 груп, спостерігалось відновлення цілісності покривного епітелію.

Таким чином, перевага використання метода АПК була в зниженні ступеня первинної та вторинної альтерації крайової зони виразки, завдяки відокремленню порушень мікроциркуляції.

Метод АПК використаний у 87 хворих. У 12 хворих АПК використана в якості метода ЕГ. Ефективність ЕГ – 100%, однак у 25% хворих протягом першої доби виник РК. З метою ЕПРК метод АПК використаний у 75 хворих. Надійність методу – 88,7±4,0%. Таким чином, показанням до використання метода АПК є геморагічний наліт або згортки крові в дні виразкового дефекту. При наявності тромбованих судин, метод АПК не повинен використовуватись, щоб не пошкодити кінцеві гілки судини.

На підставі статистичного та морфологічного аналізу, був визначений алгоритм використання ЕЛМ. Для проведення ЕГ у хворих на ХВХ повинно використовувати комбінацію інфільтраційного та коагуляційних методів (ДК/ГДК, АПК). У хворих на ГВШ та синдром Меллорі-Вейсса перевага віддається коагуляційним методам (ДК/ГДК, АПК), а комбінований метод - в разі наявності струменевої кровотечі. Для проведення ЕПРК при наявності тромбованих судин в дні джерела кровотечі показане застосування коагуляційних методів (ДК, ГДК, ТК), при наявності згортка крові або геморагічного нальоту – сполучення ДК (АПК) та ГДК. Комбінований метод використовується ри наявності тромбованих судин, що виступають в просвіт.

Порівняльний аналіз ефективності використання антисекреторних препаратів показав, що у хворих, де використовувались антацидні препарати та М₁- холінолітики РК виник у 17,3% хворих, в групі Н₂-гістаміноблокаторів - у 17,6% хворих, якщо, в силу низки причин антисекреторна терапія не проводилась - у 29,7% хворих. Найбільш ефективними препаратами виявились інгібітори протонної помпи. РК в цій групі виник у 8,5% хворих. Модифікований режим дозування використаний у 83 (2,6%) хворих контрольної групи. Перевага віддана інгібіторам протонної помпи, використовувалось пролонговане інфузійне введення препарату протягом 2-3 діб. Перехід на пероральний прийом здійснювався після зникнення ознак ННГ. У хворих з крупними тромбованими судинами або згортками необхідно більш інтенсивне використання ендоскопічних лікувальних методів або прийняття рішення про проведення оперативного втручання ще до розвитку геморагічних ускладнень.

Для розробки оптимальної системи прогнозування РК проведений аналіз клініко-ендоскопічних даних хворих контрольної групи.

При ГВШ та синдромі Меллорі-Вейсса РК достовірно частіше зустрічались в старших вікових категоріях (позитивний тренд, p=0,02). При ВДПК, ГВШ та синдромі Меллорі-Вейсса виявлена залежність від важкості крововтрати (позитивний тренд, p<0,001) В шлунку найчастіше РК виникали з виразок, що локалізувались по передній стінці, великій кривизні та зоні «ахіллесової п’яти». У хворих на ВДПК найбільш часто РК виникали при локалізації виразки по латеральній стінці, в вихідному відділі та в межовій зоні. Розміри джерела кровотечі впливали на розвиток РК тільки у хворих на ВШ та ВДПК, а глибина дефекту - у всіх нозологічних формах. Найбільш часто РК виникали у хворих з триваючою кровотечею при госпіталізації, а серед ознак ненадійного гемостазу у всіх нозологічних формах найбільш несприятливими були пухкі згортки крові.

Зважаючи на наявність великої кількості вхідних змінних в базі даних і наявністю між ними кореляційних зв’язків, що робить неефективним використання стандартних процедур повного перебору або покрокового регресійного аналізу, за допомогою «генетичного алгоритму» відбору виділені найбільш несприятливі ознаки.