Request a thesis ОРТОПЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З ГЕНЕРАЛІЗОВАНОЮ ФОРМОЮ ПАТОЛОГІЧНОГО СТИРАННЯ ТВЕРДИХ ТКАНИН ЗУБІВ : Ортопедическая реабилитация БОЛЬНЫХ С генерализованной формы патологическое стирание твердых тканей зубов

Об’єкти та методи досліджень. Для досягнення мети та розв'язання завдань дослідження виникла необхідність огляду хворих на прийомі у чергового лікаря ортопедичного і терапевтичного відділень Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки та аналізу звітних відомостей стоматологічних установ Полтавської області за 8 років. Це дало змогу встановити поширеність генералізованих форм патологічного стирання твердих тканин зубів. Необхідна кількість оглянутих пацієнтів, достатня для вірогідності результатів, визначена за допомогою метода репрезентативної сукупності. На цій підставі з 620 оглянутих пацієнтів виявлено 105 осіб з указаною патологією, що складає 16,93% і, дещо, перевищує середній (14%) показник поширеності по Україні ( Біда В.І., 2001, Фастовець О.О., 2006.)

Клінічні спостереження дозволили нам визначити суттєві розбіжності в плані лікування хворих з патологічним стиранням твердих тканин зубів у залежності від стану ротової порожнини. Це дало змогу рекомендувати певні доповнення в існуючу класифікацію патології (Бушан М.Г., 1979) , в якій ми пропонуємо розрізняти такі форми (Баля Г.М., 2008):

1. Генералізована форма патологічного стирання твердих тканин зубів зі збереженою безперервністю зубних рядів:

- без ознак вторинної зубощелепної деформації;

- з ознаками вторинної зубощелепної деформації.

2. Генералізована форма патологічного стирання твердих тканин зубів з порушенням безперервності зубних рядів.

3. Генералізована форма патологічного стирання твердих тканин зубів з порушенням безперервності зубних рядів і зубощелепними деформаціями різного ступеня та форми.

Ці положення враховані нами при формуванні клінічних груп дослідження, на підставі яких до І клінічної групи увійшли 17 осіб з генералізованими формами патологічного стирання і збереженою безперервністю зубних рядів. До ІІ клінічної групи відібрана 21 особа, в яких патологічне стирання усладнене дефектами зубних рядів різної протяжності та локалізації. У ІІІ клінічну групу увійшло 9 осіб з патологічним стиранням і зубощелепними деформаціями.

Із загальної кількості пацієнтів були виключені особи з загальносоматичною патологією.

У клінічних, функціональних та спеціальних методиках дослідження і при ортопедичному лікуванні хворих використані загальноприйняті клінічні методи, пальпаторне дослідження стану жувального та скроневого м’язів, вивчення гіпсових моделей, оклюзографія (Никитина Т.В., 1982), електроміографія ( Моуеrs R., 1949).

Для статистичної обробки цифрового матеріалу, крім методики визначення репрезентативної сукупності, застосований метод варіаційної статистики за Ст’юдентом-Фішером з межею довірчого рівня р≤0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Комплексне ортопедичне лікування генералізованого патологічного стирання твердих тканин зубів проведено у 47 пацієнтів. Планування та вибір раціональних конструкцій протезів обумовлені клінічною формою патології. Так, у І клінічній групі протезування передбачало створення площинної фіксації покривних протезів, побудованих з межами типу повних знімних. В якості додаткових елементів фіксації ми вважали оптимальним використання інтрадентальних атачменів або телескопічних коронок.

Протезування хворих ІІ клінічної групи зводилось до виготовлення часткових знімних пластинкових протезів по типу повних знімних, але з додатковими елементами фіксації.

Лікування патологічного стирання твердих тканин, що ускладнене дефектами і деформаціями зубних рядів, розпочинали з перебудови рефлексів жувальної системи за допомогою пластмасових кап на фронтальні зуби верхньої або нижньої щелеп. Конструкція фіксувалася на зубах на термін до двох тижнів, після чого, за вже вказаною технологією, виготовлялися покривні протези.

Вирішальною перевагою запропонованого методу є значне скорочення термінів ортопедичного лікування, яке досягається за рахунок виключення, по можливості, підготовчого періоду.

Вищевказане дозволило сформулювати зміст і послідовність клініко-лабораторних етапів виготовлення ортопедичних конструкцій, головною особливістю яких є ретельна оцінка стану тканин протезного ложа.

Узагальнена характеристика зазначених етапів полягає в наступному:

- попередня ендодонтична підготовка опорних зубів з подальшим їх препаруванням і виготовленням штифтово-куксових вкладок. Особливостями останніх є форма надкореневої частини, яка за розрахунками повинна забезпечити найбільшу контактну поверхню матричної частини. Прототипом патриці вибрана стандартна заготовка атачменів фірми «Bredent». Відлиті з металу штифтово-куксові вкладки фіксуються в кореневих каналах опорних зубів;

- зняття повних анатомічних відбитків з обох щелеп, визначення центрального співвідношення щелеп з урахування необхідної висоти роз’єднання прикусу;

- моделювання воскових конструкцій атачменів у лабораторії;

- фіксація відлитих патриць на опорних зубах;

- зняття функціональних відбитків;

- перевірка воскової конструкції покривного протезу в ротовій порожнині;

- виготовлення матричних елементів з жорстко-еластичної пластмаси холодної полімеризації та накладання готової конструкції протезу на протезне ложе.

Слід вказати на можливість певних змін у клініко-лабораторних етапах виготовлення запропонованих протезів у залежності від конкретних клінічних умов кожного пацієнта.

Функціональна ефективність проведеного лікування хворих з генералізованими формами патологічного стирання твердих тканин зубів у різний термін спостережень досліджена за допомогою електроміографії.

Аналіз електроміограм здійснювався з урахуванням їх якісної і кількісної характеристики до початку лікування, в день накладення ортопедичної конструкції, через місяць і через 3 місяці після лікування. У цілому обробці піддалося 282 електроміограми. Матеріалом для порівняння були визначені дослідження осіб з інтактним жувальним апаратом у кількості 20 чоловік різної статі, віком від 25 до 35 років, які і склали контрольну групу.

Якісна характеристика проаналізованих електроміограм всіх клінічних груп до лікування вказує на різний ступінь зниження чіткості структури записів, що пов'язане з глибокою зміною в ритмі жувальних м'язів.

У пацієнтів II і III клінічних груп перехід від стану спокою до стану збудження навпаки відзначається відсутністю чіткої межі.

Тривалість фази біоелектричного спокою не відповідає тривалості збудження жувальних м'язів. Спостерігається нерівномірне включення рухових одиниць у процес скорочення. При виконанні функціональної проби „довільне жування” чітко визначається сторона жування, вказуючи на недосконалість нервово-регуляторних механізмів акту жування. Привертає увагу відсутність асиметрії в діяльності жувальних м'язів правого та лівого боків.

Цифрова обробка електроміографічних записів, отриманих у цей період, дає можливість яскравіше оцінити характер і ступінь змін у функціональному стані жувальних м’язів. Так, середня амплітуда біострумів під час вольового стиснення щелеп у осіб І клінічної групи статистично не відрізняється від показників групи контролю (665+12,5 мкВ для правого та 660+7,7 мкВ для лівого жувальних м'язів проти 660+3,7 мкВ та 660+4,6 мкВ, відповідно), що ми пояснюємо пристосувальною реакцією організму до змін у жувальному апараті при виникненні патологічного стирання твердих тканин зубів. У той же час, у представників ІІ і ІІІ клінічних груп вона достовірно значуща (відповідно 575+5,8 мкВ і 570+6,2 мкВ для кожного з м'язів для ІІ групи та 575+8,9 мкВ і 580+9,4 мкВ для ІІІ, р<0,05), що обумовлене наявністю дефектів і деформацій зубних рядів. Про порушення нервової регуляції акту жування свідчить і значне підвищення частоти коливань біопотенціалів (340+3,9 Гц і 335+7,6 Гц для кожного з м'язів у пацієнтів І групи, 360+4,6 Гц і 370+4,7 Гц –ІІ групи; 345+5,6 Гц і 345+3,1 Гц – ІІІ групи проти 280+3,8 Гц і 275+6,2 Гц у групі контролю, р<0,05).

Ще більш значні зміни визначені при аналізі показників окремих динамічних циклів „активність–спокій”. Патологічне стирання в різній формі сприяє збільшенню часу жування харчового подразника (до 700+4,95мсек проти 620+3,45мсек у контролі), що, у свою чергу, істотно відображується на співвідношенні збудливих і гальмівних процесів (коефіцієнт „К”). У пацієнтів I клінічної групи він складає 2,12+0,09 і 2,17+0,09; у II – 2,27+0,06 і 2,15+0,07; у III – 2,25+0,12 і 2,22+0,13, відповідно, для правого та лівого жувальних м'язів, тоді як у контрольній – 1,10+0,02 і 1,20+0,02 для кожного з м'язів (р<0,05). Це наочно вказує на стійкі порушення нервово-рефлекторних механізмів акту жування.

Накладання ортопедичних конструкцій пацієнтам усіх клінічних груп передбачає різний ступінь роз'єднання прикусу, що, безумовно, не може не впливати на характер електроміограм. Якісна характеристика останніх у день накладення протеза вказує на достатньо чіткі і високі коливання біострумів, відрізняється більш рівномірним характером впродовж всього періоду стиснення щелеп. Функціональна проба „довільне жування” позначена незначною згладженністю переходу від збудження до фази спокою у пацієнтів ІІ і ІІІ клінічних груп і тривалішим жувальним періодом у пацієнтів усіх груп.

Кількісний аналіз електроміограм пацієнтів у цей період указує на істотне підвищення амплітуди стиснення (720+6,6мкВ і 715+6,6мкВ для правого та лівого жувальних м'язів у І групі, 640+5,5мкВ і 635+6,0мкВ – у ІІ та 650 +4,9мкВ і 645+5,4мкВ – у ІІІ групі проти 660+3,7мкВ та 660+4,6мкВ у групі контролю для відповідних м'язів, р<0,05).

У бік зниження змінюється частота коливань біопотенціалів, хоча на цей період вона ще відрізняється від показників контрольної групи у всіх досліджених пацієнтів ( 305+2,8 Гц і 300+2,7 Гц для кожного з м'язів у пацієнтів І групи, 325+3,9 Гц і 320+4,4 Гц –ІІ групи ; 315+4,2 Гц і 310+2,9 Гц – ІІІ групи проти 280+3,8 Гц і 275+6,2 Гц, відповідно, у групі контролю).

Коефіцієнт „К”, що характеризує співвідношення збудних і гальмівних процесів в окремому динамічному циклі, знижується у порівнянні з аналогічним до протезування і свідчить про однозначно позитивну динаміку відновлення функції жування і створює передумови для формування нового динамічного стереотипу ( у І групі - 2,07+0,09 і 2,05+0,05; у II групі – 2,28+0,05 і 2,20+0,06; у III групі – 2,29+0,06 і 2,13+0,07, відповідно, для правого та лівого жувальних м'язів, тоді як у контрольній – 1,10+0,02 і 1,20+0,02, відповідно, для кожного з м'язів, р<0,05).

Електроміографічне дослідження через 30 днів після початку лікування свідчить про наближення показників біоелектричної активності до рівня інтактного жувального апарату, що знайшло підтвердження при розшифровці записів у всіх клінічних групах.

Характер електроміограм значною мірою наближений до зразків контрольної групи. Єдиною відмінністю в даний період є відсутність факту чергування сторін в окремому жувальному періоді. Що стосується кількісної характеристики електроміограм, то аналіз їх цифрових даних свідчить про більш стабільний характер тривалості залпів активності та спокою і відрізняється тенденцією до зниження. Скорочення окремих динамічних циклів у цей момент відбувається не стільки за рахунок подовження гальмівного періоду, скільки за рахунок коротших залпів активності.

Електроміографічне дослідження через 90 днів після початку лікування свідчить про наближення показників біоелектричної активності до рівня інтактного жувального апарату, що знайшло підтвердження при розшифровці записів у всіх клінічних групах.

Для пацієнтів усіх клінічних груп характерним слід визнати відсутність реєстрованої електричної активності в жувальних м'язах у стані відносного спокою нижньої щелепи. Як і в попередні терміни спостережень, вольове стиснення щелеп відрізняється миттєвим включенням безлічі рухомих одиниць і таким же різким переходом від діяльного стану до спокою. Залп активності виглядає рівномірним протягом усього скорочення м'язів, без помітних спонтанних сплесків або випадіння потенціалів.

Функціональна проба „довільне жування” в обстежених пацієнтів І-ІІІ груп представлена у вигляді чітко позначених чергувань активності і спокою. У жувальному періоді простежується сторона переважного жування, хоча на окремих записах можна відзначити чергування сторін жування в окремому періоді. Це є свідоцтвом досить стійких змін у механізмі регуляції акту жування в бік його нормалізації. Увесь період жування і кількість жувальних рухів скорочені, а величина амплітуди поступово знижується до кінця періоду, у міру зміни консистенції харчового подразника.

Остаточним свідченням завершення процесу адаптації є наближення показників кількісної характеристики акту жування у цих пацієнтів до рівня контрольної групи.

Так, у І клінічній групі абсолютні величини сили скорочення жувальних м'язів до лікування при вольовому стисненні щелеп практично не відрізняються від норми, що ми схильні пояснювати пристосувальною реакцією організму до процесу патологічного стирання зубів, що поступово розвивається. Через три місяці після протезування цей показник знижується, стає стабільним та статистично відрізняється від контролю і значень до лікування. Набагато мінливішою виявляється частота коливань біотопенциалів. Значно висока до лікування, вона знижується в подальші терміни спостережень, досягає рівня норми (270+4,8 Гц і 260+3,4 Гц для правого та лівого жувальних м'язів проти 280+3,8 Гц і 275+6,2 Гц, відповідно, у групі контролю, р<0,05).

При виконанні функціональної проби „довільне жування” сила скорочувальних процесів помітно зростає (850+4,4мкВ і 850+3,8мкВ для правого та лівого жувальних м'язів проти 870+4,4мкВ та 870+4,4мкВ у групі контролю для відповідних м'язів, р<0,05).

Найбільш виражена тенденція до нормалізації акту жування через три місяці після протезування визначається при аналізі тривалості збудливих і гальмівних процесів. Скорочення кількості жувальних рухів і загального часу періоду жування відбувається за рахунок скорочення тривалості часу активності. У той же час дещо збільшується час відносного фізіологічного спокою, що призводить до корекції скорочувальних і гальмівних процесів.У контрольній групі коефіцієнт „К” прагне до одиниці і рівний 1,10+0,02 і 1,20+0,02 для правого і лівого жувальних м'язів, відповідно. До лікування цей показник у І клінічній групі набагато вищий і складає відповідно 2,12+0,09 і 2,17+0,09. Проведене ортопедичне лікування супроводжується перерозподілом співвідношення активності і спокою і досягає значень 1,34+0,03 і 1,34+0,03, що ще достовірно відрізняє його від норми, але вже також достовірно різниться і з показником до лікування .

Кількісний аналіз результатів електроміографічних досліджень у пацієнтів II клінічної групи дозволив відзначити наступні закономірності: наявність дефектів зубних рядів, що ускладнили патологічне стирання твердих тканин зубів, не може не відобразитися на термінах адаптації до конструкцій.

Проте, і в цій клінічній групі тенденція до нормалізації акту жування простежується досить чітко.

Амплітуда скорочення жувальних м'язів при виконанні функціональної проби „довільне жування” помітно відрізняється від такої до лікування, через три місяці значно наближається до параметрів групи контролю (855+2,0мкВ і 850+2,8мкВ для правого та лівого жувальних м'язів проти 870+4,4мкВ та 870+4,4мкВ у групі контролю, відповідно).

Аналогічні зміни характеризують і показник частоти коливань потенціалів. Досягаючи 360+4,6 Гц і 370+4,7 Гц для кожного з м'язів у пацієнтів до лікування, він знижується до 260+3,5 Гц і 260+3,3 Гц, відповідно, що, з урахуванням значень норми (280+3,8 Гц і 275+6,2 Гц), є свідоцтвом раціональнішого використовування енергії рухових одиниць.

Порівнюючи тривалість збудливих і гальмівних процесів (коефіцієнт „К”), ми повинні відзначити позитивну тенденцію в окремих динамічних циклах. Цей показник знизився для кожного з м'язів від 2,27+0,06 і 2,15+0,07 до лікування до 1,36+0,03 і 1,37+0,03, відповідно, (р<0,05) через три місяці користування протезами.

Найскладніша методика протезування пацієнтів III клінічної групи, безумовно, відобразилася на показниках електричної активності в усі терміни спостережень. Проте, значення параметрів, що вивчаються, переконливо доводять тенденцію до нормалізації нервово-рефлекторних механізмів діяльності жувальних м'язів.

Амплітуда біострумів при „довільному жуванні” (830+5,5мкВ і 835+3,5мкВ для кожного з м'язів) достовірно відрізняється від величини такої до лікування, хоча ще також достовірно відрізняється і від показника контрольної групи (870+4,4мкВ та 870+4,4мкВ, відповідно, р<0,05). Показник частоти коливань біопотенціалів також зазнає суттєвих змін. Значно перевищуючи значення норми до лікування (345+5,6 Гц і 345+3,1 Гц проти 280+3,8 Гц і 275+6,2 Гц у групі контролю для правого та лівого жувальних м'язів, відповідно, р<0,05) він, практично, не відрізняється від норми через три місяці після протезування (275+3,1 Гц і 270+4,0 Гц).

Тривалість окремих динамічних циклів („активність-спокій”) помітно зменшена в порівнянні зі станом до лікування, але основні зміни відбулися усередині самих циклів (коефіцієнт „К”). Співвідношення збудливих і гальмівних процесів (1,33+0,04 і 1,31+0,03 для кожного з м'язів) наблизилося до показників інтактного жувального апарату (1,10+0,02 і 1,20+0,02, відповідно), значно відрізняючись від даних першого спостереження пацієнтів цієї групи (2,25+0,12 і 2,22+0,13, відповідно, р<0,05).

Отже, не дивлячись на складність ортопедичного лікування в III клінічній групі, також чітко простежується позитивний характер змін, направлених на нормалізацію акту жування.

Підводячи підсумок розділу електроміографічних досліджень, слід зазначити, що використана методика цілком об'єктивно дозволяє визначити ступінь порушень у діяльності жувального апарату при різних формах патологічного стирання зубів, як і ступінь відновлення функції після лікування.

Таким чином, висока ефективність запропонованої конструкції покривного протеза в реабілітації хворих з тяжкими формами патологічного стирання твердих тканин зубів дозволяє рекомендувати запропоновану технологію для впровадження в практику охорони здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені клінічне обґрунтування та нове розв’язання актуальної наукової задачі – ортопедичного лікування хворих на патологічне стирання твердих тканин зубів, яка полягає в розробці конструкції протезів з додатковими елементами фіксації, що дозволяє суттєво підвищити функціональну ефективність протезування та значно скоротити термін реабілітації пацієнтів. Отримані результати дозволили дійти таких висновків:

1. На підставі огляду пацієнтів, які звернулися за ортопедичною допомогою, поширеність патологічного стирання твердих тканин зубів серед населення Полтавської області складає 16,93%, що дещо перевищує середньостатистичний показник (14%) по Україні.

2. Патологічне стирання твердих тканин зубів, особливо форми, які ускладнені дефектами та деформаціями зубних рядів, супроводжується значними морфо-функціональними змінами в жувальному апараті, що в електроміографічних дослідженнях відображене на всіх показниках електричної активності жувальних м'язів. Значно знижена амплітуда біопотенціалів (595-710 мкВ у клінічних групах проти 870 мкВ у контрольній) на фоні підвищення частоти їх коливань (335-370 Гц у клінічних та 275-280 Гц у контрольній групах). Суттєві зміни відбуваються у тривалості збудливих і гальмівних процесів (465-480 мсек складає час активності, 215-225мсек – час спокою в клінічних групах та 325мсек і 280-295мсек у контрольній, відповідно). Вищевказане позначається на показнику їх співвідношення – коефіцієнті „К” (1,10-1,20 у нормі, 2,12-2,27 при патології).

3. Зіставлення клінічного перебігу захворювання дозволило нам доповнити відому класифікацію патологічного стирання, в якій вважаємо за доцільне розрізняти:

а) генералізовану форму патологічного стирання твердих тканин зубів зі збереженою безперервністю зубних рядів:

- без ознак вторинної зубощелепної деформації;

- з ознаками вторинної зубощелепної деформації;

б) генералізовану форму патологічного стирання твердих тканин зубів із порушенням безперервності зубних рядів;

в) генералізовану форму патологічного стирання твердих тканин зубів із порушенням безперервності зубних рядів і зубощелепними деформаціями різних ступенів і форм.

Запропонований розподіл форм патологічного стирання суттєво впливає на складання плану лікування і вибір конструкції.

4. При лікуванні генералізованних форм патологічного стирання твердих тканин зубів позитивні результати отримані за допомогою покривних протезів, які значно скорочують термін лікування, відновлюють міжальвеолярну висоту та функцію жування.

Лікування форм патологічного стирання, що ускладнені дефектами та деформаціями зубних рядів, розпочиналося з перебудови міостатичних рефлексів та наступного виготовлення покривних протезів з додатковими елементами фіксації.

5. За результатами електроміографічних досліджень становлення нового функціонального рівня жувальної системи після ортопедичного лікування не ускладнених форм патологічного стирання відбувається вже через місяць користування покривними протезами. Про це свідчать показники амплітуди біопотенціалів (845мкВ у І клінічній групі та 870 мкВ у контрольній), частоти їх коливань (260-265 Гц у І клінічній групі при 275-280 Гц у нормі), а також тривалість збудливих та гальмівних протезів (коефіцієнт „К” складає 1,34-1,34 у І клінічній групі проти 1,10-1,20 у групі контролю).

Ускладнені форми потребували попередньої перебудови рефлексів жувальної системи, але наступне раціональне протезування відрізнялося вираженою тенденцією до нормалізації акту жування і через три місяці закінчувалося формуванням нового стереотипу (амплітуда біострумів при жуванні у ІІ-ІІІ клінічних групах збільшується до 830-855мкВ, чаcтота коливань складає 250-270 Гц і коефіцієнт „К” складає 1,31-1,37 проти 1,10-1,20 у групі контролю).