ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ З ПРОЯВАМИ АНЕМІЧНОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ : ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ хронической сердечной недостаточности с проявлениями АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

summary

Клінічна характеристика хворих та методів дослідження. У дослідження включено 103 хворих (67 жінок та 36 чоловіків) з ХСН І-ІІБ стадії (за класифікацією М.Д. Стражеска – В.Х. Василенка), ІІ-ІV функціонального класу по NYHA зі збереженою ФВ ЛШ (≥45%) та АС (рівень гемоглобіну < 120 г/л), які перебували на стаціонарному лікуванні в терапевтичному та кардіологічному відділеннях КЗ «Міська клінічна лікарня №2» та КЗ «Міська лікарня №9», які є клінічними базами Дніпропетровської державної медичної академії. Середній вік хворих склав 68,3±3,18 років. Середня тривалість захворювання від появи перших симптомів ХСН у спостерігаємих хворих склала 7,81 ± 3,93 роки. У жінок вона складала 7,1 ± 2,52 роки, у чоловіків – 8,36 ± 3,1 роки. У хворих було діагностовано ІХС: стабільна стенокардія напруження І-ІІІ ф.к. (за Канадською класифікацією). У 57 (55,3%) хворих діагностовано ГБ: у 40 (70,2%) хворих ІІ стадії, у 17 (29,8%) – ІІІ стадії.

Групу порівняння склали 37 хворих похилого віку (18 чоловіків та 19 жінок) з ХСН зі збереженою ФВ без АС. Середній вік хворих становив 69,1±2,34 років.

В контрольну групу увійшли 30 пацієнтів (11 чоловіків і 19 жінок) віком 68,2 ± 4,37 років без ознак ХСН, анемії та бронхо-легеневої патології.

Хворі основної групи, групи порівняння та контрольної групи були співставні за віком, статтю, тривалістю захворювання та індексом маси тіла.

Критеріями виключення з дослідження були: ФВ ЛШ <45%, анемія попередня до ХСН, вторинний гемосидероз, первинні хронічні захворювання нирок, швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв., хронічні обструктивні захворювання легень, гострий коронарний синдром, онкологічні захворювання, шлунково-кишкові кровотечі, хронічні запальні захворювання будь-якої локалізації в стадії загострення, будь-які вади серця.

Протокол обстеження хворих також включав огляд хірургом та гінекологічне обстеження; аналіз калу на приховану кров (проводився в усіх хворих); фіброгастродуоденоскопія з метою виявлення ерозивних, виразкових, гіпопластичних змін та новоутворень верхніх відділів травного траку (за відсутності протипоказань); іригоскопія при підозрі на захворювання кишківника.

Діагноз ХСН визначали при наявності клінічних критеріїв, які відповідають стадіям хронічної недостатності кровообігу за класифікацією М.Д. Стражеска – В.Х. Василенка з використанням класифікації ХСН Українського наукового товариства кардіологів, що прийнята у лютому 2002 року та клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим із ХСН.

Лікувальний комплекс включав антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ –кандесартан (кандесар, «Ranbaxy», Індія) в дозі 8-16 мг/добу (середня добова доза 13,3±1,1 мг); β-блокатор – небіволол (небілет, «Berlin-Chemie/Menarini Group», Германія) в підібраній дозі (середня добова доза 4,2±0,1 мг); антагоніст альдостерону – спіронолактон (спіронолактон-Дарниця, «ЗАО Дарниця», Україна) в дозі 25 мг/добу (хворим з 3-4 ФК ХСН); триметазідин (предуктал-MR, «Servier», Франція) по 35 мг 2 рази на добу. Блокатор β-адренорецепторів - небіволол хворі отримували щонайменш 2 місяці до включення в дослідження з метою виключення його позитивного впливу на діастолічну функцію на фоні корекції АС. Хворим з застійними явищами призначали петльовий діуретик торасемід (трифас, «Berlin-Chemie/Menarini Group», Германія) в індивідуально підібраних дозах. В групі порівняння торасемід був призначений 26 (70,3%) хворим. Середня добова доза торасеміду в групі порівняння становила 6,3±0,9 мг. В групі хворих з ХСН та АС торасемід отримували 85 (82,5%) хворих, середня добова доза в цій групі становила 8,4±1,1 мг. Зважаючи на те, що у всіх досліджуваних хворих був встановлений ішемічний ґенез ХСН, вони отримували аторвастатин (аторвакор, «ОАО Фармак», Україна) 10-20 мг/добу (в середньому 12,3±1,2 мг/добу).

Всіх хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС було поділено на дві групи залежно від виразності анемії. Першу групу пацієнтів склали 54 хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та рівнем гемоглобіну крові 101– 120 г/л. До другої групи увійшло 49 пацієнтів похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та рівнем гемоглобіну крові 80 – 100 г/л. У всіх хворих з ХСН та проявами АС встановлено достовірне (р<0,05) зниження рівнів сироваткового заліза (7,3±1,4 мкмоль/л), феритину (9,3±1,2 мкг/л), НТЗ (7,9±1,6 %) та підвищення рівня ЗЗЗС (75,2±9,5 мкмоль/л).

Всі хворі з АС отримували препарати заліза. Дозу залізовмісних препаратів розраховували індивідуально для кожного пацієнта у відповідності до загального дефіциту заліза в організмі за формулою: загальний дефіцит заліза (мг) = маса тіла (кг) × (150 – Hb хворого (г/л)) × 0,24 + 500 мг, де коефіцієнт 0,24 = 0,0034 × 0,07 × 1000 (вміст заліза в Hb = 0,34%, об’єм крові 7%, 1000 – коефіцієнт переводу «г» в «мг»), 500 - кількість депонованого заліза в нормі для пацієнта з масою тіла більше 35кг.

          Хворі з рівнем Нb 101-120 г/л отримували комплексний препарат заліза (ІІ) фумарат per os по 305 мг 1-2 рази на добу до 3 місяців. У хворих з Нb 80 – 100 г/л корекцію анемії починали з в/м введення заліза (ІІІ) сульфату (феррум лек, «Lek», Словенія) 1 раз на 2 доби на протязі 2 тижнів. В середньому сумарна доза заліза для пацієнтів склала 1648,4 ± 37,3 мг. На цьому фоні призначався  епоетин β п/ш по 2000 МО 1 раз на 3 дні (3-5 ін’єкцій на курс лікування в умовах стаціонару). Подалі цим хворим призначався заліза (ІІ) фумарат per os по 305 мг 2 рази на добу та по 2000 МО епоетину β п/ш 1 раз на тиждень.

Середня тривалість лікування складала 14,5±2,1 діб в стаціонарі та 3 місяці наступної терапії в амбулаторних умовах.

З метою об’єктивізації функціонального класу ХСН (NYHA, 1964) всім хворим основної, контрольної та групи порівняння проводили тест з шести хвилинною ходою.

З метою вивчення якості життя використовували Мінесотський опитувальник якості життя хворих з хронічною серцевою недостатністю.

Структурно-функціональний стан серця вивчали за допомогою одно- і двомірної ЕХО-КГ на апараті "PHILIPS HDI-1500" з використанням селекторного, широкополосного датчика із частотою 3-8 МГц у “В” і “М” режимах. За загальноприйнятою методикою визначали діаметр лівого передсердя (ЛП, мм). Оцінювали основні параметри: кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ, мм); кінцевий систолічний розмір (КСР ЛШ, мм). Розраховували кінцево-систолічний розмір (КСР ЛШ, в мм) і об’єм (КСО ЛШ, в мл), кінцево-діастолічний об’єм (КДО, в мл), індекси КСО та КДО (в мл/м²) та ступінь вкорочення передньозаднього розміру (%ΔS) ЛШ. Враховуючи відсутність дилятації ЛШ та мітральної регургітації, за різницею між КДО і КСО визначали ударний об’єм (УО) ЛШ. За відношенням УО до КДО розраховували фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ) ЛШ. Tовщинy задньої стінки (ТЗС), вимірювали в сантиметрах як відстань між ендокардіальною та епікардіальною поверхнями у фазі діастоли; товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) вимірювали як найменший поперечний розмір в період діастоли шлуночків. Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою Devereux R.B. et al.. Визначали індекс ММЛШ (ІММЛШ) як співвідношення ММЛШ до площі поверхні тіла. Для діагностики гіпертрофії ЛШ використовували критерії: наявність гіпертрофії МШП та/чи ЗС ЛШ більш 1,1см; збільшення ММ ЛШ ≥ 150г.

При проведенні доплер-ЕхоКГ вивчали діастолічну функцію лівого шлуночка: оцінювали максимальну швидкість кровотоку у фазу швидкого наповнення E (см/с), максимальну швидкість потоку в систолу передсердя А (см/с), співвідношення Е/А (ум. од), час ізоволюмічного розслаблення міокарда IVRT (мс), час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення DT (мс). Розраховували кінцево-діастолічний тиск в ЛШ (КДТ ЛШ). Діастолічну дисфункцію діагностували згідно рекомендаціям робочої групи Європейського товариства кардіологів (1998). Для оцінки діастолічного наповнення ЛШ у хворих використовували вікові доплер-ехокардіографічні нормативи.

Концентрацію МНУП у плазмі крові визначали за допомогою кількісного іммуноферментного методу. Використовували реактив Biomedica (Австрія). Дослідження проводили на автоматі „Сhem Well 2900” (США) в умовах клініки „МЕДІКОМ”. Калібрувальну криву будуваласи на основі результатів виміру стандартів. Результати виміру зразків визначали згідно калібрувальної кривої. За нормальний приймали рівень концентрації МНУП менш за 200 фмоль/мл.

Концентрацію ЕРП в сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу з використанням реактиву DRG (США) за допомогою імуноферментного аналізатора „Сhem Well 2900” (США). За нормальний вважали рівень в межах 4,3-32,9 МО/мл.

Одержані результати досліджень статистично оброблялись за допомогою методів варіаційної статистики з визначенням середніх арифметичних величин. Оцінювали відмінність сполучених середніх. Перевіряли достовірність різниці даних за допомогою параметричного критерію Стьюдента. Різниці між показниками, що порівнювали, вважали достовірними, якщо значення вірогідності було більшим або дорівнювало 95% (р<0,05). Проводили кореляційний аналіз отриманих показників. Обчислювання матеріалу проводили з використанням пакету прикладних програм Miсrosoft “Exel XP”.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті ретроспективного аналізу 2341 історії хвороб пацієнтів похилого віку з ХСН, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному та терапевтичному відділеннях дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ, 2 міської клінічної лікарні та 9 міської лікарні у 2001-2005рр., анемічний синдром (Hb<120 г/л) був виявлений у 589 (25,1%). Концентрація Hb крові становила в середньому 92,1±14,3 г/л. У чоловіків – 102,3±9,6 та 86,5±6,4 г/л у жінок. Середній ФК ХСН хворих, що мали анемію, склав 3,61±0,7, тоді як у хворих з нормальним рівнем гемоглобіна – 2,4±0,3. Різні порушення ритму і провідності серця мали місце у 486 хворих (82,5%) з ХСН та проявами АС і у 1263 (72,1%) пацієнтів з ХСН без анемії. У хворих з ХСН та проявами АС найчастіше реєстрували фібриляцію передсердь (ФП) - у 228 хворих (47,66%). У 98 з них (43,75%) ФП мала постійну форму. Ми встановили зворотній кореляційний зв'язок між рівнем гемоглобіну та вираженістю задишки, ФК стенокардії і наявністю порушень ритму серця (r= -0,41; r=-0,46; r=-0,34 відповідно). Про негативний вплив анемії на клінічний перебіг ХСН у хворих похилого віку свідчило також те, що за її наявності значно частіше реєстрували стенокардію напруги III - IV функціонального класу (71%) порівняно з пацієнтами без анемії, у яких мала місце переважно стабільна стенокардія І-ІІ функціонального класу (78,1 %). У 4,4 % хворих з ХСН та АС мала місце прогресуюча стенокардія.

Аналіз якості медикаментозного лікування хворих з ХСН свідчить про недостатність призначення таких базових препаратів, як інгібітори ангіотензинперетворючого ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) та β-блокатори. Хворим з ХСН та проявами АС інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту призначалися частіше ніж пацієнтам з рівнем гемоглобіну >120г/л (72,32% проти 64,38%). При цьому хворим похилого віку з ХСН та проявами АС необґрунтовано рідко призначалися  блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (1,7%).

При лікуванні ХСН β-блокатори призначалися лише 33,5% хворим. Аналіз показав, що цільові дози ІАПФ та β-блокаторів у хворих з ХСН було досягнуто лише у 6,2% та 1,3% відповідно. Це, безумовно, було недостатньо для запобігання прогресування ХСН.

Аналіз лікування хворих з ХСН та АС показав, що тільки 79 пацієнтам (18,85%) були призначені препарати заліза per os з метою корекції анемії. Середній рівень Hb у них складав 84,15±12,9 г/л. Рівень гемоглобіну підвищувався в середньому до 93,3±10,2 г/л (р>0,05). У 23,1% хворих, незважаючи на проведену терапію препаратами заліза, спостерігали зниження рівня Hb.

Таким чином, аналіз ефективності лікування анемічного синдрому в хворих на ХСН за результатами ретроспективного дослідження показав, що терапія залізовмісними препаратами недостатньо ефективна особливо у хворих із вмістом Hb <100 г/л.

Результати власних досліджень виявили, що у хворих з ХСН та проявами анемічного синдрому значно частіше мали місце загальна слабкість, швидка втомлюваність, порушення серцевого ритму та провідності (100%; 100%; 67,96% проти 89,2%; 78,4%; 29,2% відповідно порвіняно з хворими на ХСН без АС).

У хворих контрольної групи лінійні та об’ємні показники ЛШ, ІММ ЛШ були у межах референтних величин. Величина ФВ ЛШ у більшості пацієнтів перевищувала 60%. Показники діастолічної функції ЛШ (Е,А, Е/А, DT та IVRT) були в межах норми та відповідали референтним показникам характерним для даної вікової категорії (таблиця 1).

У спостерігаємих пацієнтів з ХСН та помірним зменшенням концентрації гемоглобіну (Нb 101-120 г/л) КДО ЛШ (125,5±5,4 мл), КСО ЛШ (50,8±4,2 мл) достовірно (р < 0,05) перевищували такі у хворих контрольної групи (108,57±6,2 мл; 37,91±2,1) та групи порівняння (118,5±5,8 мл; 44,3±3,4 мл). Розмір ЛП мав тенденцію до збільшення порівняно з хворими вище вказаних груп (39,4±2,8 мм; 33,4±2,2 мм та 36,8±3,1 мм). ФВ ЛШ залишалася в межах норми і дорівнювала 61,1±2,4%. Збільшення показника ІММ ЛШ було достовірним порівняно з хворими контрольної та групою порівняння (157,5±4,1 г/м² проти 82,5±6,7 г/м² та 138,4±9,3 г/м²). Це свідчить про розвиток гіпертрофії ЛШ. У групі хворих з помірним зниженням Hb, зміни показників діастолічного трансмітрального потоку в цілому були характерні для діастолічної дисфункції за типом порушеної релаксації ЛШ. Порівняно з хворими контрольної групи та групи порівняння мало місце чітке зростання IVRT (112,4±3,3 мс проти 73,6±11,4 мс та 97,3±3,4 мс) і зменшення DT (224,4±7,7 мс проти 247,3±13,5 мс та 283,1±5,7 мс). Показник Е/А вірогідно не відрізнявся від групи порівняння (0,74±0,05 ум.од; 0,72±0,05ум.од.). При індивідуальному аналізі ми встановили, що у хворих з вираженою гіпертрофією ЛШ (ІММ ЛШ у межах 160,3±3,1 г/м²) та збільшеним діаметром ЛП (40,1±3,2мм) і помірною дилатацією ЛШ зміни трансмітрального потоку були характерні для псевдонормального типу наповнення ЛШ. Показники IVRT, DT та Е/А становили відповідно 89,3±4,7 мс, 170,9±18,3 та 1,31±0,2 ум.од.. КДТ ЛШ достовірно (р<0,05) підвищувався (9,4±0,9 мм рт.ст.) порівняно з хворими групи порівняння та групою контролю (6,5±0,6 мм рт. ст.; 6,2±0,4 мм рт. ст.).

Таким чином, у хворих похилого віку з ХСН та помірною анемією структурно-функціональні зміни ЛШ мають гетерогенний характер і відображають формування діастолічної дисфункції ЛШ за типом порушеної релаксації або псевдонормалізації.