КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ПЕРІОДУ СТРУСУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ В ДИНАМІЦІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ НООТРОПНИХ ЗАСОБІВ

summary

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 108 осіб у віці від 18 до 54 років (середній вік хворих – 32,6±0,6 року); осіб молодого віку було 90 (83,3 %), середнього – 18 (16,7 %). Всі пацієнти знаходились на обстеженні і лікуванні у неврологічному відділенні клініки нейрохірургії і неврології Головного війсково-медичного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України з приводу струсу головного мозку. Серед обстеженого контингенту переважали чоловіки через специфіку лікувального закладу.

Контрольну групу щодо клініко-параклінічного обстеження склали 20 практично здорові особи молодого та середнього віку (середній вік становив 30±1,3 рік). Контролем, щодо показників ліквора, виступили показники ліквора у 20 осіб, які не мали в анамнезі травм і у яких не було змін в неврологічному статусі.

Пацієнтам зі струсом головного мозку в комплексне лікування були включені ноотропні засоби (прамістар або пірацетам) з дослідженням їх впливу в динаміці: на початку лікування, на 10-у та на 30-у добу.

Пацієнти, які приймали пірацетам склали І групу (37 осіб), а які приймали прамістар – ІІ групу (71 особа). За загальними та клінічними параметрами групи були співставні.

Госпіталізація більшої частини хворих (43,5 %) була здійснена більше ніж через 24 год. після отримання травми, а найменшої частини (10,1 %) – до 1 год. після отримання травми.

Нами було здійснено ретельне вивчення скарг та анамнезу з використанням спеціально розробленого опитувальника, в якому деталізувались особливості отримання травми, скарги та анамнез.

Детальне дослідження неврологічного статусу хворих проводилось в динаміці лікування. Аналіз даних здійснено з використанням «Стандартизованої шкали NIH (The National Institutes of Health, USA)».

При вивченні нейропсихологічних особливостей пацієнтів в гострий період струсу головного мозку було використано спеціальний комплекс тестування, який включав: «Тестування на орієнтацію та амнезію Галвестон (Galveston Orientation And Amnesia Test)», «Опитувальник самопочуття хворих». Для об’єктивізації порушень пам’яті нами були використані «Таблиці вивчення пам’яті»: тести оцінки якісних характеристик (правильний порядок запам’ятовування інформації) і кількісних характеристик (обсяг запам’ятованої інформації) рівня пам’яті. Для виявлення співвідношення скарг хворих на вегетативні розлади і об’єктивізацію цих скарг нами використано дослідження та проведено аналіз співвідношення даних, які були отримані при застосуванні «Шкали вегето-судинних змін, яка заповнюється пацієнтом» та «Шкали вегетосудинних змін, яка заповнюється лікарем».

Лабораторне обстеження різних показників крові (кількість лейкоцитів, еритроцитів, рівень гемоглобіну), рівень СРП в крові та цереброспінальній рідині у пацієнтів проводилось в наступні терміни з моменту отримання травми: протягом першої доби (1 група), на 2 – 4-у добу (2 група), на 5-у добу та пізніше (3 група) (в середньому 5,6±0,50 доби). Нами вивчено градієнт співвідношення рівнів СРП в сироватці крові та в цереброспінальній рідині у пацієнтів зі струсом головного мозку. Дослідження вмісту СРП в сироватці крові та цереброспінальній рідині виконувалися імунотурбодиметричним методом на біохімічному аналізаторі «Кобас міра плюс» (Австрія).

Проведення електроенфецалографії здійснювалось на 16-тиканальному електроенцефалографі («Медікор», Угорщина) за стандартною методикою.

Комп’ютерну рентгенівську томографію було використано для візуалізації структур головного мозку, виключення забою головного мозку та іншої патології і проведено на апараті «Соматом АR.T» («Simens» Німеччина, 1993).

Магнітно-резонансну томографію проведено на апараі «Вектра О,5Т» («Jeneral Electric», Японія, 1996), з напруженістю магнітного поля 0,5 Тл.

Для статистичної обробки результатів дослідження використані методи варіаційної статистики, з визначенням критеріїв Стьюдента, Фішера, Пірсона, коефіцієнта χ² та використанням спеціальних пакетів для персонального комп’ютера.

Результати досліджень та їх обговорення.

У пацієнтів зі струсом головного мозку типовою була скарга на головний біль (ГБ), яку надавали всі 108 обстежених пацієнтів. З метою уточнення цієї скарги нами використано визначення інтенсивності ГБ за візуальною аналоговою шкалою. Середній індекс головного болю виявився 7,9±0,12, що співпадало з оцінкою хворими головного болю, як «сильний».

У обстежених нами пацієнтів переважав дифузний головний біль, на який скаржились 78 осіб (80,6 % з обстежених); серед локалізованого ГБ переважав біль в лобній ділянці, що не завжди співпадало з місцем прикладання травмуючого агенту.

Також при опитуванні пацієнти скаржились на головокружіння, періодичну нудоту, астенічні розлади тощо. Головокружіння турбувало 60,1 % пацієнтів в гострий період струсу головного мозку, в той час, як похитування при ході менше 3,6 %. Нудота була вельми частою скаргою, її надавали 70,4 %, причому 52,6 % оцінювали її як виражену. Тобто, за результатами, даного дослідження, скарги на минучу нудоту були більш частими, ніж скарги на головокружіння.

Зниження працездатності відмічали 97,2 % обстежених, при цьому 99,4 % з тих, хто надавав таку скаргу, характеризували зниження працездатності як виражене. Емоційну лабільність відмічали 95,4 % пацієнтів, з них 92,8 % оцінювали її ступінь як слабкий.

За результатами аналізу даних, отриманих за допомогою «Опитувальника самопочуття хворих» встановлено, що середній показник зниження рівня самопочуття склав (–43,5±0,41), що підтверджено наявність астенічних розладів у обстежених.

На порушення пам’яті поскаржився 81 обстежений (75 %). Більшість (80 %) з тих, хто вважав, що мав порушення пам’яті оцінювали їх як виражені. Зниження уваги відмітили 90 пацієнтів (83,3 %), при чому 59 з них (65,5 %) оцінили це зниження, як виражене, 17,9 % – як помірне і 16,6 % – як слабке. При активному опитуванні скарги на зниження уваги та/чи порушення пам’яті надавали всі хворі.

У пацієнтів в гострий період струсу головного мозку досліджені показники якісних та кількісних характеристик пам’яті виявились гіршими, ніж в контрольній групі (p<0,005). Так, наприклад, час відтворення запам’ятованої інформації щодо малюнка та фігур склав 12,01±0,73 сек. та 13,7±0,65 сек. в порівнянні з 4,83±0,1 сек. та 4,83±0,1 сек. в контролі (p<0,001), обсяг відтворення інформації щодо слів та цифр відповідно 3,58±0,31бал та 3,56±0,27 бал при 1±0,2 бали та 1,04±0,17 бали в контролі.

При проведенні тесту на орієнтацію та амнезію Галвестона було підтверджено, що пацієнти в гострий період струсу головного мозку мали достовірне порушення орієнтації та елементи амнезії (Median 3, L-Quartile 1,
U-Quartile-8) в порівнянні з контролем (Median 0, L-Quartile 0, U-Quartile-0) (p<0,005).

За результатами аналізу тестування з використанням «Шкали вегетосудинних змін (за Вейном) (для заповнення пацієнтом)» підтверджено наявність ознак вегетативної дисфункції в гострий період струсу головного мозку були 28±1,9 балів та 21,3±1,9 балів при, відповідно, 5,9±0,5 бали та 4,8±0,4 бали в контролі.

При аналізі результатів неврологічного обстеження нами було встановлено, що у обстежених нами пацієнтів найбільш частими симптомами були: нестійкість в позі Ромберга (86,1 %), зміни черевних рефлексів (85,2 %) та горизонтальний ністагм при крайніх відведеннях очних яблук (75,9 %). Поряд з цим, достатньо часто зустрічались і інші транзиторні неврологічні прояви, наприклад ознаки пірамідної недостатності – у 44,4 % пацієнтів, екстензорні патологічні стопні феномени – від 4,6 % до 41,7 %. Рефлекс «орального автоматизму» Маринеску було зафіксовано у 32,4 % пацієнтів. Похитування (нестійкість) в позі Ромберга зустрічались у 86,1 % пацієнтів (у 70 % з них слабкого ступеня вираженості), порушення при виконанні координаторних проб зустрічались рідше ― 59,3 % пацієнтів, причому у 80 % з них слабкого ступеня вираженості (подекуди мінімальні, транзиторні). Зміни в неврологічному статусі у хворих в гострий період струсу головного мозку задокументовані за допомогою тестування з використанням «Шкали NІН».

Нами здійснено порівняльний аналіз змін в неврологічному статусі у військовослужбовців і цивільних осіб. В цілому клінічна картина в гострий період струсу головного мозку у військовослужбовців співпадає з загальновідомою. Однак мали місце і особливості: збільшення відсотків в клінічній картині частоти порушень з боку вегетативної нервової системи (64,1 % проти 41,5 %) (p<0,005). Розбіжність можна пояснити як різними механізмами отримання травми, часом надходження до стаціонару (58 військовослужбовців, що склало 74,3 % надійшло до неврологічного відділення у першу добу після отримання травми) так і великим психоемоційними особливостями обставин при отриманні травми.

При аналізі результатів лабораторного обстеження відмічено статистично достовірне (р<0,05) підвищення у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку рівня гемоглобіну та еритроцитів у пацієнтів з давністю травми до однієї доби та з 2-ї до 4-ї доби в порівнянні з давністю травми більше п’яти діб. Причому, більш виразна тенденція до зростання рівня гемоглобіну та еритроцитів була з другої по четверту добу від отримання травми.

У пацієнтів зі струсом головного мозку відмічено статистично значуще (р<0,05) зростання рівня СРП як в крові, так і в цереброспінальній рідині; середній показник рівня СРП в сироватці крові становив 18,2±0,6 мг/л, в лікворі – 17.4±0,5 мг/л. Контрольний показник вмісту СРП в сироватці крові становив 13,2±0,6 мг/л, в цереброспінальній рідині – 9,9±1,4 мг/л.

Показники вмісту СРП в сироватці крові у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку як загалом, так і в термін від 1 до 5 доби достовірно відрізнялись від рівня показника в контрольній групі (1 група р<0,01, 2 група р<0,01; 3 група р<0,01). Хоча достовірної різниці вмісту СРП в сироватці крові в різні терміни гострого періоду струсу головного мозку, між групами пацієнтів не виявлено, проте простежується деяка тенденція до зниження середнього рівня вмісту СРП в сироватці крові з часом.

Показники вмісту СРП в лікворі у хворих в гострий період струсу головного мозку як загалом, так і в термін від 1 до 5 доби також достовірно відрізнялись від рівня показника в контрольній групі. Достовірної різниці вмісту СРП в лікворі в різні терміни гострого періоду струсу головного мозку між групами пацієнтів не виявлено, проте простежується деяка тенденція до зниження середнього рівня вмісту СРП в лікворі з часом.

Встановлено наявність кореляції підвищення рівня СРП в сироватці крові та в цереброспінальній рідині з тенденцією до більшого ступеня змін показників в останній.

У пацієнтів зі струсом головного мозку було виявлено зміни на ЕЕГ, закрема: зниження загального рівня біоелектричної активності зареєстровано у 57 (53 %), пароксизмальна активність – у 6 (5 %) пацієнтів, виявлено достовірне зменшення середнього показника амплітуди α-ритму (р<0,05) та збільшення середнього показника частоти коливань α-ритму у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

При проведенні аналізу нейровізуальних методів обстеження у 108 хворих в гострий період струсу головного мозку патологічних змін в структурі речовини головного мозку, ліквороносних шляхів та підпавутинних просторів виявлено не було.

З урахуванням Наказу Міністра оборони України № 207 від 1999 року щодо експертної оцінки стану здоров’я військовослужбовців, нами було проведено аналіз результатів вимірів ширини ІІІ шлуночка та ширини переднього рога латерального шлуночка у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку. Загалом середнє значення ширини ІІІ шлуночка та ширини переднього рогу латерального шлуночка у обстежених пацієнтів зі струсом головного мозку не мали достовірної відмінності від показників контрольної групи (p>0,05).

Оскільки всі обстежені надавали скарги на головний біль, нами було досліджено інтенсивність головного болю на початку, на 10-у і 30-у добу лікування з об’єктивізацією інтенсивності головного болю нами за допомогою «Візуальної аналогової шкали». В процесі лікування з використанням ноотропних засобів у хворих зі струсом головного мозку відмічено зменшення вираженості головного болю. Але на 10-у добу більш виражено інтенсивність головного болю зменшувалась у пацієнтів, які приймали в комплексному лікуванні прамістар. На 30-у добу зберігається подібна тенденція, хоча загалом в процесі лікування вираженість головного болю зменшилась в обох групах хворих зі струсом головного мозку.

На початку лікування скарги на головокружіння у 1-й групі надавали 54 % пацієнтів, на 10-у добу лікування – 24,3 %, і наприкінці лікування – 5,4 %; в 2-й групі на початку лікування – (63,4 %), але вже на 10-у добу лікування ця цифра знизилась до 1,4 %; а на 30-у добу лікування, на відміну від 1-ї групи, цієї скарги не спостерігалось. Таким чином, у хворих, які в комплексному лікуванні приймали прамістар, позитивна динаміка зменшення вираженості головокружіння була більш вираженою, ніж у пацієнтів, які приймали в комплексному лікуванні пірацетам (р<0,05).

Позитивна динаміка щодо зникнення скарг на періодичне похитування при ході в обох групах хворих була однаковою.

Скарги на астенічні розлади різного ступеня вираженості, які на початку лікування мали місце в усіх групах хворих, достовірно зменшились після проведеного лікування в обох групах. Проте, при дослідженні скарг на емоційні розлади, на 10-у добу лікування кращі результати були при використанні пірацетаму, ніж прамістару, а на 30 добу – навпаки (p<0,05). Також спостерігалось виразне зменшення скарг на зниження працездатності за результатами тестування у відповідних групах. Проте, у осіб групи, що приймала прамістар, динаміка позитивних змін була більшою.

Зміни в неврологічному статусі, які аналізувались з використанням тестування за «Шкалою NIH» у хворих обох груп наприкінці лікування зменшились, але в процесі лікування, на 10-у добу, в ΙΙ-й групі було отримано достовірно кращі результати, ніж Ι-й (z=2,4; p=0,02).

Відповідно до результатів «Тесту на орієнтацію» наприкінці лікування в обох групах хворих було відзначено позитивну динаміку щодо порушень, які мали місце до лікування, але суттєвої різниці в динаміці цих змін між двома групами пацієнтів не виявлено.

За даними тестування з використанням «Опитувальника самопочуття» в обох групах наприкінці лікування пацієнти відчували покращення. Проте, при порівняльному аналізі встановлено, що в ΙΙ-й групі хворих було отримано достовірно кращі результати, ніж у Ι-й групі на 10-у (р<0,05) та 30-у (p<0,001) добу лікування.

Відповідно до «Шкал ВСД (для заповнення лікарем та пацієнтом)» в обох групах встановлено позитивну динаміку параметрів (p<0,001); в ΙΙ-й групі за результатами тестування з «Шкал ВСД (для заповнення лікарем)», на 30-у добу лікування, покращення було достовірно більшим, ніж у хворих Ι-ї групи (p<0,001).

За результатами аналізу даних «Тесту на визначення рівня пам’яті» в динаміці лікування встановлено позитивну динаміку когнітивних змін, зокрема зменшення часу відтворення інформації, збільшенні обсягу та правильності запам’ятованої інформації в обох групах хворих. Проте, при застосуванні прамістару достовірно більшою була ефективність щодо покращення часової характеристики пам’яті (зокрема, за часом на відтворення малюнка), як на 10-у (р<0,05), так і на 30-у (р<0,05) добу лікування; а також на 30-у добу лікування – щодо результатів відновлення правильного порядку слів (р<0,05).

Таким чином, підтверджено доцільність включення ноотропних препаратів (пірацетам та прамістар) в комплексне лікування струсу головного мозку, а також встановлено особливості їх впливу в залежності від клінічних проявів.

ВИСНОВКИ

1.      В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення задачі удосконалення діагностики та оптимізації лікувальної тактики в гострий період струсу головного мозку, на основі результатів комплексного клініко-параклінічного обстеження з визначенням клініко-діагностичних особливостей та їх динаміки в процесі комплексного лікування з використанням ноотропних засобів.

2.      За даними неврологічного та нейропсихологічного обстеження встановлено, що окрім неврологічних симптомів та вегетативної дисфункції, у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку мали місце прояви астенічних та емоційних розладів, а також когнітивних порушень, зокрема уваги та функції пам’яті.

3.      У пацієнтів в гострий період струсу головного мозку, зокрема на 1–5-у добу після травми, встановлено достовірно вищий, ніж в контролі, рівень
С-реактивного протеїну в крові та цереброспінальній рідині, а також зареєстровано статистично достовірне підвищення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів.

4.      Після струсу головного мозку у пацієнтів в гострий період захворювання, за даними електроенцефалографічного обстеження, зареєстровано зміни біоелектричної активності головного мозку, зокрема, зниження загального рівня біоелектричної активності (в 53 %); достовірне зменшення усередненого показника амплітуди α-ритму та збільшення частоти коливань α-ритму.

5.      За даними нейровізуального обстеження, структурні зміни головного мозку у пацієнтів зі струсом головного мозку не зареєстровані; середнє значення ширини ІІІ шлуночка та переднього рога латерального шлуночка статистично не відрізнялось від контролю.

6.      Використання ноотропних засобів (прамістару і пірацетаму) в комплексному лікуванні струсу головного мозку підвищує ефективність лікування, зокрема прамістар сприяє покращенню оцінки самопочуття, показників когнітивних функцій (пам’яті та уваги), а пірацетам пришвидшує нормалізацію емоційних розладів.